从痰论治慢性荨麻疹

龚宇欣 张旭婷 董建 李东海

荨麻疹是一种由于皮肤、黏膜小血管扩张和通透性增加而导致的局限性水肿反应，表现为红斑风团或血管性水肿，若皮疹反复发作达每周至少两次,并连续至少六周以上者称为慢性荨麻疹[1]。

痰邪致病具有“随气升降，无处不到”“变化多端”“病势缠绵，病程较长”“怪病多痰”等特点，与慢性荨麻疹诸多临床表现符合。历代医家认为“风善行而数变”“风胜则痒”，强调风邪是本病发病的关键因素[2]，鲜有医者从痰诊治本病。笔者着重从免疫反应、血液流变学、炎症反应及氧化应激反应探讨两者的共性，发现痰湿体质人群是慢性荨麻疹患者的高发人群，进一步论述了从痰论治慢性荨麻疹的治法方药。

1 痰与慢性荨麻疹涉及共同的发病机制

1.1 免疫反应是痰与慢性荨麻疹发生的核心环节

西医认为荨麻疹发病的核心是肥大细胞激活脱颗粒释放组胺和其他促炎递质，但对于肥大细胞激活的原因认识尚不明确。在慢性荨麻疹发病机制的各种假说中, 免疫反应受到最广泛的认可，最经典的是I型自身变态反应。

痰邪是免疫异常的产物，免疫监视、免疫自稳、免疫防御功能失调则可产生痰邪。免疫监视功能异常导致机体无法正常识别和清除体内发生突变的肿瘤细胞，进而导致肿瘤的发生，中医认为肿瘤的发生是由“痰瘀毒邪”所致。免疫自稳功能异常则造成衰老细胞、死亡细胞或其他有害的成分的堆积，中医认为痰本质是体内堆积的代谢产物或病理产物，以及虽属正常范畴但蓄积过量的物质[3]。免疫防御功能异常则机体无法有效清除异物和外来病原微生物等，这些物质一方面构成痰邪，另一方面激活免疫应答，出现黏附分子表达增加、免疫复合物沉积、淋巴结肿大等痰邪病理表现。中医认为痰性黏滞，而黏附分子可介导细胞与细胞间、细胞与基质间的黏附[4]；中医称淋巴结肿大为“痰核”，是痰邪结聚的表现；免疫应答中分泌过多的抗体与抗原结合形成循环免疫复合物沉积在人体血管壁、关节滑膜、心肌、心内膜成为具有致病性的病理之痰。

1.2 血液流变学改变是痰与慢性荨麻疹发生的重要环节

慢性荨麻疹发病中毛细血管的参与十分重要。肥大细胞释放组胺、白三烯等炎症介质作用于皮肤、黏膜小血管，血管平滑肌收缩、血管扩张及通透性增加，血浆外渗产生红斑风团，刺激神经末梢产生瘙痒感。有研究报道发现[5]，在慢性荨麻疹患者中D-二聚体、凝血酶-抗凝血酶复合物、凝血因子等水平均高于正常群体，辅用华法林抗凝治疗可增强荨麻疹治疗效果，证明凝血机制的活化与慢性荨麻疹发病具有相关性。另外有研究表明，痰证病人血液流变学的突出表现为血液的浓稠性、黏滞性、聚集性和凝固性增高[6]。痰证患者血浆D-二聚体等指标增高，血浆D-二聚体是反映体内凝血和纤维蛋白溶解级联活化的重要指标，且与荨麻疹的症状评分呈正相关关系[7-8]。中医认为痰性黏滞，易阻碍气机，易致血瘀，痰瘀之间存在同源、互结、互化等关系。

1.3 炎症反应是痰与慢性荨麻疹发生的基础环节

痰证与慢性荨麻疹本质上都是机体整体或局部处于一种慢性炎症状态。痰邪与炎症相关性可以从两方面说明：一是痰邪既是致病因子又是病理产物的特性与炎症的特性相符。二是痰邪所致疾病(如冠心病[9]、慢阻肺[10]、肿瘤[11]、哮喘[12]等)，本质都是一种慢性炎症反应。近年来免疫—炎症反应在慢性荨麻疹(chronic urticaria,CU)的作用已逐渐形成共识。CU发病的核心环节是肥大细胞激活并释放细胞因子及组胺等炎症介质。有学者认为CU是一种免疫反应介导的炎症性疾病，全身促炎状态是慢性荨麻疹的特征[13]。研究表明C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)[14-15]、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)[13，16]等炎症介质在痰证及慢性荨麻疹中表达增加。炎症指标红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)及CRP可作为CU疾病严重程度的指标[17]。

1.4 氧化应激反应是痰与慢性荨麻疹发生的交叉环节

氧化应激反应与痰、慢性荨麻疹发生有关。近年来氧化应激与荨麻疹发生的相关性受到学者们的关注，氧化与抗氧化失衡参与了荨麻疹的发生发展。肥大细胞、CD4+T 淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞等在CU患者皮内浸润[18]。这些炎症细胞经过长期激活，会产生大量的游离活性氧(reactive oxygen species，ROS)，从而导致氧化应激[19]。有学者认为[18]自由基是体内代谢累积的痰浊，痰证患者体内超氧化物歧化酶下降、脂质过氧化物及丙二醛升高，化痰治疗可使上述指标恢复正常[20]。

2 痰湿体质人群是慢性荨麻疹高发群体

2.1 痰湿体质在慢性荨麻疹患者中占比较高

现代中医体质学研究认为痰湿体质是由于生活习惯、后天饮食、疾病等因素引起的体内水液代谢失常、痰湿凝滞, 以口黏、身重、体型偏胖为主要临床表现的一种偏颇体质类型[21]。胡会丽[22]依据王琦教授体质九分法对220例慢性荨麻疹患者进行调查发现，排名最靠前的三者依次为阳虚质、气虚质和痰湿质。陈立翠[23]根据小儿临床体质的分类标准对78例荨麻疹患儿进行临床体质分类研究，发现痰湿腻滞质21例，仅次于占比最高者肺热阳盛质。梁同静[24]根据皇煌教授《中医十大类方》的体质判定标准，研究方证体质在165例慢性荨麻疹中的分布情况，结果发现黄芪体质75例，占比最高(45.5%)。尽管以往认为黄芪体质与气虚体质相对应，但笔者认为黄芪体质具有乏力、自汗及肥胖、体重、肌肉松软浮肿、肢体酸麻、舌质淡胖苔润等表现，更倾向气虚体质与痰湿体质的结合。以上对慢性荨麻疹的体质调查直接说明了痰湿体质人群是慢性荨麻疹的高发群体。

2.2 痰湿体质与慢性荨麻疹均与过敏性疾病密切关联

慢性荨麻疹从诱因、病理、发病部位以及伴随发生情况等方面，与哮喘、湿疹、过敏性鼻炎等过敏性疾病关系密切。这一类过敏性疾病均属发生于皮肤黏膜屏障结构的过敏性疾病,如慢性荨麻疹常可伴见过敏性鼻炎、支气管哮喘等。上述过敏性疾病具有以下共同特征：具有遗传倾向；存在一定诱发因素，可由花粉、尘螨、食物等变应原诱发；具有共同的病理：lgE介导肥大细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞活化释放生物活性介质，产生毛细血管扩张并增加其通透性、刺激平滑肌收缩、促进腺体分泌以及促进局部炎症反应等。

对过敏性疾病体质分布进行流行病学调查，过敏性疾病与痰湿体质密切关联。孙汗清[25]对广州省中医院140例过敏性疾病(包括鼻炎、湿疹、哮喘)患儿进行体质辨识分析，体质分布情况:偏颇体质130例(92.9%)，其中痰湿质(31例)仅次于气虚质(39例)排名第二。赵艳霞[26]对天津市中医药研究院附属医院482例湿疹患者进行体质调查，单一体质中痰湿质年发病次数最多。由此可见，哮喘、湿疹、过敏性鼻炎等过敏性疾病中痰湿体质十分常见，而慢性荨麻疹又与上述过敏性疾病存在诸多共性，间接说明了痰湿体质人群是慢性荨麻疹的高发人群。

2.3 痰湿体质是代谢综合征产生的土壤

代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是一系列复杂的代谢紊乱症候群，是体内的脂肪、碳水化合物、糖类等物质发生代谢紊乱的病理状态，包括肥胖、高胰岛素血症、胰岛素抵抗、糖脂代谢紊乱和高血压、蛋白尿、高尿酸血症等[27]。徐喃喃[28]对符合代谢综合征西医诊断标准的328例患者进行中医体质辨识，比例最高的体质类型为痰湿体质有82例，占总人数的25.0%。陈瑞妹[29]对福建省第二人民医院146例代谢综合征患者体质调查发现：偏颇体质114例(89.08%)，其中痰湿质28例 (19.18%)，为偏颇体质中发病之首。以上调查证实了“痰湿体质”是代谢综合征产生的土壤，而代谢综合征与慢性荨麻疹发病之间存在显著相关性。有研究认为[30]，慢性炎症是慢性荨麻疹与代谢综合征的共同的病理基础。脂肪细胞产生胰岛素抵抗，释放TNF-α等活性物质，使毛细血管的通透性增加，从而引起CU的发生。最近一项大型流行病学研究发现，高脂血症患者伴发慢性荨麻疹的风险为正常人的1.65倍[31]。所以，痰湿体质与代谢综合征关系密切，而代谢综合征与慢性荨麻疹之间显著相关，间接证实了痰湿体质与慢性荨麻疹之间的联系。

3 从痰论治慢性荨麻疹的治法方药

“痰之为病……眉棱耳轮俱痒，颔腮四肢遊风肿硬，似疼非疼，浑身燥痒，搔之则瘾疹随生，皮毛烘热，色如锦斑”[32]，痰邪具有致痒性，诸形体有余，肌肉松软，面色萎暗油垢，口黏身重，腋窝、手足分泌物旺盛, 甚者可闻及身体散发秽味，舌苔腻，脉滑皆可考虑为痰象。鉴于痰邪与气血津液的关系密切，古人早已有云“见痰休治痰”，同样如此，从痰论治慢性荨麻疹的当放广思路，围绕痰邪，从调气机、利水道、祛瘀浊、运脾胃等方面治疗。临床需四诊合参，辨证选用理气化痰，祛风化痰，宣肺降痰，利饮祛痰，化痰祛湿，化痰祛瘀，健脾补肺，健脾温肾等不同治法。

3.1 调气机

《丹溪心法·卷二·痰》又云:“善治痰者，不治痰而治气；气顺，则一身之津液亦随气而顺矣”。少阳为气机升降出入之枢机，其实质是肝胆之气的疏泄和三焦气道的畅达，气行则水行，气停则津聚成痰。

3.1.1 理气化痰 叶天士《温热论》：“再论气病有不传血分，而邪留三焦……或如温胆汤之走泄。”温胆汤调畅三焦气机，治疗三焦气滞兼痰，具有理气化痰，清胆和胃的功效。痰随气升降，周流至皮肤腠理，伏于分肉之时，气血运行失常，卫分受遏，郁而生热，卫郁则痒，出现泛发周身的红斑风团，或伴口渴，心烦寐差，小便黄，大便黏滞不爽，舌苔黄腻，脉滑数等痰热表现。温胆汤中竹茹清化痰热，枳实破气化痰，二陈汤为底方和胃祛痰，全方化痰与理气并用，清胆与和胃兼施，使痰去热清，气机畅达。若患者发热，痰浊湿热之象明显，可用蒿芩清胆汤，心烦甚者，加栀子、豆豉，如舌红少寐，热象明显者，黄连温胆汤主之。

3.1.2 祛风化痰 升降散调畅三焦气机，升清降浊，宣发郁热，仅四味药，配伍精当，组方精巧。方中僵蚕轻浮而升，祛风化痰，散逆浊结滞之痰；蝉蜕祛风胜湿，散热解毒，二者皆为升浮之品，升阳中之清；姜黄、大黄皆苦寒降泄，荡积行瘀、清邪热，降阴中之浊阴。黄酒为引，蜂蜜为导，通达上下内外。升降相因，气机通和，用于治疗慢性荨麻疹周身红斑，风团色红，起消迅速，扪之肤温升高，瘙痒较甚，口干口臭，腹胀，腑气不通，舌红苔黄腻，脉数等。痰邪常兼瘀，姜黄、大黄还可入血分，行血中之气，祛瘀生新。

3.2 利水道

3.2.1 宣肺降痰 《外科大成》谓：“瘾疹者，生小粒靥于皮肤之中，憎寒发热，遍身瘙痒……由痰热在肺，治宜清肺降痰解表”。瘾疹者，发必多痒，色则红赤，隐隐于皮肤之间，乃心火灼于肺金。热灼津液，敛津成痰，阻滞气道，致肺不得宣，引发营卫失调。麻黄连翘赤小豆汤宣肺利水，解毒祛湿，方中麻黄开表闭，杏仁降气化痰，桑白皮宣肺利水，连翘清上焦表热，赤小豆解毒除湿，肺热明显者加用鱼腥草清肺化痰，用治慢性荨麻疹急性发作时表现为广泛的红斑，风团，颜色鲜红，灼热瘙痒，小便色黄，大便烂或正常，舌红苔黄腻，脉浮滑数等，止痒效果明显，是临床治疗荨麻疹的良方。

3.2.2 利饮祛痰 慢性荨麻疹患者出现小便不利，舌苔白润，边有齿印，脉濡等表现者可辨证选用五苓散加减。利小便是祛除痰饮的有效的途径，常用方剂五苓散利水渗湿，温阳化气，使痰饮之邪从小便而去，若湿热显著者，可用茵陈五苓散。

3.2.3 化痰祛湿 部分慢性荨麻疹患者会出现体重乏力，腹痛腹胀，食欲不振，呕恶，大便黏滞，臭秽稀水或大便烂、不臭，舌苔白厚或黄腻，脉濡滑等表现，乃腑气不降，黏腻秽浊之痰气上犯清阳所致，辨证选用藿香正气散、葛根芩连汤、葛根汤等，以祛除肠腑痰浊湿邪。

3.3 祛痰瘀

宋代《太平惠民和剂局方》曰：“论诸风瘙痒瘾疹，皆因血气不顺”。痰源于津液, 瘀生于血滞, 生理上津血同源, 病理上痰瘀同源, 痰瘀互化。慢性荨麻疹多因痰生瘀，先痰后瘀, 痰瘀互结后则互为因果, 胶结盘错如树之有萝, 石之有苔[33]；痰瘀同为阴邪, 具有湿邪重浊、黏滞之性易造成病情迁延不愈，遇外邪则诱发。临床常见风团色淡红或暗，面色晦暗，肌肤不荣，唇色较深，舌淡黯，苔白腻或白干，脉沉滑。中药治疗上应注重化痰祛瘀，牡丹皮、紫草、桃仁、赤芍、当归等活血化瘀，可选用桂枝茯苓丸、桃红四物汤等合化痰方加减。另外，针刺放血、自血疗法等对治疗此型慢性荨麻疹亦有不错疗效。有研究表明[34]，针刺放血疗法治疗慢性荨麻疹，疗效与氯雷他定相当，且无不良反应，具有调和气血、通络祛瘀的作用。

3.4 运脾胃

脾胃为生痰之源，治疗慢性荨麻疹尤需重视脾胃。岭南土卑地湿，脾胃易为湿邪所困，脾失健运，气血生化乏源，易致营卫失荣，土不生金，水道通调失治，痰湿伏于皮肤分肉之间。《舟仙厝述·瘾疹》云“瘾疹多属脾，隐隐然在皮肤之间”。痰之生成，与肺脾肾三脏相关，脾胃不足，日久延及肺肾，出现肺气不固，肾阳虚衰，痰水外泛肌腠。慢性荨麻疹治疗需要重视脾胃，兼顾肺肾。

3.4.2 健脾温肾 肾阳虚衰，膀胱气化无力，水不归原，水泛为痰，痰湿泛溢腠理，遇外风则发为瘾疹。脾肾两虚，痰饮内生，或外感风寒致营卫不和，风寒郁于皮肤腠理之间与痰相搏而发，可见风团色白，连起成片，起消较缓，面色淡黯，手足不温，精神欠佳，大便溏，小便清长，舌淡苔润且白腻，脉沉滑，为寒痰凝滞，结于皮腠。治宜温化寒痰，可选用理中汤、苓甘五味姜辛汤、阳和汤等加减。高体三教授[35]认为瘾疹日久多因肾失温煦，脾虚湿滞，肝郁失疏，治当疏木达郁、健运中州、助阳化湿，认为温中除湿、温肾助阳为治疗慢性荨麻疹基本治法。

4 验案举隅

患者，男，43岁，形体偏胖，初诊日期：2019年9月13日。患者4月前无明显诱因出现全身散在红斑风团，瘙痒不止，时隐时现，经中西药治疗后，症状时重时轻。现症：腹部及背部散在数枚浅红色风团，黄豆至鸡蛋大小，面色油垢，口黏口苦，身重乏力，易汗出，心烦眠差，时腹胀，舌尖红，苔微黄厚腻，脉弦滑有力，小便黄，大便黏腻，日行两次，诊断为：慢性荨麻疹，痰热内扰证。中药以“清热化痰，和胃祛湿”为法，方选温胆汤加减，具体方药如下：法半夏10 g、竹茹10 g、陈皮15 g、枳壳15 g、茯苓30 g、泽泻10 g、厚朴10 g、白鲜皮15 g、丹参10 g、净山楂10 g、连翘10 g。共7剂，日1剂，800 mL水煎至250 mL，饭后温服。9月20日二诊诉风团减少，瘙痒减轻，夜可安寐。偶头晕，舌淡红，边有齿印，苔中部少许腻苔，脉弦滑。在原方基础上去连翘、厚朴，加猪苓10 g、桂枝10 g、白术20 g。煎服法同前，继服7剂。10月2日三诊，诉风团尽消，随访半年，未见复发。

按 本案患者为痰热型荨麻疹，治疗上以清热化痰、和胃祛湿为法。痰热阻滞气机故身重困倦，时腹胀，大便黏腻。故以甘凉之竹茹清化痰热。脾胃为虚是痰产生之根源，以法夏、陈皮、枳壳健脾行气化痰，茯苓健脾宁心；化痰同时应注重行气，以枳壳、陈皮行气健脾，厚朴行气通腑；辅以丹参、净山楂泄血热、行血滞，同泽泻奏化脂降浊之功，丹参、连翘清心除烦。服方见效，仍偶有头晕，舌边可见齿印，考虑痰热未净，阻滞中焦，清扬不升，在原方基础上去连翘、厚朴，合五苓散加减，桂枝化气升清，合用该方可促痰热之邪从小便而去。