SpyGlass DS直视胆道镜系统在胆胰疾病中的诊疗价值

欧小红 陈永忠 仝亚林

郑州大学第一附属医院消化内科（河南郑州450000）

在胆胰疾病的诊疗应用中，内镜经自然腔道缩短检查距离，可提高疾病的诊断率，并给予相应治疗［1］。为满足日益增长的临床需求，从经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）到SpyGlass 直视胆道镜系统，内镜技术逐步实现胆胰管的直接可视化。在不明原因胆管狭窄、困难胆道结石诊疗方面，Spy-Glass 直视胆道镜系统较ERCP 更显优势。现对我院应用新一代SpyGlass DS 直视胆道镜系统临床病例进行报道，分析该系统在胆胰疾病中的诊疗价值，为后续临床工作提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 研究对象2020年1月至2021年6月郑州大学第一附属医院对23 例胆胰疾病的患者进行了SpyGlass DS 直视胆道镜系统检查及治疗，入组患者均符合SpyGlass DS 直视胆道镜系统诊治的主要适应证：不明原因的胆管狭窄，难治性的胆管结石，困难胆管插管等。患者均无ERCP 禁忌证，均于术前被告知具体的手术操作过程及风险，并签署知情同意书。

1.2 基线资料（1）不明原因胆管狭窄患者11例，其中男5 例，女6 例，年龄35 ～81 岁，平均（54.3 ±15.0）岁。狭窄位置在胆总管下段2 例，胆总管中上段6 例，肝门部3 例。临床表现腹痛8 例，黄疸5 例，发热3 例。术前有ERCP 胆道支架置入史5 例。（2）困难胆道结石患者9 例，男6 例，女3 例，年龄38 ～84 岁，平均（61.2 ± 14.5）岁，巨大结石3 例，胆总管结石合并胆管狭窄3 例，胆囊管结石2 例，肝内胆管结石1 例。术前有ERCP 取石失败史6 例。（3）其他：困难胆道插管患者2 例，1 例为肝移植术后吻合口胆总管狭窄，1 例为肝内胆管良性狭窄；急性胰腺炎合并胰管结石患者1 例。

1.3 方法

1.3.1 术前准备所有接受SpyGlass DS 直视胆道镜系统诊疗的患者术前禁食6 h 以上，手术器材包括十二指肠镜、X 光机，SpyGlass DS 直视胆道镜系统，超细活检钳，术中耗材包括导丝、十二指肠乳头括约肌切开刀、胆道扩张探条、胆管塑料或金属支架、鼻胆引流管。

1.3.2 手术过程术前10 min静推地西泮10 mg、肌注盐酸消旋山莨菪碱针10 mg、肌注哌替啶50 mg。患者术中吸氧及监护生命体征，应用十二指肠镜进入十二指肠，找到十二指肠乳头后调至合适位置，根据患者疾病情况通过对位对线调整切开刀头方向，将切开刀头插入乳头开口后进入导丝，根据在造影剂透视下判断的病变情况，选择切开长度行十二指肠乳头括约肌切开术（图1）。将SpyGlass DS 直视胆道镜系统传送导管经十二指肠镜工作通道置入（图2）并送至目标部位，通过调节手柄的旋钮来调整摄像头的位置，仔细观察镜下情况。正常的胆管壁在SpyGlass DS 直视胆道镜系统镜下呈灰白或灰红色，壁光滑。对于不明原因胆管狭窄患者，直视下狭窄处见管壁新生物形成，表面糜烂伴新生血管考虑恶性病变（图3），用超细活检钳胆道镜直视下活检（图4），镜下观察无活动性出血后，置入鼻胆引流管或胆管支架；对于困难胆管结石的患者，直视下激光碎石（图5），后续用球囊或取石网篮取石（图6），球囊探查后再次造影避免结石残留，置入鼻胆引流管或胆道支架。

图1 乳头括约肌切开术 图2 插入SpyGlass DS 直视胆道镜 图3 胆道镜显示胆管狭窄处有富血管新生物 图4 直视下Spybite 活检 图5 Spyglass DS 直视胆道镜系统激光碎石 图6 取石网篮取石Fig.1 Endoscopic sphincterotomy Fig.2 The SpyGlass DS direct cholangioscopy inserted Fig.3 Choledochoscopy image showing vascular growth in the biliary stricture Fig.4 Spybite biopsy under direct vision Fig.5 Laser lithotripsy guided by SpyGlass DS direct cholangioscopy Fig.6 Stones removed with an extraction basket

1.3.3 术后处理术后禁食24 h，静脉营养支持、护胃抑酸、抗感染治疗。术后监护生命体征，监测术后10 h 胰腺炎指标，记录患者有无发热、腹痛腹胀、呕血黑便等症状。胆管狭窄患者根据活检病理结果选择下一步治疗方案；胆管结石患者术后行鼻胆管冲洗3 d，术后第3天行鼻胆管造影，观察有无结石残留。

2 结果

（1）不明原因胆管狭窄的SpyGlass DS 直视胆道镜系统可视化为100%，直视下视觉判断为良性6 例，其中4 例行鼻胆管引流，2 例行球囊扩张+塑料支架置入；视觉判断为恶性5 例，均行Spybite 获取病理组织，3 例病理回示胆管腺癌，2 例显示上皮组织不足，恶性不能排除，术中均根据具体病情及家属要求置入金属或塑料支架。术后1 例患者出现高热，考虑胆道感染，给予胆道引流、抗感染保守治疗后好转。（2）SpyGlass DS 直视胆道镜系统激光碎石的结石完全清除率为77.8%（7/9），7 例困难结石达到完全碎石，行球囊及网篮取石后均达到结石完全清除，术后留置鼻胆管；另外2 例因结石过多病人不耐受长时间碎石，行部分结石碎石，术后放置胆道塑料支架。术后1 例患者出现腹痛伴胰酶升高，考虑术后胰腺炎，给予生长抑素、抗感染保守治疗后好转。（3）2 例困难胆管插管患者行SpyGlass DS 直视胆道镜系统直视下导丝置入超选均失败，术后分别转至外科行胆肠吻合术、介入行经皮肝穿胆道引流术；1 例胰管结石患者在Spy-Glass DS 直视胆道镜系统下可见胰管内仍有大量白色小颗粒样结石，部分附着固定于管壁，使用Spybite 夹取、松动结石，后续行胰管冲洗。

3 讨论

不明原因胆管狭窄的良恶性鉴别是临床上的一大难题，在这方面传统的影像学及ERCP 透视征象仍有一定的局限性。SpyGlass DS 直视胆道镜系统可以直接进入胆管腔，对不明原因胆管狭窄进行直接视觉判断及靶向组织获取，进一步作出良好的预测和诊断。DE OLIVEIRA 等［2］纳入了6 项研究，共计283 例患者，得出SpyGlass DS 直视胆道镜系统视觉诊断在恶性胆道狭窄中的综合敏感性、特异性和准确性分别为94%、95%和94% 。一项前瞻性随机多中心试验［3］显示SpyGlass 直视胆道镜系统对不确定胆管狭窄的组织学诊断比ERCP 刷检具有更高的敏感性。本研究中11 例不明原因胆管狭窄在SpyGlass DS 直视胆道镜系统下均达到可视化，视觉判断为良性6 例，另外5 例诊断为恶性狭窄并均行Spybite，其中3 例病理诊断为胆管癌。我院SpyGlass DS 直视胆道镜系统在胆道狭窄良恶性鉴别诊断的应用病例数较少且未进行随访，其视觉判断及组织学诊断的准确性未能作出统计。本研究SpyGlass DS 直视胆道镜系统的视觉评估主要根据操作者对胆管狭窄处是否有富血管、表面结构紊乱的新生物的判断来鉴别良恶性。但STASSEN 等［4］研究显示，在缺乏客观的胆道镜特征标准下，仅依靠操作者个人视觉印象做出自信的视觉良恶性判断会导致过高诊断率和较差的观察者间一致性。目前国外初步建立两个标准：Monaco 分级和CRM 标准，经验证后两者均有较高的观察者间一致性和诊断准确率［5］。

WEN 等［6］的亚组研究分析显示，活检次数大于2 次的诊断敏感性要高于活检次数＜2 次的敏感性，分别为75%和69%，准确诊断需要足够的活检组织。本研究中5 例患者行Spybite 的组织获取率为60%（3/5），2 例获取组织不足病例的平均活检次数为1.5 次，另外3 例确诊病例的平均活检次数为4.3 次，活检次数的增加似乎有助于组织的获取和疾病的诊断，但对病理结果的确切影响仍不明确，有待进一步探究。一项应用SpyGlass DS 直视胆道镜系统的大样本调查［7］显示，Spybite 对胆道病变活检的组织采集充分率为86.4%，而术前是否行胆道支架植入术是重要影响因素。本研究2例获取病理组织不足患者的既往支架平均置入率为50%，另外3 例的支架置入率为33.3%。另外患者的年龄、血胆红素的水平、胆管狭窄的位置和操作者掌握SpyGlass DS 直视胆管镜的专业程度也影响胆管标本的采集和组织学诊断结果［7-8］。在后续的SpyGlass DS 直视胆道镜系统对疾病诊断的研究工作中，评估影响Spybite 组织获取的因素同样是一项重要任务。

大部分胆管结石通过十二指肠乳头括约肌切开术和/或球囊扩张联合取石器械即可顺利清除，而仍有一部分石头因各种复杂情况而难以取出。ESGE指南［9］确定的困难结石是根据其直径、多发、形状异常或位置，或解剖因素来定义的。ASGE 指南建议对这些难治性结石患者行导管内治疗（如激光碎石）或包括十二指肠乳头括约肌切开术联合大球囊扩张术在内的常规治疗［10］。BANG 等［11］对比了SpyGlass 直视胆道镜系统下激光碎石与大球囊扩张的治疗效果，结果显示前者有更高的治疗成功率，分别为93.9%和72.7%。本研究在巨大胆总管结石、肝内结石、胆囊管结石及胆总管结石合并胆管狭窄这4 类困难结石进行了尝试，取得总体结石完全清除率为77.78%（7/9）。该统计结果与既往研究结果仍有一定的差距，分析原因：（1）收集病例数不足，统计结果的准确性和稳定性不足；（2）2 例多发结石未能达到完全清除，患者高龄合并基础疾病，为避免因手术时间的过长致并发症增加，仍有部分结石未能处理［12］。对此类患者，术前应更为详细和综合评估手术时间、疗效、安全性，再选择更优治疗方案。

内镜技术通过放置胆道支架解决大部分胆道狭窄问题，大大降低外科手术需求［13］。常规的内镜操作需要将导丝穿过狭窄段，为后续器械置入做准备，但有部分胆道狭窄导丝无法通过，需最终通过SpyGlass 直视胆道镜系统识别狭窄口，直视下引导导丝穿过［14］。BOKEMEYER 等［15］对各类良恶性困难胆管狭窄进行SpyGlass 直视胆道镜系统选择性导丝放置，得到较高的成功率，避免更多的侵入性操作。我院中心在此方面亦进行初步探索，但2 例困难胆管狭窄导丝未能通过狭窄段，超选失败。笔者认为失败原因为：（1）当胆管高度狭窄或狭窄口过小时，导丝无法穿过狭窄口甚至狭窄口不能可视化。（2）胆管狭窄段存在拐角，而SpyGlass DS 直视胆道镜镜身较硬，镜头调整方向有限。（3）内镜医师对该系统的掌握能力不足，技术不熟练。

SpyGlass 直视胆道镜系统在胰腺疾病的诊疗应用亦有相关报道，进入胰管进行直接观察及操作，降低对胰管的损伤和并发症的发生［16］。我院对一例胰腺炎合并胰腺大量结石患者应用SpyGlass DS 直视胆道镜系统对胰管腔探查，Spybite 活检钳辅助下取石，胰管结石成功得到清除，术后该患者未出现并发症。

4 结论

SpyGlass DS 直视胆道镜系统对不明原因胆道狭窄的良恶性做出更为有效的鉴别诊断，为进一步提高诊断准确性，仍需建立SpyGlass DS 直视胆道镜系统对胆道狭窄的视觉诊断标准及综合评价Spybite 组织获取的影响因素；SpyGlass DS 直视胆道镜系统激光碎石术是治疗不同特征的困难胆管结石的有效措施；SpyGlass DS 直视胆道镜系统在困难胆管辅助插管、胰腺疾病的临床应用方面仍在不断探索和发展中。