针刺治疗多囊卵巢综合征排卵障碍性不孕作用机制研究

于泽 孟然然 周慧慧 刘海燕

多囊卵巢综合征( polycystic ovarian syndrome，PCOS)作为一种病理机制尚未明确的高度异质性疾病，稀发排卵或无排卵导致不孕是其临床特征之一。根据调查研究显示[1]，PCOS排卵障碍性不孕症患病率为正常育龄期女性人群的15倍，因此，提高PCOS患者排卵率与妊娠率是目前亟待解决的问题。通过对国内外文献的梳理归纳发现，PCOS不孕的病理机制可能与下丘脑—垂体—卵巢轴功能紊乱、慢性炎症状态、卵巢颗粒细胞自噬、Kisspeptin蛋白高表达、糖脂代谢障碍以及子宫内膜容受性不良等有关。

中医学将PCOS归于“不孕”“闭经”等范畴，认为本病以脾肾两虚为主，痰湿、瘀血等病理产物作用于机体，导致“肾—天癸—冲任—胞宫”生殖轴功能紊乱而致病。笔者通过查阅文献发现针刺疗法治疗PCOS不孕成为当下国内外研究的热点，疗效和优势已得到广泛认可。针刺以调整机体脏腑气血阴阳平衡为总纲，通过对穴位经络的刺激，可起到健脾补肾、活血化瘀、调补冲任的作用。且循证医学证据也表明针灸可提高PCOS不孕患者的排卵率、妊娠率并能改善生殖激素水平[2]。因此，本文将针刺治疗PCOS排卵障碍性不孕可能的作用机制及应用做如下综述。

1 调节下丘脑—垂体—卵巢轴

下丘脑—垂体—卵巢(hypothalamic-pituitary-ovary，HPO)轴作为一个完整而协调的神经内分泌系统，对女性的生长发育及生殖功能有着独一无二的作用。PCOS作为一种慢性生殖内分泌疾病，主要表现为促性腺激素释放激素(gonadotrophin releasing hormone，GnRH)脉冲频率增加、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)/卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)比率升高及高雄激素血症，故HPO轴功能紊乱是其发生的重要原因之一[3]。ZHU等[4]实验表明，针刺能够调节雌性大鼠HPO轴的稳态，并引起HPO轴激素的改变。

1.1 抑制促性腺激素释放激素神经元过度激活

促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone, GnRH)神经元作为HPO轴神经内分泌系统的最高级调控者，以脉冲形式作用于垂体，从而将生殖功能维持于正常水平。实验研究表明[5]，PCOS大鼠模型的GnRH系统被过度激活，使得GnRH的总分泌量增加，垂体应答失衡，激素分泌失调，卵巢无法正常募集卵泡。Feng等[6]实验证实，针刺可明显下调PCOS大鼠模型的GnRH过度表达，从而诱导排卵，提高生育能力。提示针刺可能通过调节抑制GnRH神经元脉冲频率，调节HPO轴逐渐恢复正常功能，改善持续无排卵状态。

1.2 调节促性腺激素分泌，改善卵巢功能

众所周知，促性腺激素(gonadotropic hormone，GH)由垂体分泌而作用于卵巢，PCOS患者基础性激素水平多表现为LH/FSH>2，FSH作为促进卵泡生长发育的重要激素受到抑制。徐鸽[7]观察到针刺PCOS大鼠关元、三阴交、足三里可降低血清LH、增加FSH表达，促使LH/FSH恢复正常，同时可减少卵泡的过度募集，其中针刺关元穴效果最为明显，对血清学病理及高促黄体素改变亦有明显优势。周建勇等[8]动物实验则证实，通过刺激三阴交、关元二穴可显著改善PCOS模型大鼠的生殖激素水平，降低血清LH及LH/FSH，改善卵巢发育情况，恢复正常排卵。以上研究表明针刺治疗PCOS不孕的机制可能与对GH的良性调节相关，使得卵泡正常生长发育，从而改善卵巢形态。从中医学角度，PCOS以脾肾两虚证多见，痰湿膏脂易结于体内壅塞不通，且本病普遍病程较长，病久易肝郁气滞，导致冲任失调、胞脉气血不畅，难以摄精而致不孕，关元、三阴交均通于肝脾肾三经，针刺可起到疏肝理气、健脾祛湿、补肾助孕之功而使冲任气血调和，胞宫得以养胎。

1.3 降低雄激素水平

高雄激素血症既为PCOS的疾病特征，也是临床诊断标准之一。雄激素对女性生育能力有重要调控作用。PCOS患者卵泡膜过度合成雄激素并对LH过度应答导致体内雄激素处于高水平，抑制卵泡发育，不能形成优势卵泡，从而形成慢性无排卵状态[9]。孙洁等[10]报道连续14天针刺关元、中极能够降低PCOS大鼠的雄激素水平，改善生殖内分泌环境紊乱，促使雄激素向雌激素正常转化，改善排卵障碍，恢复正常排卵。其机制可能为针刺减弱卵泡膜细胞层的P 450c17α酶活性，进而使合成的雄激素降低。另有研究指出[11]针刺可使HPO轴功能趋于正常状态，下调血清雄激素水平，改善卵巢多囊样变，恢复卵巢自身功能，促进排卵，显著提高PCOS大鼠胚泡着床率和平均着床胚泡数。

2 改善慢性炎症状态

2.1 PCOS排卵障碍与慢性炎症的相关性

PCOS不孕患者的发病机制与慢性炎症的相关性由Kelly学者提出。据报道[12]，PCOS患者分泌的白介素6 (interleukin 6,IL-6)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、血清核因子-κB (nuclearfactor-kappaB，NF-κB)等炎性标志物明显高于正常女性。PCOS患者体内的炎症因子显著增加，而炎症因子又可诱导炎症发生，使PCOS患者处于慢性炎症状态[13]。慢性炎症可以直接影响或间接阻碍PCOS患者的卵泡发育，影响卵细胞成熟，降低受孕率。

2.2 针刺对PCOS慢性炎症的影响

Mohammadi等[14]研究发现，抑制PCOS大鼠血清TNF-α和IL-6的表达后，可减少颗粒细胞凋亡，其排卵和黄体功能得到明显改善。此实验提示针刺可抑制炎性反应，修复损伤细胞，降低血清炎性指标水平，从而调整改善慢性炎症状态。李静等[15]研究指出通过针刺PCOS大鼠肾俞、气海、子宫等穴可降低TNF-α表达水平，改善卵巢局部环境，有助于卵泡发育成熟。苑程鲲教授表示[16]，针刺能够提升PCOS大鼠机体免疫力，调节机体慢性炎症状态，降低外周血慢性炎症指标，明显改善大鼠整体状态和卵巢形态，这可能是针刺治疗PCOS排卵障碍性不孕的作用机制之一。中医学理论认为，慢性炎症多与机体气血阴阳失调相关，正虚邪恋而缠绵难愈，针刺通过对穴位的刺激作用，可改善周围血流微循环，促进炎症的吸收消散，降低对卵泡发育的抑制，使机体趋于阴平阳秘状态，氤氲之时则能摄精成孕。

3 降低卵巢颗粒细胞自噬

3.1 PCOS排卵障碍与颗粒细胞自噬的相关性

卵巢颗粒细胞会分泌对卵泡生长发育有促进作用的物质，而PCOS患者颗粒细胞异常激活，自噬作用明显增强。研究指出颗粒细胞过度自噬会导致卵泡生长发育停滞[17]。提示PCOS发生机制可能与卵巢颗粒细胞自噬相关。其机制可能是：(1)雄激素进入窦前卵泡的颗粒细胞中和受体结合诱导了细胞凋亡；(2)与程序性细胞凋亡因子4(programmed cell death factor 4, PDCD4)表达上调而介导的凋亡通路相关，颗粒细胞过度自噬会引发程序性死亡，使卵泡闭锁[18]；(3)生长阻滞特异性转录因子5(growth arrest-special transcript 5, GAS5)过表达可能通过靶向调控微小RNA-21表达从而抑制卵巢颗粒细胞增殖，促进细胞凋亡[19]。

3.2 针刺对颗粒细胞自噬的影响

黄金等[20]实验研究发现针刺三阴交、太冲可有效改善PCOS对PI3K/AKT信号通路相关蛋白的表达，抑制颗粒细胞自噬，使有丝分裂的信号正常传递，同时血清睾酮(testosterone，T)、LH水平降低，促进卵泡生长发育。细胞自噬参与PCOS发病全过程，提示针刺可以通过调控PI3K/Akt/m TOR自噬信号通路而降低颗粒细胞自噬水平，促进卵巢功能恢复，使窦前卵泡内颗粒细胞正常增殖分化，减少卵泡闭锁，改善卵巢多囊样改变，利于卵泡发育，这可能是针刺治疗PCOS排卵障碍的机制之一。

4 降低亲吻素表达水平

4.1 PCOS排卵障碍与亲吻素(Kisspeptin)的相关性

Kisspeptin是由下丘脑弓状核区域Kiss神经元分泌的一种介质。生理状态下，Kisspeptin可促进卵泡发育成熟，并对LH高峰形成、预测排卵起到关键作用。研究发现[21]，PCOS患者外周血以及卵泡液中kisspeptin水平均明显高于正常女性。一方面，高浓度的kisspeptin会影响卵巢微环境，抑制颗粒细胞增殖[22]。另一方面，kisspeptin高表达会持续刺激GnRH神经元，增加神经元活性，影响HPO轴生殖激素合成与分泌，阻碍卵泡正常生长发育。此外，存在肥胖或胰岛素抵抗等代谢问题的PCOS患者也可能影响机体kisspeptin蛋白的表达，进一步影响内分泌紊乱，促进疾病进程。

4.2 针刺对Kisspeptin的影响

针刺可以通过影响下丘脑kisspeptin信号途径，降低kisspeptin表达，改善GnRH分泌，有助于恢复性激素水平。沈凌宇等[23]针刺PCOS大鼠模型两侧“带脉”，观察到针刺组下丘脑kisspeptin表达降低，LH、T水平下降，卵巢内囊状卵泡数量减少，黄体数量增加，证实针刺可从下丘脑层面改善性腺轴功能，参与PCOS的治疗调节，对临床有指导作用。另有研究表明[24]，关元、三阴交、肾俞等为治疗PCOS的常用穴，通过针刺，可调节下丘脑GnRH神经元或改善卵巢内部环境，有效改善卵巢功能，促进卵泡生长，提高卵泡质量。

5 调控糖脂代谢障碍

5.1 针刺对糖代谢的影响

PCOS患者多伴有胰岛素抵抗现象，胰岛素的异常分泌会导致卵巢组织细胞异常增生，影响卵泡生长环境，出现卵泡闭锁或卵泡难以发育成熟，造成排卵障碍性不孕，此过程可能与卵巢中胰岛素受体底物-1(insulin receptor substrate -1，IRS-1)和胰岛素受体底物-2(insulin receptor substrate -1，IRS-2)蛋白表达失衡相关[25]。赵晓君等[26]运用研究指出，针刺关元、归来、足三里、三阴交及丰隆，可使PCOS大鼠卵巢组织中IRS-1、IRS-2表达增强，空腹胰岛素和胰岛素抵抗指数降低，提高胰岛素敏感性。此实验提示，针刺可通过平衡调控卵巢组织中ISR-1、ISR-2的表达，调节胰岛素分泌，改善代谢紊乱，从而改善PCOS卵巢组织异常增生，有助于卵泡正常生长发育。相关动物实验[27]也证实，给予PCOS大鼠针刺可降低其空腹胰岛素水平、提高胰岛素敏感指数，使卵巢内囊性卵泡减少，颗粒细胞层增多。据报道[28]，中医学认为气郁与PCOS伴胰岛素抵抗不孕关系密切，气郁则运化功能失调，痰饮停聚，痰浊内盛影响卵子发育成熟，针刺具有调畅气机，分消湿浊作用，可纠正胰岛素抵抗，调节激素水平，有助于排卵。

5.2 针刺对脂代谢的影响

肥胖会引发体内脂肪因子过度堆积，引起脂代谢紊乱和PCOS，抑制卵泡发育，影响生殖功能[29]。实验研究显示[30]，针刺子宫、中极、关元和三阴交穴后，PCOS模型大鼠血清低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、甘油三酯(triglyceride，TG)、胆固醇(Total cholesterol，TC)均降低，卵巢的排卵情况也有所改善，卵巢多囊样改变减少，卵泡颗粒细胞较黄体颗粒细胞层数增加。匡洪影等[31]针刺模型大鼠后观察到其卵巢内有成熟卵泡出现，颗粒细胞层数3～5层，组织界限清晰，LDL、TG等指标下降。以上实验说明其作用机制可能是针刺通过影响脂质代谢因子的表达水平，从而恢复卵巢内部环境，使窦前卵泡内颗粒细胞正常增殖分化，利于卵泡发育。

6 提高子宫内膜容受性

子宫内膜容受性即为子宫内膜接受胚胎的能力，是子宫内膜处于一种允许胚胎定位、黏附、侵入并使内膜间质发生改变从而导致胚胎着床的状态。研究表明[32]，子宫内膜容受性下降可能是PCOS患者生殖功能低下和不良妊娠结局发生率高的重要原因，而PCOS患者体内复杂的内分泌和代谢环境异常又可导致子宫内膜发育障碍，造成容受性的缺陷。目前，认为胞饮突、同源盒基因A10 (homeobox gene A10, HOXA10) 、雌激素受体 (estrogen receptor，ER) 、孕激素受体 (progesterone receptor，PR) 、及整合素αvβ3等分子的表达异常与子宫内膜容受性不良的关系较密切。

张维怡[33]研究证实针刺PCOS大鼠关元、三阴交、子宫、中极，可上调子宫内膜组织整合素αvβ3、ER、PR、HOXA10等标志物水平，拮抗克罗米芬促排导致的子宫内膜容受性低下，促进胚泡着床。姜朵生[34]实验观察电针联合补肾活血方对PCOS大鼠促排卵后子宫内膜容受性的影响，发现治疗后大鼠的排卵率、着床率接近于正常对照组，子宫内膜厚度和形态也无明显差异，认为可能是通过调节子宫内膜组织ER、PR、整合素avβ3、同源盒基因A10及其mRNA水平来实现的。肖承棕教授认为子宫内膜容受性不良的病机为肾虚血瘀，导致胞脉空虚难以濡养胞宫[35]，通过针刺可起到补肾活血的目的，从而改善子宫局部微循环，促进机体阴阳平衡，提高妊娠率。

7 总结

7.1 腧穴选择

PCOS病机以脾肾两虚为本，痰饮、瘀血为标，导致冲任不调，难以摄精成孕。故针刺应以健脾补肾、调补冲任作为其治疗原则。笔者通过对文献总结发现临床治疗PCOS不孕，穴位使用频率最高是关元、三阴交、中极、子宫穴、天枢及肾俞。关元属任脉，通于肝脾肾三经，为治疗妇科病症的要穴，对女性生殖功能的调控有着重要作用。三阴交属足太阴脾经，具有疏通经络、调和气血、平衡阴阳之效。中极穴位于脐下4寸，亦属任脉穴。腧穴所在，主治所在。针刺中极穴可以疏通任脉经气、调理胞宫，治疗不孕症。子宫穴主治妇女不孕，月经不调，《针灸大成》中记载子宫穴：“针二寸，灸二七壮，治妇人久无子嗣”。天枢穴属足阳明胃经，为人体气血升降之枢机，能够健脾益胃，调畅气血，可以起到助孕的作用。肾俞穴为肾的背俞穴，即肾之经气输注之处，肾藏精，主生殖，有助于卵泡发育及胚胎着床。

7.2 思考

综上所述，针刺在治疗PCOS排卵障碍性不孕中发挥着重要作用，对其作用机制的研究取得了许多重要进展。针刺可通过对局部穴位的刺激，激发机体的自身调节能力，起到调节高级神经元、调整激素紊乱、改善慢性炎症以及卵巢内部微环境等不同作用，以恢复卵巢功能，使细胞有序增殖分化，卵泡得以正常生长发育，从而提高排卵率和妊娠率，满足PCOS不孕患者生育需求。但笔者认为目前的研究尚需对以下内容进一步探讨：(1)PCOS发病机制复杂，涉及多个环节，目前研究大多仅针对某一靶点，缺乏针刺对各靶点之间联系的研究；(2)针刺作为中医学重要分支，以辨证论治为基本原则，用现代医学阐释其机制，目前实验研究难以与辨证分型相结合，对临床应用缺乏指导意义；(3)两个或多个作用机制联合起来会产生协同作用还是拮抗作用，值得深入研究思考；(4)针对相同穴位，针刺时间、频率、频次、手法及针具等的不同，产生的机制是否相同，缺乏实验对照研究。期望日后对PCOS排卵障碍性不孕的研究报道能够不断深入，以明确针刺治疗的相关作用机制。