DSA引导在儿科PICC困难置管中的应用体会

刘婷 郭磊 张兆芳 徐群 赵肖群 刘宝燕

经外周静脉置入的中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）因其留置时间长、适用范围广、安全性高等优点，常用于成人及儿童的肠外营养、长期输液、化学药物治疗等[1-2]。但部分儿外科疾病和肿瘤患儿多伴有营养不良、发育畸形、四肢静脉解剖异常或过于纤细等，长期静脉营养又易造成外周静脉血管损伤，静脉炎导致静脉置管基础条件差等；且多数儿童不配合操作，在置管过程中不能摆放适宜的体位，同时伴有活动、哭闹等，增加了置管困难，即使是有经验的专业静脉治疗团队配合镇静在超声引导下进行静脉穿刺，仍有11%～13.4%的患儿不能成功完成置管，儿童置管困难的原因6%～19.6%为导管插入困难[3]，不能顺利送入上腔或下腔静脉。此外，反复推送导管易出现机械性静脉炎、感染等并发症[4-5]，有研究表明[6]，置管时间超过1 h，术后发生静脉血栓的风险也会大大提升。

儿童PICC置管是具有挑战性的操作技术，但PICC能及时保证患儿输注足量的液体药物，满足生长发育的营养需求，也为危重患儿反复采血提供安全、有效的静脉通路，这对先天性肠道畸形和肿瘤患儿的生命支持至关重要。本研究分析总结了我院小儿外科PICC置管过程中出现的导管推送困难患儿的病例资料，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2017年11月至2019年11月我院小儿外科PICC置管过程中出现导管推送困难的病例6例，见表1。全部患儿均存在 PICC置管绝对适应症，亦排除置管禁忌症，术前充分沟通，签署知情同意书。

表1 患者一般资料

二、设备与人员

在介入导管室进行置管，洁净度达到层流空气净化标准。术中采用Siemens Artis Zee Floor大型数字减影血管造影机（digital subtraction angiography，DSA）系统及Fhilips ClearVue 580超声诊断系统，同机配备Artis Workplace工作站。PICC导管采用优力捷1.9F导管和巴德三向瓣膜式3F导管。手术实施者为有PICC置管资质的高年资护理人员2～3人，如需静脉造影时由介入科主治医师1人协助。

三、方法

（一）安全有效的儿童镇静

6例患儿均采取水合氯醛直肠给药联合咪达唑仑鼻腔给药镇静，术前10 min先给予5%水合氯醛1 mL/kg保留灌肠，患儿熟睡后开始准备置管。静脉穿刺前，助手护士使用1 mL注射器抽取药物咪达唑仑注射液按0.2 mg/kg，从鼻腔一侧滴入药物，两侧鼻腔均匀滴入，用手指轻轻按压鼻翼两侧使药液充分吸收；操作时注意避免呛咳、窒息，观察患儿的生命体征、面色及呼吸状态。置管过程中，助手护士采用Ramsay量表评分法在置管时每10 min评估一次患儿的镇静状态直至粘贴无菌敷料，患儿80%处于理想镇静状态，镇静评分在2～4分。

（二）推送导管困难的处理

本研究中有6例PICC置管患儿经超声引导下推送导管＞ 3次未能到达上腔或下腔静脉或送管时多次回弹，难以推进导管，选择使用DSA设备辅助置管。

病例1：患儿经左侧头静脉穿刺后，在超声引导下发现导管头端在腋静脉内反折，轻轻回撤导管约5 cm，再次送管，通过腋静脉后再次出现推送困难，将DSA透视采集帧数设定为1帧/s，引导下见导管头端顺利进入腋静脉后于锁骨下静脉内盘旋打折。处理方法：缓慢回撤导管至腋静脉，避免导管打结，将导丝全部送入导管，支撑导管前进，约至颈内静脉与锁骨下静脉交汇处，快速撤导丝约1.5 cm，同时旋转推送导管，导管顺利进入上腔静脉，尖端位于上腔静脉中下1/3处，透视下可见导管尖端位于第6胸椎，置管成功。

病例2：DSA单帧透视下推送导管时PICC头端经右侧贵要静脉多次异位于颈内静脉，在右侧颈内静脉出现打圈现象。处理方法：DSA引导下轻轻回撤导管，撤至颈内静脉与锁骨下静脉交汇处，撤出部分导丝后推送导管前进，在DSA透视下能看到柔软的导管随血流漂浮在血管内，进而随血流向心脏方向运行，顺利进入上腔静脉。

病例3：经右侧贵要静脉推送导管时，送管顺利，送至预定长度后心电图示 P波无变化，重新送管2次，P波均未出现显著增高，DSA下可见导管异位至左侧头臂静脉。处理方法：在单帧透视下直观进行调整，回撤导管约3 cm，可见柔软的导管头端随血流进入上腔静脉，透视下导管尖端定位于第7胸椎，置管成功。

病例4：患儿上肢静脉纤细，经评估选择下肢左侧股静脉穿刺，送管8 cm后出现反复送管困难，单帧透视下可见导管头端在髂总静脉附近反复反折和进入侧支，考虑巴德导管三向瓣膜式结构的头端约3 cm无支撑导丝，导致送管时易进入小侧支或在髂总静脉反复打折。处理方法：拔出导管，更换0.018超滑导丝支持头端导管，加大支撑的长度，送管顺利。导管头端的三向瓣膜长度为0.5 cm，操作时应注意导丝距离导管头端＜ 1 cm，避免导丝划破头端，破坏三向瓣膜结构。在超滑导丝支撑下，送管顺利，导管尖端位于隔膜水平以上的下腔静脉内。

病例5：患儿为新生儿，导管型号为优力捷1.9F导管，此型号导管直径仅0.6 mm，且无导丝支撑，经右侧头静脉穿刺成功，送入导管约7 cm后推送困难。处理方法：DSA透视引导下送管，仍不能顺利送入导管，用碘克沙醇和0.9%氯化钠注射液1∶1浓度稀释行静脉造影，DSA曝光参数设置为2 帧 /s，高压注射器速率 1.5 mL/s，压力 200 PSI，造影示腋静脉管腔纤细，并见多条属支静脉，导致导管通过困难，操作护士在介入医生辅助下回撤导管，根据造影路径DSA下调整角度重新送管，置管成功。

病例6：超声引导下顺利穿刺右侧贵要静脉，导管推10 cm后出现送管困难，反复回弹，DSA透视下可见导管在锁骨下静脉内打圈，不能通过，经家长同意后经贵要静脉实施静脉造影，方法同前，造影示锁骨下静脉管腔粗细不均，周围可见迂曲扩张血管影，头臂静脉主干未见明显显示，更换入路，改为下肢大隐静脉穿刺，置管成功。

（三）安全防护

本组病例术前由助手护士使用防护面罩、铅垫等遮盖非手术区域保护患儿的头部、眼睛、性腺、甲状腺等部位，有效地降低了患儿的辐射暴露[7]。操作时，将操作台调整合适高度，平板探测器尽量贴近患儿胸部，同时缩小照射野大小，介入医生配合置管护士操作减少透视时间和透视帧数，病例5和6静脉造影的参数设定为2帧/s，辐射量在20.9 cGy/cm2和12.2 cGy/cm2，其他透视下引导病例仅为1～2 cGy/cm2。

结 果

本组6例患儿在DSA引导下置管成功，其中病例6经静脉造影明确导管推送困难原因为头臂静脉闭塞，更换为下肢大隐静脉穿刺，送管顺利，置管成功。经下肢穿刺的病例4和病例6，导管尖端位于隔膜水平以上的下腔静脉内，其他经上肢穿刺病例尖端均位于气管隆突下0～1 cm，即第6～7胸椎。术中监测生命体征平稳，平均置管时间为（35 ±9.6）min。术后随访7 d，6例均无术中并发症及中期并发症。

讨 论

一、安全有效的镇静是顺利置管的关键

顺利实施DSA引导下的儿童PICC置管，需要体位配合，体位受限及不能有效配合是导管推送困难的原因之一[8]。全身麻醉下置管可以解决儿童不配合的问题，但目前国内家长对于全身麻醉的接受程度相对较低[9-10]，担心全身麻醉药物的副作用和风险，因此多数儿童PICC操作在局部麻醉下完成，术前镇静是儿童PICC成功置管的重中之重。咪达唑仑鼻内给药2～4 min起效[11]，由于药物通过鼻黏膜吸收，直接进入中枢神经系统，避免了肝门静脉的首过效应，生物利用度高，比口服给药吸收快3倍[12]，与静脉给药相当，在用药后10 min即起到良好的镇静作用，降低了呕吐误吸的风险。水合氯醛直肠给药30～60 min血药浓度达峰值，是儿童程序性镇静的首选[13]。因此本研究中置管患儿选择咪达唑仑鼻腔给药联合水合氯醛直肠给药，操作简单，不增加患儿痛苦，将长效和短效镇静剂相结合，规避了单用药的缺陷，起效快、时效长、用药剂量低、镇静效果优于单用其他儿科镇静剂[14-15]，应用于导管推进困难的患儿，效果较好，未出现不良反应。

二、儿童PICC置管困难的原因分析及处理

PICC置管时导管推送困难的几率高达20%，高于成人，分析原因为儿童血管纤细，可选择的穿刺置管静脉有限，部分患儿常常选择头静脉穿刺置管，上肢头静脉血管分支及静脉瓣较多，其上行与腋静脉汇合入锁骨下静脉，汇合处头静脉与腋静脉角度较大，导管容易从头静脉反折入腋静脉，有时伴小血管变异或分叉，导致送管困难。小儿贵要静脉虽然相对粗、直，但部分患儿置管哭闹、紧张易导致体位配合不佳，从而达不到颈内静脉的有效阻断[16]，使导管异位于颈内静脉，甚至盘旋打折，且导管在头臂静脉行进时由于头臂静脉和上腔静脉的夹角而靠对侧血管壁行进，导管也容易异位于对侧头臂静脉[17]从而不能到达上腔静脉。下肢静脉置管患儿送管通过髂总静脉时，易进入小侧支，需要更换支撑导丝，或静脉造影明确原因来解决此类问题。总之，儿童PICC置管时，选择超声实时监测导管头端送管，能探查到锁骨下静脉、腋静脉、颈内静脉的情况，有利于判断和纠正送管时一部分头端异位的情况。但准确的超声定位操作需要具备一定的超声专业知识和丰富的影像诊断经验，尤其当导管头端进入头臂静脉后，受胸骨和肺组织遮挡，不易判断导管的位置和盘曲状况。本研究中采用DSA单帧透视引导下送管，能直视到导管的走向和头端方向，做实时调整，同时明确推送困难原因，尤其当患儿存在静脉血管畸形或其他原因造成的静脉通路不畅时，可以静脉造影明确原因，果断更换穿刺部位，避免反复无效操作增加术后静脉炎、血栓、导管功能障碍的发生率[18]。

三、应用低剂量技术减少患儿的辐射剂量

DSA是介入诊疗中影像引导的一种重要设备，可实时、可视化明确导管的头端位置和走向，虽然其应用于介入手术中X线辐射较大，但在PICC置管中应用，采用低剂量技术能减少辐射剂量，与常规放射科X线下摄片定位的射线量相比无统计学差异[19]。在DSA使用中所致辐射剂量的大小取决于多种因素，主要为操作因素和设备因素，操作者越熟练，患者接受的辐射越小；曝光参数精确、稳定，参数控制设计合理能降低辐射[20]。本研究中4例患儿采用单帧透视，2例行静脉造影，参数为2帧/s。通过术前做好镇静、充分实施屏蔽防护、置管护士和介入医生熟练配合、以最短的时间完成置管来降低操作因素的不良影响；通过调整设备参数来降低设备因素的辐射剂量，如尽量缩小手术视野，缩小平板探测器与患儿距离等低剂量技术减少了患儿在X线下的暴露时间和次数，将平均辐射水平降至最低。

儿童PICC置管困难的情况高于成人，安全有效的镇静是置管成功的前提，超声虽能辅助穿刺血管和实施监测浅表上肢静脉走形和颈静脉情况，但对于较深部静脉无法清晰显示；DSA设备单帧透视下送管或实施静脉造影，能识别阻力原因，对于静脉先天畸形或解剖异常的患儿果断更换穿刺部位，以避免不必要的经济损失和操作并发症，同时应用低剂量技术能减少操作过程中的辐射剂量。但本研究为回顾性研究，样本量较少，未作同期对照，可考虑在大样本随机对照研究的基础上进一步推广。