1例烧伤合并急性酒精中毒患儿的药学服务实践

2022-01-18 08:29张云琛钱小容李红娜费燕联勤保障部队第九九医院厦门大学附属东南医院福建漳州363000
儿科药学杂志 2022年1期
关键词:双硫仑酒精中毒监护

张云琛,钱小容,李红娜,费燕 (联勤保障部队第九〇九医院,厦门大学附属东南医院,福建漳州 363000)

随着人类进入21世纪,儿童病死率得到有效控制,而意外事件导致的儿童伤、残、死亡情况日益突出[1]。烧伤是儿童意外伤害的常见类型,不仅对患儿生理、心理等造成严重伤害,同时也会给家庭和社会造成重大负担[2-3]。外用酒精消毒、冷却烧伤伤口是常用的处理方法,但儿童对酒精的耐受性较低,短时间摄入过量酒精,可能损伤脏器功能,导致中枢神经系统功能紊乱和呼吸循环衰竭,进而危及生命[4]。本文介绍1例烧伤合并急性酒精中毒患儿的治疗过程,临床药师积极开展药学服务,参与治疗方案制定,进行全程化药学监护。

1 病例资料

患儿,女,8月7 d,体质量7 kg,因“烧伤5 h并窒息昏迷心肺复苏后30 min余”入院。入院前5 h,患儿在家里不慎被约95 ℃热液烫伤全身多处,表皮大部分破脱,予全身浸泡“52°高粱酒”约20 min(颈部以上未浸泡),后创面涂褐色“草药水”(具体不详),逐渐出现口渴、四肢冰凉等症状。入院前3 h,自行送诊我院,途中患儿出现昏睡,呕吐胃内容物2次,无喷射状,量不详。入院前1 h,患儿就诊我院烧伤科门诊时出现口唇紫绀、呼吸微弱,呼之不应,医师立即行心肺复苏,约1 min后患儿面色转红润,期间再次呕吐胃内容物,气管插管辅助呼吸,建立输液通道,予生理盐水200 mL补液、雷贝拉唑4 mg静脉滴注、甲泼尼龙20 mg静脉滴注,抢救过程约20 min,收入烧伤科。

入院查体:T 37.1 ℃,P 170 次/分,R 28 次/分,BP 88/44 mm Hg。神志不清,压眶反射、疼痛刺激正常,四肢冰凉,瞳孔直径2 mm,对光反射灵敏。专科情况:创面分布于右手、右前臂、右大腿、前躯,面积约15%体表总面积(TBSA),疱皮大部分破脱,基底褐色药痂残留,干燥,质地中等,痛觉迟钝;下腹部少许表皮未破脱,创面基底质地柔软,渗出多,痛觉敏感。门诊诊断:吸入性肺炎。入院诊断:心肺复苏术后;窒息;15% TBSA重度烧伤(浅Ⅱ° 13%,深Ⅱ° 2%),部位为右手、右前臂、右大腿、前躯;烧伤休克(轻度);吸入性肺炎;酒精中毒?

2 诊疗经过

入院第2天,患儿逐渐好转,哭闹有力,进食少量奶,无呕吐及呛咳,肢端温度正常,无发热、畏寒,无惊厥、抽搐等不适。烧伤创面包扎敷料在位,干燥、清洁,无渗出及异味。血常规:WBC 9.90×109/L,N% 64.9%,C-反应蛋白(CRP)8 mg/L。肝功能:AST 60.1 U/L,ALP 232.5 U/L。动脉血气:Lac 1.5 mmol/L,pH 7.5。停用醋酸钠林格注射液,改为钠钾镁钙葡萄糖注射液500 mL,qd,ivgtt补液,加用奥美拉唑5 mg,qd,ivgtt。

入院第3天,患儿神志清楚,睡眠正常,无惊厥,无呕吐及呛咳,无发热、畏寒。进食较前一天增多,但未恢复之前进食量,由临床药师指导患儿母亲喂养,加强营养支持。停用地塞米松、甘露醇、水溶性维生素、奥美拉唑。

入院第7天,患儿体温正常,生命体征平稳,创面外观干燥,无渗出及异味。停用哌拉西林/他唑巴坦、钠钾镁钙葡萄糖注射液,加用外用重组人表皮生长因子。

入院第12天,患儿体温正常,生命体征平稳,创面大部分愈合好,予出院,嘱门诊定期随访。

3 药学监护

3.1 酒精中毒原因分析

药物透皮吸收速度取决于所敷表面积的大小和药物的脂溶性,然而真皮层却容易被多数溶质穿透,当皮肤受到擦伤、烧伤或者被剥离时,药物的吸收会更快更容易[5]。乙醇是常用的透皮吸收促进剂[6-7],涂在有溃疡的皮肤,几乎可以立即进入循环系统[7]。急性酒精中毒常由胃肠道短时间摄入大量酒精引起[4],但也有大面积烧伤患者创面外用酒精引起酒精中毒的报道[8]。门诊行心肺复苏时,患儿呼出气体有强烈的酒精气味,其病史和临床表现符合急性酒精中毒表现。根据以上分析,临床药师推断患儿极有可能合并急性酒精中毒,酒精吸收途径主要为浸泡高粱酒时通过烧伤创面皮肤吸收。神经内科也倾向于急性酒精中毒。

3.2 治疗方案选择

3.2.1 维生素制剂 烧伤后由于创面丢失和渗出等原因,同时患者处于高代谢和高氧化应激状态,机体对维生素的需求量增加[9]。酒精中毒患者常伴低血糖,适当补充葡萄糖和维生素B1、B6、C有利于酒精氧化代谢[4]。我院无儿童剂型的注射用脂溶性维生素,推荐水溶性维生素,必要时口服补充维生素A、D、E。医师采纳建议。

3.2.2 抗菌药物 单纯急性酒精中毒无应用抗菌药物的指征,除非有明确合并感染的证据,如呕吐误吸导致肺部感染[4],吸入性肺炎病原体主要是厌氧菌和草绿色链球菌,首选克林霉素或氨苄西林/舒巴坦或头孢曲松+美罗培南,可选阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林/他唑巴坦[10]。烧伤早期创面以革兰阳性球菌感染为主,烧伤后 1周左右创面易发生革兰阴性菌(特别是铜绿假单胞菌)感染[1],可经验性使用强有力的抗菌药物,以较好控制水肿回收期这一感染高峰发生脓毒症的危险,减少后期并发症发生[11]。综上分析,避免使用头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类、硝基咪唑类等可诱发双硫仑反应的抗菌药物[12],建议使用哌拉西林/他唑巴坦。医师采纳建议。

3.2.3 质子泵抑制剂 胃黏膜H2受体拮抗剂(H2RA)或质子泵抑制剂(PPIs)可用于酒精中毒特别是消化道症状明显的患者,PPIs相比H2RA可能有更好的胃黏膜保护效果[4],故首选PPIs。国内所有PPIs 的说明书均未规定可用于儿童患者,建议选择证据较为充足的奥美拉唑[13]。医师采纳建议。

3.3 烧伤、酒精中毒症状的监护

儿童烧伤具有易发生休克、感染、营养不良、高热和惊厥等特点[1],儿童对酒精的耐受性较低,酒精中毒症状明显且病情较成人严重[4]。需重点监护患儿生命体征、精神状态,动态监测血气分析、肝肾功能、电解质、血常规、CRP、降钙素原、液体出入量等,评估药物疗效。

3.4 潜在双硫仑反应监护

双硫仑反应主要表现为面部潮红、头痛、胸闷、气短、心率增快、四肢乏力、多汗、失眠、恶心、呕吐、视物模糊、严重者血压下降及呼吸困难,可出现意识丧失及惊厥,极个别引起死亡[4]。药师协助医师制定治疗方案时,避免使用潜在双硫仑反应的药物,奥美拉唑罕见双硫仑反应报道[12],但仍应密切监护。

3.5 营养支持监护

烧伤导致疼痛及伤口包扎影响患儿的哺乳体位及进食质量,酒精中毒导致的胃肠道反应影响患儿的饮食摄入。同时,由于烧伤应激消耗、渗出及组织修复等因素,患儿处于高热量及蛋白质等高消耗、高分解状态,需要强化营养支持治疗。患儿呼吸机脱机后,无肠内营养禁忌,肠内营养是首选方式。药师指导患儿母亲选择合适的哺乳体位母乳喂养,协助制定牛奶、辅食口服营养补充[14-15]。患儿住院期间喂养充足,有效的营养支持可促进伤口愈合,出院时无营养不良风险。

4 小结

儿童由于器官发育不完全,对烧伤耐受性弱于成人,家长普遍缺乏烧伤后应急处理的知识,处理不当造成的二次伤害很可能导致一系列的不良后果。在本病例的治疗过程中,我院临床药师团队充分利用所学的药理学、药剂学、药物治疗学、药物不良反应等相关知识,协助医师制定治疗方案,指导患儿家属实施营养支持治疗,做好全程药学监护,体现临床药师在急危重症患儿治疗中的作用与价值。

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