三维超声测量子宫内膜容积及血流对黄体功能不全性不孕症价值

肖咸英 何冠南 彭 卉

四川省妇幼保健院(成都，610000)

子宫内膜容受性是子宫内膜接受胚胎的能力，而黄体功能不全会使子宫内膜容受性下降，影响受精卵的种植和早期发育，造成不孕症[1-2]。从子宫内膜容受性角度分析不孕症是临床研究热点[3-4]。子宫内膜活检是检测子宫内膜容受性的金标准，但因有创操作，存在月经紊乱、子宫内膜变薄、子宫内膜黏连等并发症，临床应用受限[5]。经阴道超声可观察子宫内膜周期性变化，而三维超声能够直观观测子宫内膜形态的三维立体结构，计算子宫内膜容积及多普勒血流参数，对不孕症子宫内膜容受性与血流情况进行整体评价，是目前超声研究的热点之一[6]。本研究针对黄体功能不全性不孕症患者，分析三维超声评价子宫内膜容积及血流情况的临床应用价值，供临床诊疗参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2019年1月—2019年12月本院收治的黄体功能不全性不孕症患者40例为不孕组。纳入标准：①符合黄体功能不全[7]和不孕症[8]诊断标准，经体格检查、实验室检查、影像学检查等确诊；②年龄21～40岁；③已婚；④有正常性生活，配偶生殖功能正常；⑤无其他影响生育的全身性疾病；⑥近3个月内未应用激素类药物。排除标准：①其他原因导致的不孕；②子宫肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜息肉等器质性病变；③合并阴道炎、盆腔炎等炎症；④合并严重免疫系统、内分泌系统、神经系统疾病。同期体检健康女性40例为对照组。对照组纳入标准：①年龄21～40岁；②常规体检健康；③未见生殖系统异常病变且无影响孕育的全身性疾病；④具有正常性生活且婚后1年内有生育史；⑤无内分泌疾病及内外科严重原发性疾病。排除标准：①不能配合研究完成超声检查；②有精神疾病史；③近半年内有大型外科手术史。本研究经医学伦理委员会批准，纳入者均签署知情同意书。

1.2 检查方法

检查仪器为GE Voluson E8超声诊断仪，三维探头频率7.5MHz。研究对象均于围排卵期(月经第10～14d)和黄体中期(排卵后第7d)检查，经阴道行二维超声，测量子宫内膜厚度、子宫螺旋动脉血流的收缩期峰值流速(PSV)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)。切换至能量多普勒模式，显示子宫内膜及内膜下低速血流信号，固定探头位置后启用3D功能键，选择多平面模式，调节感兴趣区与二维能量多普勒取样框重叠，容积角度120°，启动容积扫查，采集图像，成像完成后存储图像并上传数据至计算机。通过虚拟器官计算机辅助分析(VOCAL)软件处理图像，手动勾画模式，设置步进角度15°，VOCAL自动合成三维图像并计算子宫内膜容积，通过血流直方图自动计算获得子宫内膜及内膜下的血管指数(VI)、血流指数(FI)、血管血流指数(VFI)。比较两组围排卵期和黄体中期的超声检查参数：①内膜厚度；②子宫螺旋动脉PSV、PI、RI；③内膜容积；④内膜和内膜下VI、FI、VFI。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

不孕组年龄(32.1±4.2)岁(21～40)岁，不孕症年限(27.9±6.5)月(12～46)月，体质指数(21.4±1.5)kg/m2(19～24)kg/m2。对照组年龄(31.8±5.3)岁(21～40)岁，体质指数(21.2±1.7)kg/m2(19～24)kg/m2。两组年龄、体质指数比较无差异(P>0.05)。

2.2 二维超声检查参数

两组围排卵期、黄体中期的子宫螺旋动脉PSV、PI和围排卵期RI水平比较无差异(P>0.05)，黄体中期RI水平不孕组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同月经周期二维超声检查参数比较

2.3 三维超声检查参数

围排卵期，两组子宫内膜容积和子宫内膜、内膜下的VI、FI、VFI水平比较无差异(P>0.05)；黄体中期，不孕组子宫内膜容积小于对照组，内膜下FI、VFI水平低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组不同月经周期三维超声检查参数比较

2.4 不孕组黄体中期子宫内膜容积与三维超声血流参数的相关性

子宫内膜容积分别与子宫内膜VI(r=0.737，P<0.05)、FI(r=0.702，P<0.05)、VFI(r=0.749，P<0.05)及内膜下VI(r=0.814，P<0.05)、FI(r=0.826，P<0.05)、VFI(r=0.851，P<0.05)正相关。

2.5 超声参数诊断黄体功能不全性不孕症效能

ROC曲线分析显示，黄体中期子宫螺旋动脉RI、子宫内膜容积、内膜下FI、内膜下VFI诊断黄体功能不全性不孕症的曲线下面积、阈值、诊断灵敏度和特异度见表3。

表3 超声参数诊断黄体功能不全性不孕症的ROC曲线分析

3 讨论

子宫内膜容受性下降是导致不孕的主要原因之一[9]。正常的黄体功能在胚胎着床和维持妊娠中均发挥着重要作用[10-11]。黄体功能不全会导致黄体合成和分泌孕激素不足子宫内膜容受性下降，影响胚胎种植而导致黄体功能不全性不孕症，该类型不孕在不孕症中占3.5%～10.0%[12]。

此外，丰富的血管生成才能为胚胎着床提供物质保证，良好的子宫血流灌注是胚胎植入的关键，也是形成良好子宫内膜容受性的前提条件。生理条件下，子宫内膜的血管活动会随月经周期性变化而变化。黄体中期更能准确反映子宫内膜的分泌程度和成熟度，有利于临床检查和评估[13-14]。子宫内膜血流灌注情况也是临床不孕症研究热点，与子宫内膜容受性之间可能存在某种关系。

超声检查具有无创、操作简便、可重复性好等优势。二维超声能够提供子宫内膜厚度及螺旋动脉或子宫动脉血流参数信息，但目前多数学者[15-16]在子宫内膜厚度对子宫内膜容受性和妊娠率方面意见不一，既往研究[17]认为超声血流参数中RI是反映子宫内膜容受性的有效指标，但卵巢内始基卵泡没有单独血供，主要依赖卵巢间质血流传递营养物质和激素，因此，子宫动脉血流情况反应整个子宫内膜血流的灌注，内膜和内膜下血流才能真正反应内膜血流灌注情况评价子宫内膜容受性，以RI评价子宫内膜容受性并不理想。本研究中，不孕组黄体中期RI水平高于对照组，围排卵期RI水平两组无差异；经ROC曲线分析，黄体中期RI评估黄体功能不全性不孕症特异度较低，表明黄体中期RI值在黄体功能不全性不孕症诊断中应用受限。

近年随着超声技术的发展，三维超声有望成为评价子宫内膜容受性的理想手段[18]。相较于二维超声，三维超声的三维立体成像功能使其能够将组织器官血管分布的显示扩展至三维空间；多普勒模式可获得感兴趣区内的血管参数VI、FI和VFI。检查不受探测角度和血流速度的影响，在检测微小血管、低速度血流方面具有明显优势，更接近病理诊断[19]。本研究不孕组黄体中期子宫内膜容积小于对照组，内膜下FI、VFI水平低于对照组，说明黄体功能不全性不孕症患者黄体中期子宫内膜容受性降低，血流灌注存在异常。相关性分析显示不孕组黄体中期子宫内膜容积与内膜、内膜下的VI、FI、VFI均呈正相关，提示黄体功能不全性不孕症患者子宫内膜容受性与血流情况相关。ROC曲线分析，黄体中期子宫内膜容积、内膜下FI、内膜下VFI诊断黄体不全性不孕症特异度均较低。而有关研究[20-21]中，各项参数诊断灵敏度和特异度均稍高，可能与本研究仅针对黄体功能不全性不孕症患者资料分析有关。

综上所述，三维超声能够提供黄体功能不全性不孕症患者的子宫内膜容受性和血流情况信息，为临床诊疗提供参考，但黄体中期子宫内膜容积、内膜下FI、内膜下VFI的诊断特异度偏低。