基于虚实异治辨治冠心病多支病变重度狭窄验案一则

周嫦 吴琼 王佑华 王肖龙

1 病案摘要

患者，女，79岁，2017年10月30日因“反复胸闷痛半年，加重2周”就诊。患者半年来反复发作胸闷、胸痛，劳累后加重，痛甚则放射到后背，难以忍受。每周发作3～5次，每次持续数分钟，含服硝酸甘油或麝香保心丸休息后可缓解，伴头晕，步行一两百米即觉气促乏力。患者体型肥胖，身体质量指数 (body mass index，BMI)为29.1，既往有高血压病史30余年、糖尿病病史10余年，平素血压控制尚可，血糖控制欠佳，2017年9月20日血液生化指标显示为，糖化血红蛋白：8.8%；胆固醇：6.42 mmol/L，甘油三酯：2.8 mmol/L，低密度脂蛋白：3.46 mmol/L，心电图示：窦性心律，ST-T改变。2017年4月7日曾于上海某医院就诊，查冠状动脉CT血管成像(CTA)示：左主干及左前降支近段钙化斑块伴管腔重度狭窄，中段浅表型心肌桥。西医诊断为冠心病多支病变重度狭窄、心绞痛，建议经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)，但患者因个人原因拒绝。遂予西药泰嘉、欣康、立普妥等药物治疗半年，胸痛仍时轻时重，反复发作。2周前患者胸痛复作，且程度较前加重，特此来诊。门诊刻下症见：胸部憋闷疼痛，肢体困重，紧张焦虑，精神不振，纳食可，夜寐差，二便调，舌淡暗，苔薄腻，脉弦滑。中医诊断为胸痹心痛，证属痰浊痹阻，血瘀气滞。患者胸闷痛反复发作半年，病机属虚实夹杂，以实为主，宜以通为用，故治以豁痰宽胸，理气祛瘀，方选瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤、柴胡疏肝散加减，方药如下：瓜蒌皮15 g、薤白12 g、半夏12 g、桃仁15 g、川芎9 g、牛膝30 g、当归15 g、枳壳12 g、桔梗9 g、柴胡12 g、陈皮12 g、白芍12 g、茯苓12 g、丹参15 g、酸枣仁30 g、檀香3 g、砂仁6 g、水蛭9 g、地鳖虫12 g、地龙9 g、黄芪30 g、炙甘草9 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚温服。嘱继续坚持服用西药，并仍需做好随时PCI术的准备。

2017年11月13日二诊，患者自述药后胸闷胸痛明显减轻，每次持续从数分钟逐渐减少到数十秒，但仍有气急，头晕阵发，纳便调，舌淡暗，苔薄白，脉弦细。病机由虚实夹杂中的实证渐往虚证过渡，此时证属正气亏虚，血脉瘀阻，治以益气补虚，破血逐瘀，辅以化痰理气泻实。用药以上为基本方，黄芪加至45 g，并嘱自服生晒参每天6 g，早晚各3 g分服以增强补气作用；同时去檀香、砂仁，加三棱10 g、莪术10 g、香附12 g、木香9 g增强理气活血止痛作用；加龙牡各30 g、远志9 g宁心安神。14剂，水煎服，日1剂。三诊时患者胸闷、胸痛发作次数减少，气急、头晕未作，但仍夜寐欠安，精神疲惫，手足不温，苔薄白，脉细。此时患者气虚进一步进展为阳虚，治以补益肝肾，温阳通络。上方去香附、木香，加用杜仲15 g、桑寄生30 g、鹿角12 g、淫羊藿15 g、菟丝子15 g温补肝肾，附子12 g、桂枝9 g驱寒振阳，并加用全蝎3 g、蜈蚣3 g通络。

2018年4月20日四诊，患者半年来病情稳定，心胸闷痛基本缓解，已停用硝酸酯类药物。于同一家医院复查冠脉CTA示：(1)左主干及左前降支近段管壁钙化斑块伴管腔中-重度狭窄，建议数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)。(2)左前降支中段浅表心肌桥。患者欣喜来告，续用前方加减继服。2018年11月30日五诊，患者持续服用中药1年余，于同一家医院复查冠脉CTA示：左冠脉主干及左前降支近段管壁钙化斑块，管腔轻度狭窄。患者喜不自胜来告，续用前方加减，病情稳定。此后随访至今，患者病情稳定，偶尔来诊服药调理。

2 讨论

冠心病多支病变重度狭窄近期及远期预后均较差，血运重建虽能改善局部血液循环，从而改善心肌供血，但一方面1年心血管事件发生率仍在10%以上[1-2]，另一方面仍有患者由于个人原因拒绝手术，而中医更注重整体观念，辨证论治。多项研究证实中医药结合西药治疗在改善冠心病患者临床症状、提高生存率及减少死亡率方面均有一定优势[3-4]。

本病属中医“胸痹”“心痛”范畴，病机为本虚标实，虚以气虚、阳虚、阴虚(血虚)和脏腑虚损为主，实以痰瘀为主，兼有气滞、寒凝等。在冠心病多支病变重度狭窄此种渐进性慢性疾病中，邪正消长盛衰，虚实变幻，临证若不辨明虚实，不分清缓急，则必犯“虚虚实实”之大戒，治疗常达不到满意效果，因此基于虚实异治辨治冠心病多支病变重度狭窄至关重要。

2.1 因虚致实，急则治其标

张仲景认为“阳微阴弦”是胸痹之病机，即上焦阳虚，阴邪上乘阳位，邪正搏结，痹阻心络，不通则痛。胸痹之本虚标实中，本虚为上焦阳虚，标实以阴邪为主。胸中阳气衰微，血运迟缓，滞而生瘀，不通则痛，此即为胸痹心痛之病机，究其根本，责其极虚故也，因本虚而导致脉络血液运行无力而滞留，即发生“阴弦之实”，此为因虚致实[5]。虽然虚证病机为冠心病病机之本，实证病机多为脏腑、气、阴、阳的虚损所产生的病理产物，但这种实之病机又成为致病因素作用于机体而成为发病之源。冠心病多支病变并重度狭窄作为既危且难之症，在其发作期应遵循“急则治其标”，以止痛为要。

本例患者主因“反复胸闷痛半年，加重2周”就诊，患者年逾古稀，一方面气血渐亏导致心脉痹阻，另一方面肾气亏虚，主水无权，脾失健运，气不行水，导致水湿泛溢，生湿化痰。气滞、血瘀、痰凝交相为病，导致胸阳不振，发为胸痹。患者此时胸部憋闷疼痛，肢体困重，紧张焦虑，而“察病证虚实，当以脉证为凭”，结合弦滑之脉，此时应为胸痹发作期，虚实辨证当以因虚致实，且以实证为主，急则治其标，故以泻为主，以通为用。

2.2 急性期治“实”之遣方用药体会

2.2.1 胸痹治痰 在冠心病诸多病理产物中，痰的作用不可忽视。近年来，随着人们生活方式的改变，饮食结构变化、精神压力加大等原因，冠心病的中医证候谱已从传统的气虚血瘀或气滞血瘀证型向痰浊瘀血阻滞过渡[6]。本例患者体型肥胖，BMI为29.1，有高血压、糖尿病数年，平素常自觉肢体困重，乏力，苔腻脉弦滑，属痰湿内蕴。在本例患者的诊治过程中，从虚实异治辨治出发，虽属本虚标实，但在疾病急性发作期，仍应抓住“实”之病机，患者初诊时主诉为胸部憋闷疼痛，肢体困重，观其舌为色淡暗，苔薄腻，诊其脉为弦滑之象，此皆为痰浊阻遏胸阳，气机闭塞，脉道不利，不通则痛，而发为胸痹。《金匮要略》云：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”故拟用经方之瓜蒌薤白半夏汤加减以泄浊化痰。方中瓜蒌理气宽胸，涤痰散结，薤白通阳宣痹，配伍半夏可增强燥湿化痰之功。痰浊久留可致血行不畅，痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展，患者病程已久，痰瘀同病，故合用血府逐瘀汤以活血化瘀。

2.2.2 擅用虫类药以通络 清·叶天士承《内经》络病之说，仲景“络病证治”用药经验，提出“久病入络”“久痛入络”，常用络病治法治疗包括癥积、痛证在内的内伤疑难杂病。本例患者为冠心病多支病变合并重度狭窄，患者胸痹日久，久病必瘀，久痛入络。而对于通络之法，叶天士提倡“络虚通补”治法，指出虫类药物对络病治疗的独特价值，血肉有情之品通灵含秀，能培植人身之生气[7]。朱良春教授[8]为当代善用虫药的杰出代表，络病之初，络气郁闭，辛香草木之品疏畅络气奏效尚速，而久病久痛久瘀入络，凝痰败瘀混处络中，非草木药物之攻逐可以奏效，虫类通络药则独擅良能。朱良春教授临床善用虫类药之药对以活血通络。常用药对有：(1)水蛭、地鳖虫药对，化痰活血，通利血络，适用于久病久痛络脉瘀阻，闷痛刺痛，主治痰瘀互结之胸痹；(2)全蝎、地龙，具有搜风通络之效，适用于顽症之痹痛。本案患者胸痹日久，久痛不愈，虽为本虚标实之证，但目前以实为主，痰瘀同治，故在辨证基础上，加水蛭、地鳖虫、地龙之虫类组成药对以搜剔通络法，畅通长期气血凝滞的心络。而虫类药物虽为血肉有情之品，具有祛邪攻积、活血通络作用，但其性燥烈，有耗气伤血之虞，故在使用时加入黄芪以益气补血。

2.2.3 从肝论治，调畅情志 胸痹日久，久痛不愈，不仅产生气滞、痰凝、瘀血之病理产物，也会产生紧张、焦虑，甚则抑郁之情绪。在对本例患者的调治中，除化痰祛瘀通络基本治则外，还十分注重情志对其影响，方中合入柴胡疏肝散以疏肝理气通络，以达到灵活遣药的目的。《杂病源流犀烛·心病源流》曰：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”。七情皆可致病，然心病首当其冲。肝主疏泄，喜条达，疏泻失司则致气机逆乱、血脉不和，心受其影响则心神失养，甚则心络痹阻，发为胸痹心痛。本例患者为老年女性，一方面平素易于焦虑紧张，对手术有畏惧心理，另一方面由于长期受冠心病心绞痛症状所扰，导致压力更大情绪越发不稳定，更有焦虑抑郁发生的潜在风险。故本方中同时合酸枣仁、龙骨、牡蛎，通过入心肝二经而敛神定惊，心肝二脏相互影响，通过药物归经提高疗效，消除患者不良情绪，增强战胜疾病的信心，有利于病情的好转。

2.3 由实转虚，缓则治其本

冠心病以本虚标实为基本病机，标本互为因果，多先虚后实，亦有先实后虚，虚实夹杂，虚实相干促进病机演变。本例患者初诊时为胸痹发作期，当以急则治标为主，而二诊时胸闷胸痛较前明显好转，头晕阵发，舌淡暗，苔薄白，脉弦细。病机由虚实夹杂中的实证渐往虚证过渡，此时邪盛与正虚之间的主要矛盾为正亏为主，缓则治其本，以补虚为要。

在冠心病疾病发展过程中，虚之病机贯穿始终，仲景《金匮要略》中以“阳微阴弦”高度凝练了胸痹心痛病机，上焦阳虚，阴邪上乘，阳微与阴弦互为因果，因虚致实，实致虚甚。胸痹之病，当以本虚标实，本虚为主，而基于虚实异治辨治胸痹，最需要抓住的是在疾病发展过程中，邪正消长盛衰所致虚实之间的变化，急性期以治标为主，辅以治本。而当疾病过渡为以虚证为主时，切不可仍以治实为要，要密切掌握好虚实之间的变化，分清主次。在诸多虚性病机中，气虚是冠心病最常见的基础病机，阳虚是气虚的进一步发展。目前对于冠心病的临床治疗，多采用活血化瘀法以治疗实证之病机为主，如血府逐瘀胶囊、复方丹参滴丸等，但往往忽视冠心病患者大多年老体衰，脏腑功能减退，亦有气血阴阳之虚的症状与体征，且多数实性病机为因虚所致，因此针对这种“本虚标实”“因虚致实”的情况，在疾病急性发作期虽当以治标为主，但切不可忽视虚性病机的重要性。而在缓解期则以补虚为要。

2.4 缓解期治“虚”之遣方用药体会

患者冠心病多支病变重度狭窄，病程已非一朝一夕，且年逾古稀，气血不足，肾气渐亏，且大量活血药的运用仍会伤气，因此在首诊时在治标为主时，同时辅以补虚，故以黄芪以补气生血，补气行血。患者服用7剂中药后胸闷痛明显减轻，但虚象渐现，此时当以补虚为要，兼以祛邪。《素问·调经论篇》云：“人之所有者，血与气耳。”血液的正常运行赖以气的充盛，气机调畅，气行则血行，气滞则血瘀。已故国医大师邓铁涛教授[9]认为心气虚是冠心病发病的始动因素，且这一因素贯穿于冠心病发生、发展的整个过程。崔源源等[10]认为冠心病介入后患者仍可出现情绪低落、气短乏力等症，此乃“虚在气，留在瘀”之果，仍要以益气活血为主。故二诊时加强益气之功，药物中加大黄芪用量、并加以生晒参补心气以统血之运行，具有益气扶正，气血行则瘀祛之力雄; 同时考虑到患者舌苔变薄，痰浊之征较前好转，故去檀香、砂仁，加三棱、莪术破气行血。本例患者精神不振，常觉手足冰冷，此即为阴阳两虚之证，治当滋水养肝，调补阴阳，故三诊时进一步调其本虚之证，药用：杜仲、桑寄生、牛膝、鹿角、淫羊藿、菟丝子等益肾以行气血，甚则加用附子、桂枝以温通心阳，同时为进一步加强通络作用，加用小剂量虫类药搜风剔络止痛。该患者坚持以中药治疗，并能按时随访调整用药，到四诊、五诊时复查冠脉CTA提示血管情况较前好转，虽然冠脉CTA对于患者冠脉严重程度的评估有一定偏颇，但针对本例患者的遣方用药对于症状有明显的改善作用。

3 结语

本例患者是典型的冠心病多支病变重度狭窄病人，理应进行血运重建，但因患者主观原因而寻求中医治疗。该病虽为重症疑难之症，但在治疗上针对不同时期不同临床表现及舌苔脉象，紧抓中医病机之主次，在分清缓急、辨别虚实的基础上，根据急则治其标，缓则治其本原则灵活用药，仍可取得满意疗效。另外在治标之时，注重痰瘀同治，同时采用虫类药之药对以搜风剔络止痛，疏肝解郁条畅气机以缓解长期病痛给患者所带来的的双心问题。在二诊之后患者的病情逐渐过渡为以虚为主，治疗之时仍得紧抓病机，循序而渐进，不可立刻予以大量补药，而是从补气慢而过渡为补阳，随着病情变化逐渐增加补虚之药，并调整治实之方，基于虚实异治，灵活辨治，证机相符，即获灵效。