《石室秘录》治疗遗精学术思想探讨

李利超 李兰兰 徐磊 张悦 李晨曦 林煦垚 秦国政

遗精是指男性青春期以后在非性活动或者无性刺激时而频繁出现精液遗泄的病症[1]。遗精在中医学中又名“失精”“精时自下”“白淫”,有梦而遗者为“梦遗”,无梦而遗者为“滑精”[2]。目前认为本病的基本病机多为肾失封藏、脾失固摄、精关失守[3]。清代医家陈士铎所著《石室秘录》是中医古籍中唯一一部以治法为主要内容和标目的著作[4]。分正治、反治、内治、外治等128种治法,每种治法分列病证,见解独特[5]。诸病之中,其论治遗精颇具特色,现就其治疗遗精的学术思想进行如下浅析,以飨同道。

1 遗精的中医源流

中医对遗精的认识由来已久,自《黄帝内经》开始,历代医家对本病均提出了各自的学术观点。《灵枢·本神》记载:“怵惕思虑则伤神,神伤则恐惧,流淫而不止……恐惧而不解则伤精……精时自下。”可见此时已认识到恐惧可导致遗精。张仲景称本病为“失精”并运用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗本病。《诸病源候论》中记载“肾藏精,今肾虚不能制精,则梦感动而泄也”,指出了肾气虚弱是本病的重要病机。但遗精病名首次见于《普济本事方》一书,其记载“治遗精梦漏,关锁不固,金锁丹”,也指出了以固涩法治疗本病。元代朱丹溪是历史上首位从君相二火之间的关系来论述遗精病机的医家[6],在《格致余论》中写到:“肝肾皆有相火……心,君火也,心动相火也动,动则精自走。”明代张景岳认为遗精多由内因引起,与心、肾二脏关系密切。《景岳全书·遗精》曰:“凡以少年多欲之人,或心有妄思,或外有妄遇,以致君火摇于上,相火炽于下,则水不能藏而精随以泄。”《古今医鉴·遗精》记载:“夫梦遗滑精者,世人多作肾虚治……殊不知此证多属脾胃,痰火湿热之人多有之。”龚信已认识到痰湿之邪也可致遗精。陈士铎在前人论述遗精的基础之上,将心肾失交作为遗精的基本病机,言:“精滑梦遗与见色倒戈,则关门不守,肾无开合之权矣,谁知皆心君之虚,而相火夺权,以致如此。”“如梦遗精泄,岂非心肾不交乎”,在遗精的病因病机探究上更加深入。

2 陈士铎对遗精之病机的认识

2.1 遗精之根源为心肾不交

心肾相交理论早在《黄帝内经》中就早有阐述,《素问》记载:“相火之下,水气承之。君火之下,阴精承之。”后经朱丹溪君相二火理论与张景岳对遗精病机的发展也启迪了陈士铎。陈氏认为精关失守实由心肾不交所致,心肾不交正是遗精发病之根源所在。《石室秘录·本治法·论精滑梦遗》记载:“本治者,治心肾之法也……是二经一身之主宰,脏腑之根本也。”强调了心肾相交是人体“阴平阳秘”状态的根本保障。《石室秘录·脏治法·论心肾同治》再次指出:“肾,水脏也;心,火脏也。是心肾二经为仇敌,似乎不宜牵连而一治之。不知心肾虽相克,其实相须。无心之火,则成死灰,无肾之水,则成冰炭,心必得肾水以滋养,肾必得心火而温暖。如梦遗精泄,岂非心肾不交乎。”

心属火主动,肾属水主静,动静有序有节则精液泄止有度;心为君主之官,一身阳火之主,肾水内蕴之相火得君火之令乃动而正常泄精。心主神志,精液泄出往往源于神志感官之主导,各种刺激都是先引起心弦之撩动才有勃起射精,其有所动亦有所不动,全赖肾水之制约,一旦水火不交失去制约,则无所不动甚至无撩拨而自动,乃引起遗精滑泄。故心肾不交时精液施泄无度可发为遗精,一方面,肾水上灌太过,使得君火失其统帅之力,则相火因无所管辖而代君之位,频频自行催动而泄精;另一方面,肾水上注不足而君火无所制约,其势无边频频行权催动相火,从而引起精液泄出。清代名医傅青主亦认为心肾不交为遗精之基本病机[7]。由此可见,陈士铎认为心肾不交为遗精之根源乃真知灼见,对后世影响深远。徐福松教授认为遗精与心、肾的关系尤为密切[8]。李曰庆教授认为遗精病机为心肾不交者居多,治疗常以交通心肾,益肾宁心为法,常获良效[9]。薛建国教授认为遗精多见心肾不交,治疗重在交通心肾[10]。

同时,陈士铎认为心、肾与肝脾关系密切,肝脾二脏功能失调亦可导致遗精。《石室秘录·偏治法》中提到:“人病梦遗者……盖肾水耗竭,上不能通于心,中不能润于肝,下不能生于脾土。”若是肾水衰竭,心肾不交,则肝木与脾土皆失去滋养,必将影响肝之疏泄与脾之健运,发为遗精。

2.2 脾失健运、肝失疏泄乃遗精之标

如上所述,陈士铎认为脾失健运、肝失疏泄与心肾失交关系密切。而肝失疏泄和脾失健运又是如何导致遗精的?笔者认为当从心、肝、肾、脾之间的生理、病理联系结合陈士铎之说阐明。生理状态下,心主神,肾藏精,心神充足则可以控精,精足可以宁神,心肾相交,精神互用,则身体调和,精藏于肾;而从心、肾、肝三者关系言之,应是心火下温肾阳,肾水温暖,肝木能生,肝木生发,升而不已;而从心、肾、脾三者关系言之,应是心火下温肾阳,肾水温暖,肾为先天之本,脾为后天之本,先后天之本相互滋生,而心为君主之官,五脏六腑之大主,心火得生,脾土得运。病理状态下,一者“心肾不交,水火失济,心火炎于上,肾水寒于下”;二者“水寒无以生木,木气郁滞”,肾为肝之母,现心火不降而肾水寒,肝木不生,肝之疏泄功能失常而郁滞于下;三者“火亢于上而脾阳不温,水寒于下无以滋养脾土”,肾为先天之本,现心火不降而肾水寒,脾土失养,脾气之固摄作用失常而精时自下。总之,心、肾、肝、脾四者的生理状态被破坏,则有可能发生遗精。

2.2.1 脾失健运致遗精 《景岳全书》曰:“有值劳倦即遗者,肝脾之弱也。”“有因用心思索过度辄遗者,此中气有不足,心脾之虚陷也”,指出了脾虚失健是本病的病机。故陈氏说道:“人病梦遗者……盖肾水耗竭,上不能通于心……下不能生于脾土。”心肾失交必然影响脾的生理功能,脾失健运致遗精可从以下几点阐释,脾虚则气血生化乏源,脾气虚弱则统摄精液无权发为遗精;另一方面,脾为后天之本,后天养先天,脾的功能失调必然导致心、肾功能失常,发为遗泄,正如张景岳云:“精之藏制在肾,精之主宰在心。”此外,脾虚不能运化水液,酿生痰湿、湿热之邪亦可发为遗精。如《张氏医通·遗精》记载:“脾胃湿热之人及饮酒厚味太过……多致不梦而遗泄。”而清代医家黄元御则提出脾土湿聚阳虚是遗精发病的基本病机[11]。

2.2.2 肝失疏泄致遗精 明代李中梓提出“五脏遗精说”指出了遗精与肝的联系,《医宗必读·遗精》记载:“肝病而遗者,色青而筋萎。”《石室秘录》在谈及遗精的发病时提到:“肾水不能滋肝,则肝木抑郁而不舒。”“肝木生心火,治其肝木之寒,则心火有养”,强调了遗精发病与心肾肝密切相关,若肾水寒或者心火弱,都可使肝木抑郁不疏,气机郁结,气无法调节精液运行施泄,可发为遗精;肝为心之母,肝之疏泄有度则心火得生,肝疏泄失常,母病及子,则心火不生,肾水失于温煦则独寒于下,水火失济亦可发为遗精;另一方面,肾为肝之母脏,若肾阴不足则肝失濡润,母病及子,水不涵木,则疏泄功能失常,亦可发为遗精。陈氏从肝治遗精的论述亦指导了后世医家。清代名医黄元御亦认为肝失疏泄是遗精发病重要病机,治疗时需兼顾疏肝解郁[11]。现代学者认为遗精患者多由精神紧张、情绪异常导致,治疗时从肝论治,施以解郁安神之法,获得奇功[12]。

3 遗精之治疗原则

对于遗精的治疗,陈士铎主张从心肾出发,恢复心肾两脏的正常功能与相互联系,遵循调补心肾以使心肾相交、健脾疏肝、忌惟用固涩的原则。陈氏强调治疗本病的根本在心肾,认为水火既济恢复正常,方能阴平阳秘,而使遗精得愈[13]。

3.1 调补心肾,兼顾他脏

历代医家皆认为遗精与五脏六腑有密切关系。《黄帝内经》即记载:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也,受五脏六腑之精而藏之。”肾虚虽为精关不固之本,但其余脏腑的功能异常亦可影响精之藏泄。明代李中梓认为五脏皆可导致遗精,《医宗必读》言:“若乎五脏各得其职,则精藏而治。苟一脏不得其正,甚者必害心肾之主精者焉。”陈氏总结了前人认识后得出遗精的源头在心肾两脏,若心肾虚弱,而兼及他脏,引起五脏不和,或者脾、肝等脏的自身功能失调,皆可发为遗精。如《石室秘录》言:“如人病梦遗者……盖肾水耗竭,上不能通于心,中不能润于肝,下不能生于脾土,以致玉关不关,无梦且遗……法当大剂补肾,而少佐以益心、益肝、益脾之品,自然渐渐成功,不止而止也。”“人病梦遗者,若不补其五脏……久则不须梦而自遗。”

后人继承了陈氏此说,李用粹在《证治汇补·遗精》所言:“遗精之病,五脏皆有,不独肾也。”故治疗时以调补心肾为主,兼顾健脾疏肝,以调和全身脏腑功能,使人处于阴阳平衡的状态,遗精自愈,即“阴平阳秘,精神乃治”。这一观点至今仍广泛地指导着遗精的临床诊治。王旭高认为遗精一病多因肾虚,治疗当以补肾为基础[14]。徐福松教授认为五脏虚弱可导致遗精发生,尤与心、肾之间关系最为密切[8]。张春和教授认为治疗遗精需补中气与降相火同行,常用补益中气、疏肝补肾之法治疗本病[15]。王万春教授主张治疗遗精需从心肝肾三脏入手,治以补养心肾泄肝之法[16]。

3.2 忌惟用固涩

陈士铎非常反感滥用固涩之药治疗遗精,《石室秘录·偏治法》中提到“人病梦遗者,若不补其五脏,而惟是止涩之……久则不须梦而自遗”,阐释了滥用固涩可加重遗精。《石室秘录·闭治法》中记载“况梦遗原无止法,愈止而愈泄,不若补其阴气,纵或走泄,亦不野狼狈,何必补涩而后不走失乎”,以强调调和五脏之重要性,滥用固涩之品之危害性。遗精一病,观其症状,为通病,治疗当投大剂固涩之品,这符合中医“正治”原则,其实不然,大剂量的收涩之药可有闭门留寇之嫌。遗精以精关不固为病理表现,病因有虚实之分,五脏虚弱虽为致病之本,但湿热、瘀血等致病因素亦可不可忽视。实邪可致遗精的论述最早可追溯至《诸病源候论》,其记载:“肾虚为邪所乘,邪客于阴……因梦感动而泄也。”《景岳全书》也提及:“凡所注恋而梦遗者……因湿热之邪而梦遗者,此脾肾之火不清者也。”《古今医鉴》记载:“夫梦遗滑精者,世人多作肾虚治……殊不知,此证多属脾胃,痰火湿热之人多有之。”由此可见,历代多有医家认为湿热、痰火等邪气可导致遗精并作了相关论述,或许就是对陈士铎反感滥用固涩之药治疗遗精的启发。

故治疗遗精不能一味使用固涩之法,适时运用通法治疗遗精可取得满意疗效,其论治思想至今亦有效地指导着遗精的临床实践。遗精病位在精室、精路,其生理特性与“六腑”类似,六腑以通为顺,精路亦然,故容易发生瘀阻闭塞,精路不通,则精窍启闭失司,发为遗精,故遗精亦需要从通法论治,通法是男科疾病第一治疗大法[17]。朱炳林[18]认为遗精属纯虚者少,治疗不可专用固涩而应澄清其源。徐福松教授认为湿热亦是遗精的重要致病因素,常用萆菟汤加减治疗湿热所致遗精[8]。秦国政教授认为遗精发病与“不通”密切相关,湿热、血瘀等致病因素导致的“不通”贯穿于遗精发病的始终,心肾不交亦是“不通”的特殊体现,故秦国政教授主张用通法论治遗精,湿热之为患者,治以清热利湿止遗;瘀血阻滞精路者,治以化瘀通精止遗;心肾不交者,治以交通心肾,固精止遗[19]。郭军教授在治疗遗精时也重视湿热之邪,对于久治不愈的顽固性遗精主张从痰瘀论治,多采用化痰活血之法,慎用补涩[20]。

4 遗精之治疗具体方药

治疗方面,《石室秘录》主要提供了以下二个内服方以应对不同的情况。

4.1 心肾同补丹

针对心火亢盛引起的遗精,陈士铎认为此乃虚火,即《石室秘录·闭治法》所言:“盖心一动而精即遗,此乃心虚之故,而玉门不闭也。”由于各种原因所致的阴液亏虚,如热病之后、房事过频,真阴过度耗伤,制约阳气能力不足,人体则出现一种虚热的状态。虚火当补,故陈氏采用直补心阴之法,方用心肾同补丹,药物组成为人参三两,白术五两,远志一两,炒枣仁三两,熟地五两,山茱萸三两,麦冬三两,北五味一两,芡实五两,山药三两,菖蒲一两,柏子仁三两,茯神三两,砂仁三钱,橘红一两。方中人参补大补心气;远志、炒酸枣仁、茯神、麦冬养心阴、宁心神,以制心火;山药配芡实、五味子补肾涩精以止精液遗泄;五味子亦有补心气之功;白术、砂仁、橘红健脾安后天之本,使化精有源;菖蒲、柏子仁、茯神养心安神;熟地、山茱萸二药补益肾精止滑遗。此丸之妙,乃治肾之药少于治心,心神宁静则肾气自安,肾气既安,心火不妄动,即心肾相交而精窍启闭正常,此为心肾同治之法。

4.2 断梦止遗丹

针对肾精不足引起的遗精,陈士铎以大补肾水之法为基础,并佐以益心、健脾、柔肝之法,方用断梦止遗丹,药物组成为熟地一两,山茱萸四钱,北五味一钱,茯苓三钱,生枣仁五钱,当归三钱,白芍三钱,薏仁五钱,白术五钱,白芥子一钱,茯神二钱,肉桂三分,黄连三分。方中熟地黄、山茱萸补肾以精;五味子收敛固涩,亦有补肾宁心、固精止遗之功;茯神、炒酸枣仁二药静心止遗;薏苡仁、茯苓、白术益气健脾;当归、白芍滋养肝血;连桂相配有交通心肾之功;诸药共用共奏补肾水、宁心神、柔肝血、健脾、固精关之效。纵观全方,陈氏在调补心肾、交通心肾的基础上亦做到疏肝健脾,此方妙在心肝肾脾肺五脏兼补,不止止其遗、安其梦;尤妙在黄连、肉桂同用,使心肾两交,自然魂魄宁而精窍闭。

5 结语

遗精虽然不能危及患者的生命安全,但多次发病且久治不愈时,常对患者的身心健康造成不良影响。据统计,在我国受到遗精困扰的男子越来越多,首次遗精的年龄也有提前的趋势,究其原因也是多种多样的[21]。现代医学在此病的治疗上缺乏特殊有效的手段,往往效果不显著,而运用中医药治疗遗精则具有一定优势[22]。

陈士铎博采众长,汲取前人学术之精华,同时结合自己的临床体会,在其所著《石室秘录》中提出了对遗精的独到见解,即便是今日,其学术思想仍有较高的的临床应用价值。中医学者当不断挖掘、不断学习并丰富陈士铎治疗遗精的经验,必将对提高遗精的诊疗水平有所裨益。但我们在临床用药之时切忌照搬照抄,必须遵循“辨证论治、四诊合参”的中医治病法则。