应用神经内镜Endoport技术切除侧脑室肿瘤

贾 阳， 张晓彪， 谢 涛， 刘腾飞， 柳 双， 胡 凡*

1.滕州市中心人民医院神经外科，滕州 277500 2.复旦大学附属中山医院神经外科，上海 200032

侧脑室肿瘤位置深在，紧邻重要的血管及神经核团，因其暴露困难，无论何种手术方式入路都可能导致不同程度正常脑组织的损伤，手术风险较高，这一直是神经外科手术治疗的难点之一[1]。以往根据肿瘤起源及位置特点，选择合理的入路进行显微切除手术[2]。近年来，随着神经内镜技术的发展和Endoport等器械的出现，神经内镜结合Endoport的应用为侧脑室肿瘤的手术治疗提供了新的选择。复旦大学附属中山医院神经外科于近年来尝试采用神经内镜Endoport技术切除侧脑室肿瘤5例，现将其治疗情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年6月至2020年7月，复旦大学附属中山医院神经外科采用神经内镜Endoport技术治疗5例侧脑室肿瘤患者。其中，男性2例、女性3例，年龄分别为33、54、31、61、70岁。头痛、头晕3例，恶心、呕吐2例，视物模糊1例，尿失禁 1例。CT或MRI证实肿瘤全部位于侧脑室，或局部突破侧脑室内壁但肿瘤实体2/3位于侧脑室内。根据肿瘤起源及肿瘤主体位置等对侧脑室肿瘤进行分型[2]，其中侧脑室额角型1例、室间孔周围型1例、三角区型3例，伴幕上梗阻性脑积水1例、局部颞角扩大1例，肿瘤最大径1.7～3.9 mm。

1.2 手术方法 对于侧脑室额角及室间孔区的肿瘤，采用经额中回入路。患者取仰卧位，上身抬高30°，稍屈颈，Mayfield三钉头头架固定。选取病变同侧冠状缝前方2.5 cm、中线旁2.5 cm为骨窗中心，神经导航定位模拟手术入路及方向，采用垂直于中线的5 cm横型直切口，铣刀开颅，取直径约3 cm骨窗；脑穿刺针穿刺，明确进入侧脑室后，额中回皮质造瘘，造瘘口大小约1.5 cm×1 cm，选择Vycor通道型号为TC 21 mm/7 cm的Endoport，将其置入侧脑室，去除内芯，固定通道；然后置入长18 cm、直径4 mm的 0° Storz内镜，明确肿瘤及其与室间孔、脉络从、丘纹静脉的解剖关系；内镜固定后，瘤内与分块切除肿瘤相结合，最后分离肿瘤直至全切除。肿瘤切除后，完善止血，确认无活动性出血后，拔除Endoport；明确窦道壁无出血后，用Surgicel贴附；温0.9%氯化钠液灌注脑室排除空气，用生物胶封闭皮层造瘘口；逐层关颅。

对于侧脑室三角区肿瘤，采用经顶上小叶入路。患者取侧俯卧位，上身抬高30°，顶上小叶最高位，Mayfeild头架固定。取以外耳道向上及向后各4 cm为中心形成长约7 cm直切口，用铣刀形成直径约4 cm大小的骨瓣。经导航定位确认手术轨迹，切开皮层造瘘，造瘘口大小约2 cm×1.5 cm，置入Vycor通道型号为TC 28 mm/7 cm的Endoport；Endoport到达脑室后固定，取出内芯，置入直径4 mm的0° Storz内镜，观察肿瘤及其与周围结构的关系，如果肿瘤体积较大，可先行瘤内减压，待肿瘤体积缩小后，再沿肿瘤包膜外处理脉络丛的肿瘤供血动脉和引流静脉；沿边界分离、分块切除肿瘤，术中随时止血并吸除流入脑室系统的血块。肿瘤切除后完善止血，确认无肿瘤残留及渗血后拔除Endoport；明确窦道壁无出血后，用Surgicel贴附；温0.9%氯化钠液灌注脑室排除空气，用生物胶封闭皮层造瘘口；逐层关颅。

2 结 果

2.1 手术入路及术后病理 5例均行神经内镜Endoport技术切除肿瘤，其中1例位于侧脑室额角、1例位于室间孔区，均采用经额中回入路；3例位于侧脑室三角区，均采用经顶上小叶入路。5例肿瘤均全切除(图1)。术后病理显示3例为脑膜瘤，均位于侧脑室三角区；1例为毛细胞星形细胞瘤，位于室间孔区；1例为室管膜下巨细胞星形细胞瘤，位于侧脑室额角。

图 1 患者手术前后典型MRI图像

2.2 术后并发症 5例患者术后均未出现癫痫、失语，术后CT示术区均无出血。术后1例患者(病变位于室间孔区)对侧肢体轻度偏瘫，肌力Ⅲ级，经积极治疗2周，肌力恢复至Ⅳ级；2例患者(病变位于三角区)对侧视野缺损较前加重。

2.3 随访及预后 本组病例均获得随访，随访时间6个月到1年。随访期间进行影像学复查，均未见肿瘤复发。

3 讨 论

侧脑室肿瘤多为良性或低分化恶性肿瘤，一般起源于侧脑室内脉络丛、室管膜及室管膜下脑实质。侧脑室肿瘤临床表现因患者年龄、肿瘤大小和肿瘤位置而异[3-4]，最常见的症状和体征与颅内压增高有关，包括头痛、恶心、呕吐。瘤体侵及周围脑实质可引起局灶性症状，如视力视野障碍、记忆力障碍、运动障碍等。

3.1 以往手术入路的局限 目前，手术切除仍然是治疗侧脑室肿瘤的主要方法。手术入路的选择主要取决于病灶的位置、大小、生长方式、血供及引流静脉，是否合并脑积水以及病变与周围结构的关系。目前手术治疗仍以骨瓣开颅显微镜下切除为主，绝大多数需行皮层造瘘或胼胝体切开。但是，不管是切开胼胝体还是脑皮质，都不可避免会损害正常组织结构；而且，由于显微镜的管状视野和肿瘤位置深在的特点，而术野暴露范围有限，术中为了更好地显露肿瘤，通常需要较大的造瘘口，加之术中无手术通道保护，可能增加脑组织损伤。因此，术后发生癫痫、神经功能缺损的概率偏高[5]。最佳手术策略应是尽可能以最小的损伤获得肿瘤的最大显露并提供足够的视野角度和操作空间，从而安全地达到肿瘤全切[6]。近年来，随着神经内镜技术的发展，以及术中导航、内镜通道、固定系统的完善，神经内镜结合管状通道(Endoport)成为侧脑室肿瘤治疗的新选择，并且显现出较传统显微镜手术更佳的手术效果[7-11]。本组5例肿瘤均实现了肿瘤全切。

3.2 Endoport的优势 Endoport作为一种神经外科手术管状工作通道和牵开器，早期应用于立体定向下切除脑深部病变[12]，后逐渐应用于内镜下清除颅内血肿及切除三脑室肿瘤等[13]。该5例手术中选用横截面为椭圆形的Endoport，最长7 cm最大直径28 mm。由于神经内镜具有广视角和近距离观察的优势，经Endoport通道内可运用双手完成手术操作，在有限脑组织损伤和多角度移动通道的前提下，可获得较大的显露和操作空间，较传统脑压板牵开更加符合微创原则。同时，术中神经导航可使术者精准确认肿瘤位置，辅助Endoport的正确建立，进而优化手术入路，减少功能区损伤，降低并发症[14-15]。

相较于显微镜手术，神经内镜结合Endoport手术有如下优势：(1)切口更小，只需1个皮肤直切口和小骨窗即可进行手术；(2)造瘘面积更小，牵拉轻微，手术通道相对固定，对周围脑组织牵拉更小，同时有效限制手术器械移动造成的脑组织损伤[16]；(3)更好的照明，视角开阔且显露清晰，神经内镜可提供近距离及多角度的视野观察，更有助于辨别肿瘤与周边解剖结构的关系，提高全切率，并有效避免神经损伤。有研究[17]报道，接受显微镜下经皮质入路手术的患者术后癫痫发生率为8%、术后瘫痪发生率为12%，这些并发症多与功能区皮质过度牵拉有关。而本组病例术后均未发生癫痫、持续性偏瘫等并发症。

3.3 操作注意事项

3.3.1 Endoport规格的选择 需根据肿瘤部位、大小、质地和血供选择Endoport规格。对于侧脑室前方包括累及室间孔区的肿瘤，因其易引起梗阻性脑积水，肿瘤被发现时通常较小、质软，且侧脑室前方空间不大，宜采用长度7 cm、直径17 mm或21 mm的Endoport。侧脑室三角区肿瘤常生长巨大而不产生特异性症状，以脑膜瘤居多，质地偏硬且血供丰富，选用长度7 cm、直径28 mm的Endoport更利于肿瘤边界的显露及对周边脑组织的保护。

3.3.2 造瘘点的选择 因脑沟、脑裂表面和深部存在血管，使用Endoport会损伤脑沟表面的静脉、脑裂表面的桥静脉和脑沟脑裂深部的动脉，结合相关文献[18-19]，本课题组主张采用脑皮质入路。对于侧脑室前方病变，建议采用经额中回入路。该入路易于显露脉络膜前动脉，适用于切除侧脑室前部的肿瘤[6]。对于侧脑室三角区病变建议采用顶上小叶入路。该入路可良好显露侧脑室三角区内侧及侧脑室体后部，一般能避开视辐射纤维[20]，但本组仍有患者术后发生视辐射损伤，可能与肿瘤推移或破坏脑室壁周围的脑白质有关[21]。此外，经皮质入路存在损伤传导束的风险，目前对皮质和脑沟入路的选择仍存在争议，需要更多研究得出可靠结论。

3.3.3 不同体积肿瘤的处理 对于体积较小、不伴脑积水的肿瘤，首先辨别解剖结构(丘纹静脉、隔静脉、室间孔、脉络丛)，然后分离肿瘤边界，分块切除；对于体积巨大、伴有脑积水的肿瘤，其周围间隙小，可先行瘤内减压，待周围空隙足够大时，再阻断肿瘤血供，分离肿瘤边界，最后完整取出肿瘤。切不可过度牵拉，必要时多角度移动Endoport、切换30°内镜，以明确肿瘤与周围间隙，确定中线位置，用棉片将术野和周围脑室系统隔开，避免出血流入其他脑室空间。三角区脑膜瘤血供多起源于脉络膜前动脉和(或)脉络膜后外侧动脉[22]，内镜下更易显露及阻断供血动脉。

3.3.4 术中渗血及脑组织塌陷处理 少量渗血予温0.9%氯化钠液冲洗多可自行止血；对于广泛渗血，可予止血纱布或流体明胶贴附，间断电凝止血，待出血停止予温0.9%氯化钠液反复冲洗，确认侧脑室内无渗血。

侧脑室手术常会造成脑脊液丢失和脑组织塌陷，引起颅内积气甚至硬膜下出血。为减少颅内积气和防止脑组织塌陷，通常将手术骨窗置于最高位，肿瘤切除后，脑室内置入一引流管，灌注温0.9%氯化钠液排气，待塌陷的脑组织膨起后，拔出引流管，漏口用生物蛋白胶封闭，严密缝合硬脑膜。

综上所述，本组病例均取得了较为满意的疗效。神经内镜结合Endoport微创、可近距离多视角观察，对侧脑室肿瘤的治疗提供了良好的前景。但本研究病例有限，该手术方式的可行性、安全性和效果仍需大量的手术实践及随访研究验证。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。