不同顺行脑灌注方法对急性Stanford A型主动脉夹层术后神经系统并发症的影响

肖长波 喻红霞 袁义强 张 力 张亚飞 武 刚 高 夏 崔 聪张向辉 孙科雄 陈玉新 王平凡

1）河南省胸科医院，河南 郑州 450001 2）郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450003

急性Stanford A 型主动脉夹层（acute type A aortic dissection，AAAD）发病急，常合并外周脏器灌注不良，短期病死率高，一经明确诊断，手术治疗是最为有效的处理方式。由于Stanford A型主动脉夹层解剖上累及升主动脉且多数累及弓部及以远主动脉，对于绝大多数年轻患者，同期行弓部手术具有免于或便于再次手术、并不增加同期手术病死率等优点，国内多数大血管中心同期行弓部处理例数逐年增多。术中同期处理弓部，操作更复杂、体外循环更长，绝大多数需要需要深低温停循环选择性脑灌注技术，由于该技术涉及深低温、不同方式脑灌注技术以及术中脑氧饱和度监测等多方面，术后发生脑损伤的概率也大大增加。随着外科手术技巧、麻醉和体外循环技术的改进以及围术期重症监护室管理的不断规范化，急性Stanford A 型主动脉夹层患者住院病死率及术后相关发症的发生率均得到明显改善。国外有报道认为神经系统并发症仍然是急性Stanford A型主动脉夹层术后最严重并发症之一，同时也是少数患者院内死亡的主要危险因素之一，其严重影响患者近期和远期预后［1］。因此，术后神经系统并发症逐渐成为临床医生日益关注的热点问题之一。虽然目前已有很多研究确定了可能相关的危险因素，如术前颈动脉、椎动脉或脊动脉闭塞导致的脑灌注不良综合征，或者术中深低温停循环低血压导致的脑灌注障碍或者手术时间延长或者不同的脑灌注方式对神经系统的影响等等，但各研究结果之间缺乏一致性。本研究回顾性分析河南省胸科医院心血管外科八病区（大血管病区）同一手术组急性Stanford A 型主动脉夹层急诊手术术中同期处理弓部病例资料，探讨右腋动脉插管和中心动脉联合头臂动脉插管两种不同插管方式顺行灌注方法对脑部并发症的的影响，以期为临床预测和干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料纳入河南省胸科医院心血管外科八病区（大血管病区）同一手术组2016-01—2021-01收治的319例急性Stanford A型主动脉夹层同期弓部手术病例，对符合标准的病例进行分析。纳入标准：（1）入院后明确诊断为A 型主动脉夹层；（2）家属及患者要求手术；（3）同期进行全弓置换手术；（4）无其他手术禁忌证者。排除标准：（1）股动脉插管或上腔静脉插管逆行灌注者；（2）明确术前嗜睡、急性昏迷或脑梗死患者；（3）不能完成资料收集者；（4）既往有脑出血或脑梗死史者；（5）既往有心脏手术史者；（6）弓部分支畸形，如迷走右锁骨下动脉、椎动脉异常起源；（7）发病＞2周者。

所有病例经全程主动脉CTA 及心脏彩超确诊，对于45 岁以上患者外院未行全程主动脉CTA 检查，同期行冠脉CTA。其中男232例，女87例；年龄29～74（50.12±7.72）岁；术前合并高血压207例，慢性肾功能不全2例，急性肾损伤23例，2型糖尿病9例，心包积液80例，动脉粥样硬化31例，术前谵妄、烦躁25例。根据术中插管方式的不同分为右腋动脉组和中心动脉+无名动脉组，2组临床资料比较见表1。

表1 2组术前相关资料比较Table 1 Comparison of preoperative complications in two groups

1.2 术前准备河南省胸科医院大血管病区对所有收治AAAD患者术前行血液、超声以及CTA检查，特殊病例超声至手术室床旁检查。

1.3 研究方法所有病例均在全身麻醉气管插管深低温停循环状态下进行。对所有手术经匹配性分析分为右腋动脉组和中心动脉+无名动脉组。对术后脑部并发症发生情况进行分析，包括短暂性神经系统功能不全（temporary neurological dysfunction，TND）和永久性神经系统功能不全（permanent neurological dysfunction，PND），TND为术后表现为单纯认知障碍、烦躁、淡漠、谵妄，而影像学检查呈阴性表现（图1），经治疗可完全恢复正常；PND的神经系统功能不全为永久性，患者出现脑栓塞、脑出血等卒中表现，影像学检查呈阳性表现（图2）。

图1 TND夹层术后颅脑CT未见异常Figure 1 No abnormalities in brain CT after TND dissection

图2 PND夹层术后右枕叶大面积脑梗死Figure 2 Large-area cerebral infarction in the right occipital lobe after PND dissection

1.4 手术方法手术采用右腋动脉或中心动脉+头臂动脉插管联合腔房二级引流管建立体外循环，同期处理二尖瓣时行上下腔静脉插管。右腋动脉组于鼻咽温30～32 ℃时阻断升主动脉远端后继续降温。切开升主动脉行左/右冠状动脉灌注Del Nido或4∶1含血高钾冷氧合血心肌保护液。鼻咽温降至22～24 ℃下半身停循环，持续经头臂干或腋动脉插管选择性脑灌注5～10 mL/（kg·min）。象鼻支架植入应用上海微创术中支架，应用Maquet（法国）或Vascutek（英国）四分支人工血管重建弓部，术中监测双侧脑氧饱和度，左侧颈总动脉回血不好或脑氧饱和度下降＞10%，加用无菌尿管插入左颈总动脉行双侧脑灌注。夹层累及冠脉同期行冠脉修复术或搭桥术，复跳后无名动脉重建，术中均采用血液回收技术。

1.5 术后神经系统评估术后返回ICU，出现神经系统并发症由神经内科医师会诊后，如病情相对平稳行颅脑CT 检查，必要时根据临床表现复查颅脑CT 或CTA，并由神经内科制定相应处理方案。

1.6 统计学方法采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示；非正态分布定量资料以M（QR）表示，分类以频数和百分比（%）表示。计量资料比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后发生永久性神经系统功能不全16例，其中急性脑梗死8 例，脑出血6 例，缺血缺氧性脑病2 例。右腋动脉组急性脑梗死5 例，脑出血4例，缺血缺氧性脑病1例；中心动脉+头臂动脉组急性脑梗死3例，脑出血2例，缺血缺氧性脑病1 例。短暂性神经系统功能不全57 例，术后出现烦躁、谵妄、短暂性意识模糊等，经治疗后恢复，其中右腋动脉组31 例，中心动脉+头臂动脉组26例。见表2。

表2 术中情况及术后神经系统并发症比较Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative neurological complications

3 讨论

急性Stanford A型主动脉夹层同期行弓部手术多需要深低温停循环选择性脑灌注下进行，国外报道术后发生神经系统并发症高达15%～25%［2］。由于近些年深低温停循环、脑保护技术以及外科手术技巧等不断进步，术后病死率明显下降，但术后脑神经系统损伤仍是常见的并发症之一［3-6］。

主动脉夹层围手术期新发脑神经系统并发症分为PND和TND两种。本组病例术后总ND发生率22.26%，PND发生率5.02%，低于国外文献报道的10%［7］；而TND 发生率17.87%，略低于继往研究报道的20%［8］。本组病例神经系统并发症发生率低于国外文献报道，可能与本组病例年龄低于国外报道且合并动脉硬化病例数较少有关。

PND 和TND 两种神经系统并发症病因及机制不同，PND 可能为栓子脱落或脑出血，为影像学阳性的脑栓塞、出血或缺血缺氧性脑病，住院期间难以恢复，影响患者的预后。TND无阳性脑影像学表现，其病因可能是一种微小和短暂的脑损伤功能表现，可能与脑血流中断或低流量灌注及其他因素所致脑缺血性损伤有关，住院期间可以恢复。

目前腋动脉插管是急性A 型主动脉夹层同期弓部手术最常用的插管路径［9］。由于腋动脉插管可降低灌注不良、动脉粥样硬化或钙化斑块破坏以及血栓栓塞性卒中的可能性等优点［10］，所以是主动脉夹层手术中最常用的插管方式之一。由于其较多的优点，术后卒中等永久性神经系统损害的风险低于股动脉插管［11-12］。但亦有Meta 分析认为外周动脉插管与中心动脉在术后神经系统并发症方面差异并无统计学意义，所以，对于急性主动脉夹层不同插管方式对术后神经系统并发症的影响目前有很大争议［13］。随着外科技术的不断进步和对AAAD认识的不断深入，升主动脉或弓部直接插管等中心动脉插管被应用于AAAD术中，且中心动脉插管正在成为半弓重建过程中的首选插管部位。中心动脉插管提供了与右腋动脉插管相似的优势，如较低的手术并发症发生率，包括神经损伤或手术病死率［14］，且具有无需额外皮肤切口、完全顺行灌注等优点，在AAAD手术中应用逐渐增多［15］。由于其不具有选择性脑灌注的特点，通常联合无名动脉插管应用于AAAD 手术中［16］。对于何种插管灌注方式能减少神经系统并发症目前并无大数据支持。本组病例选取同一手术组医师收治病例，减少统计偏倚。术前一般资料中，2组除BMI差异有统计学意义外，其余差异均无统计学意义，主要考虑肥胖患者腋动脉游离插管相对困难，不便于操作等因素，对于肥胖患者尽可能采取中心动脉插管。

本组病例中腋动脉插管组PND 发生率虽略高于主动脉+头臂动脉动脉插管组，但差异无统计学意义。有报道认为中心动脉插管联合头臂动脉插管脑部并发症发生率少于腋动脉插管［17］，但无显著性差异，其原因可能是在需要深低温停循环时可提供最佳的脑保护［18-19］。亦有报道认为右腋动脉插管可以最大限度地减少主动脉手术中的脑部并发症［20］，联合左颈总动脉术中进行双侧脑灌注具有更高的安全性，减少并发症［21］。Meta 分析认为主动脉联合无名动脉插管在主动脉手术中不劣于腋动脉插管，具有相似的神经系统保护水平，且与病死率增加无关［22］。本研究结果也证实了此观点。

本组病例中右腋动脉插管组TND 发生率稍低于主动脉+头臂动脉动脉插管组，但无显著性差异。目前对于TND 的病因并不明确，其可能原因与术中微栓、缺血缺氧及炎症反应有关［23］。目前尚未发现右腋动脉和中心动脉插管之间的永久性和暂时性神经功能缺损有显著差异［24］。

由于腋动脉游离费时，即使大的心脏中心也需要15 min左右，肥胖病人所需时间可能更长，同时术后亦需缝合右腋动脉切口，所以手术时间明显长于主动脉联合头臂动脉组，且差异有统计学意义。另外，有报道认为中心动脉插管与较短的体外循环持续时间相关。鉴于此，右腋动脉插管作为一项技术要求更高且耗时的程序，选择中心动脉插管是合理的［25］。体外循环时间已被证明与病死率和并发症发生率独立相关［26］，虽然右腋动脉插管组体外循环时间长于中心动脉联合无名动脉组，但本研究并未发现其病死率有显著差异，可能与样本量偏小有关。中心动脉插管的体外循环时间和技术要求较右腋动脉插管更低，反过来可能会减少平均手术时间，从而提高手术效率［27-28］。虽然有报道担心中心动脉插管可能导致主动脉夹层假腔内血栓脱落至颅内血管栓塞或导致降温过程中脑部供血不确切，可能导致术后神经系统并发症，但目前并无证据证实此观点［29］。因此，对于中心动脉插管，务必保证动脉插管位于夹层真腔，多数情况可在食道超声引导下采取Seldinger技术经导丝插入升主动脉真腔3～4 cm（图3～5）［30-31］。对于急性Stanford A 型主动脉夹层，术中需要采取何种插管方式选择性脑灌注方法进行脑保护，需根据患者特征和夹层累及主动脉的解剖特点为每个患者量身定制，而不是哪种方法一定优于其他方法［32］。

图3 A型主动脉夹层三维成像真腔标记图Figure 3 Three-dimensional imaging of type A aortic dissection true lumen labeling map

图4 A型主动脉夹层平扫真腔图Figure 4 Unenhanced true lumen of type A aortic dissection

图5 A型主动脉夹层术中真腔插管Figure 5 True lumen cannulation during type A aortic dissection

中心动脉联合头臂动脉插管应用于AAAD手术中，神经系统并发症与右腋动脉相似，且能减少手术时间和体外循环时间，术中便于操作，具有一定的优势。由于本组病例中总体PND 较少，神经系统并发症阳性病例较少，可能存在一定的偏倚。