经皮内镜治疗腰椎间盘突出症临床疗效

吴 午,谢宝强,曹 卓,易宇凯

(1.湖南省武警总队医院外二科,湖南 长沙 410006;2.北京微医盟疼痛微创医生集团,北京 102600; 3.空军军医大学唐都医院骨科,陕西 西安 710038)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)是生活中多见的脊柱疾病之一，近年来，由于人们坐姿不当、缺少运动等多种原因导致该病的发病率呈增长趋势[1]。该病是由于腰椎受到外界或自身因素的影响导致纤维环出现一定的破坏，进而影响到神经根、马尾神经等周围相邻神经的压迫[2-3]。LDH患者最易出现的症状为腰痛，其他症状多为双腿麻木、抬腿困难、反射改变等[4-5]。研究显示，LDH以L4/5、L5/S1发病率最高，约占95%[6]。经皮内镜下椎间盘切除术是临床治疗LDH的常用方法之一，该方法的手术入路方式较多，此前常规研究多为传统开放手术与内窥镜下手术相比较，对不同入路方式的内窥镜下手术研究较少，同时，经皮内镜下椎间盘切除术的手术入路方式较多[7]，因此，本研究采用经椎板间入路、经椎间孔入路两种对患者进行治疗，通过分析ID组和TD组患者腰椎功能指数(ODI)、脊髓神经功能恢复、疼痛情况、并发症发生率的差异性来探究经皮内镜两种入路方法治疗LDH患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年3月至2019年4月在我院进行治疗的68例腰椎间盘突出患者，所有患者根据随机分组法分为经椎板间入路组(ID组)及经椎间孔入路组(TD组)，每组34例。病例纳入标准：①入选患者均经常规影像学检查确诊；②患者知晓并同意此次实验；③资料齐全，能够配合治疗。排除标准:①不能明确表达自己感受的患者；②同本研究实验存在禁忌的患者；③资料收集不完整的患者。两组患者一般资料无统计学差异，具有可比性(均P>0.05)，见表1。

1.2 治疗方法 TD组患者病人取俯卧位，X 线透视定位病变节段椎板间隙，常规皮肤消毒铺巾。在皮肤定为标记处取 8 mm 的纵行手术切口，切开腰背筋膜，以软组织扩张器分离多裂肌至下位椎板上缘，沿扩张器置入工作套管，取出扩张器，置入内窥镜，暴露黄韧带背侧面及关节突关节内侧缘。使用内镜下磨钻去除局部骨质，游离黄韧带，暴露走行神经根，选择腋路、肩路或腋路-肩路联合入路对突出的椎间盘组织进行切除，同时对椎间盘内松动、游离髓核组织进行摘除。射频刀彻底止血，退出工作套管，黄韧带自然复位，缝合小切口，覆盖敷料。

ID组患者取侧卧位，常规皮肤消毒铺巾，用0.5%利多卡因注射液15 ～ 20 ml逐层穿刺浸润麻醉至椎小关节，随后向椎间盘内注入造影剂(碘海醇与亚甲蓝的混合液按1∶1 混合液4 ml)，行椎间盘造影。然后用0.8 mm 导丝插入后取出穿刺针，持扩张套管轻微旋转并逐级插入。最后将工作通道沿扩张管插入，必要时使用环锯锯掉上关节突肩部。正侧位 X线透视下确定工作通道位置正确。在连续液体(生理盐水 + 庆大霉素混合液)冲洗下用内镜观察，发现蓝染变性髓核，用髓核钳抓取变性的髓核及(或)突出椎间盘组织，尽可能清除突出的髓核。观察神经根血运、松弛程度，确认神经根充分松解，射频成型破裂的纤维环，直视下探查出行神经根，检查硬膜外腔是否有残留椎间盘组织。使用射频消融成形髓核和纤维环并止血。手术结束，退出工作通道，缝合小切口，覆盖敷料。

1.3 观察指标 ①采用Oswestry ODI[8]对患者腰椎功能进行检测，ODI量表共有10个条目，每个条目计分为0～5分，满分50分，总分值越高，表示患者腰部功能越差。②分别采用ASIA感觉评分和ASIA运动评分[9]量化患者感觉功能和运动功能损伤程度，评价脊髓神经功能恢复情况。感觉评分为身体两侧各皮节针刺觉和轻触觉评分总和，其中每侧28个关键点，得分标准为正常(2分)，异常(1分)，消失(0分)，满分为224分，总分值越高表示患者感觉功能越正常。运动评分为检测身体上下肢关键肌节的肌力，评分为0～5分，满分为100分，总分值越高表示患者肌肉功能越好。③采用视觉模拟评分(VAS)评估患者的疼痛程度，总分10分，分数越高，疼痛程度越高。④治疗后观察并分析患者出现的继发效应。

2 结 果

2.1 ID组和TD组患者ODI比较 治疗前，ID组和TD组患者ODI得分比较无统计学差异(P>0.05)，治疗后6个月，两组患者ODI得分显著降低(P<0.05)，且两组患者ODI得分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 ID组和TD组患者ODI比较

2.2 ID组和TD组患者脊髓神经功能评分比较 治疗前，ID组和TD组患者感觉、运动评分数值相近，两组比较无统计学差异(均P>0.05)，治疗后6个月，两组患者脊髓神经功能较治疗前明显提高(P<0.05)，但两组患者感觉、运动评分比较无统计学差异(均P>0.05)。见表3。

2.3 ID组和TD组患者疼痛情况比较 治疗前，ID组和TD组患者疼痛评分为(6.44±1.09)、(6.50±1.01)分，两者数值比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗1天和1周后，两组患者疼痛评分均明显降低(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 ID组和TD组患者疼痛情况比较(分)

2.4 ID组和TD组患者继发效应发生率比较 ID组患者共2例出现继发效应，TD组患者共4例出现继发效应，发生率分别为5.88%、11.76%，与TD组相比较，ID组患者出现并发症患者的人数较多，但无统计学差异(P>0.05)，见表5。

表5 ID组和TD组患者继发效应发生率比较[例(%)]

3 讨 论

近年来，腰椎间盘突出的发病人数逐渐增多，其中，患者在年龄在20～50岁的男性占比较大，造成这一现象的原因可能是中青年男性依靠力量工作的人员较多[10]。临床中，多根据患者自述腰部不适或下肢异常进行检查，多采用影像学进行诊断。临床中，通常将该病分为膨出型、突出型、脱垂游离型等几种类型。该病是一个进展缓慢的过程，初期症状难以联想到腰椎间盘突出，因此，大多数患者出现明显下肢压迫疼痛才进行就医[11]。临床中针对LDH的治疗方式多种多样，一般根据患者病情进展采取相对应的治疗方法，如症状不显著者多采用药物、中药、按摩等方法保守治疗[12]；较严重的患者多采用外科手术治疗，手术治疗不仅能够显著改善患者的临床症状[13]。随着医学技术的不断发展，微创手术逐渐代替了传统手术，传统开放性手术虽然能有效改善患者病情，但手术期间对患者产生的创伤较大，因此患者术后恢复缓慢。而脊柱经皮内镜下切除治疗手术时间短，并且能够清除所有病变组织，效果显著[14-15]。

以往临床研究多为传统手术与经皮手术对比，对不同入路方式的内窥镜下手术相关研究较少。基于此，本研究采用经椎板间入路、经椎间孔入路两种方式的经皮脊柱内镜下切除术对LDH患者治疗，并分析了两组患者腰椎功能、脊髓神经功能恢复、疼痛情况及并发症发生率。研究结果显示，治疗前，ID组和TD组患者感觉评分、运动评分、ODI指数数值、疼痛评分无显著差异；治疗后，两组患者ODI得分和疼痛评分显著降低，感觉评分和运动评分发生明显提高，且得分组间比较差异无统计学意义，说明两种入路方式均可明显恢复患者腰椎功能和脊髓神经功能。

随着临床实践的不断积累，手术入路逐渐发展为椎间孔入路及椎板间入路两类。其中椎间孔入路逐级扩张穿刺通道，不需牵拉硬膜囊和神经，可以将 7.5 mm的工作套管经椎间孔进入硬膜外腔前侧间隙，在内镜直视下取出突出、脱出、游离的椎间盘组织，进而解除对神经根和硬膜囊的压迫。椎板间入路则采取黄韧带分层切开显露椎管的方法，安全有效地完成髓核摘除和神经根减压。本研究结果显示，ID组患者共2例出现继发效应，TD组患者共4例出现继发效应，发生率分别为5.88%、11.76%，即ID组患者出现并发症患者的人数较TD组较多，但统计结果无统计学差异(P>0.05)。产生这种情况的原因可能是，经椎间孔入路暴露范围有限，很难对钙化灶完整暴露，特别对于髂嵴较高的L5-S1节段。同时镜下分离钙化灶与神经根之间粘连的操作比较困难。而经椎板间入路更加符合外科医生的手术习惯，可充分暴露钙化灶，手术视野相对清晰。

随着微创技术的逐渐发展和完善，微创经皮手术在临床治疗LDH患者的应用中越来越普遍，其中脊柱经皮内镜治疗经过临床实践不断完善，逐渐演变为椎间孔入路等多种手术方式[16-19]。既往研究表明，脊柱经皮内镜的治疗效果与常规手术的临床疗效相近，均能够达到治疗优良率，同时还能够减少患者机体创伤，减少治疗费用，缩短术后康复时间[20]。脊柱内镜技术历经多年发展，在手术技术和适应证范围上取得巨大突破。目前，针对此前认为的治疗难度高的疾病也具有良好的疗效[21-22]。但对于一些特殊的病例：髂嵴较高的L5-S1节段，经椎间孔入路暴露范围有限，很难对病变部位完整暴露，同时镜下分离病变与神经根之间粘连的操作比较困难。而经椎板间入路更加符合外科医生的手术习惯，可充分暴露病变部位，手术视野相对清晰，探查范围广泛且可充分切除病变组织、分离神经根，进行充分减压[23-24]。其实对于该病治疗椎间孔入路和椎板间入路均有不同指征，其也各有优缺点，把握手术目的：彻底清除病变组织对神经根管、硬膜囊的压迫和维持脊柱的稳定性，两种均可取得较为满意的手术效果。

综上所述，采用脊柱经皮内镜对腰椎间盘突出患者的治疗效果较佳，其中，经椎板间入路与经椎间孔入路两种入路方法治疗效果相近，对患者疼痛情况、腰椎功能等影响相差较小。