腹腔镜手术与开腹手术治疗肝内胆管细胞癌的临床比较

王成交　石英

摘  要：目的  研究比较肝内肝管细胞癌治疗上腹腔镜手术与开腹手术的临床治疗效果。方法  选取2018年1月～2021年10月在菏泽市郓城县人民医院接受治疗的76例肝内胆管细胞瘤患者为研究对象，根据手术方式的不同将其分为对照组和观察组，每组38例。对照组的手术方式是开腹手术，观察组的手术方式是腹腔镜手术，比较两种手术方法的治疗效果及安全性。结果  比较两组的手术指标：两组患者的手术时间相比，差异无统计学意义（P>0.05），观察组患者的术中出血量明显少于对照组，切口长度明显小于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）;经统计两组患者的术后康复情况，观察组患者的术后排气时间、开始进食时间、下床活动时间、住院时间均明显短于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）;统计术后两组患者的并发症发生情况，观察组的术后并发症发生率低于对照组，两组对比差异有统计学意义（P<0.05）。结论  相比于开腹手术，采用腹腔镜手术治疗肝内胆管细胞癌的临床疗效显著，出血量更少、切口更小、术后康复时间更短、并发症发生率更低，总体优势显著，因此，此种治疗方式在临床上更具备借鉴意义和应用价值。

关键词：腹腔镜手术;开腹手术;肝内胆管细胞癌;临床疗效

中图分类号：R735.7文献标识码：A文章编号：1009-8011（2022）-2-0143-04

肝内胆管细胞癌是起源于二级胆管和二级胆管分支上皮的腺癌，有较高的临床发生率，约占原发性肝脏恶性肿瘤的10%～15%，该病的发生率仅低于肝细胞肝癌。近年来，肝内胆管细胞癌的临床发病率呈现递增的发展趋势，此类患者早期会出现一些非特异性的临床症状，例如体质量减轻、腹部不适、消化不良、肝功能异常等。由于早期发病症状不典型，患者容易忽略，大多数患者在确诊时往往已经错失了最佳的手术治疗时机，降低了生存率，影响预后。因此，对于肝内胆管细胞癌患者，临床上要及早对其进行准确诊断，并及早予以针对性治疗。目前，外科手术是治疗肝内胆管细胞癌的首选且唯一有效方法，通过手术切除可以延长患者的生命，改善患者的生活质量[1-3]。以往临床上多采用开腹手术予以治疗，开腹手术虽然有一定的治疗效果，但手术切口较大，术中手术视野暴露，增加了感染的风险，也增加了术中的出血量。近年来，临床医学不断发展，医疗器械水平和质量不断提高，腹腔镜技术在外科手术上的应用也愈发普遍，为更多的外科手术患者谋得了福音。腹腔镜手术是一种微创的治疗手段，手术创口更小、术中出血量更少、可靠性和安全性更高、住院时间更短，因此备受广大医生和患者的认可与接受。现将菏泽市郓城县人民医院收治的76例肝内胆管细胞癌患者作为研究对象，旨在进一步对比开腹手术与腹腔镜手术的临床治疗效果，详述如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取菏泽市郓城县人民医院2018年1月～2021年10月收治的76例肝内胆管细胞癌患者为研究对象，开展回顾性研究。根据患者手术方式的不同将其分为对照组和观察组，每组38例。观察组中，男21例，女17例;年龄40～76岁，平均年龄（52.18±3.26）岁;BMI指数21.18～24.79 kg/m2，平均BMI指数（22.85±1.46）kg/m2;TNM分期：Ⅱ期20例，Ⅲ期18例;肝功能分级：A级22例，B级16例。对照组中，男20例，女18例;年龄42～78岁，平均年龄（52.79±3.81）岁;BMI指数22.15～24.33 kg/m2，平均BMI指数（22.96±1.78）kg/m2;TNM分期：Ⅱ期21例，Ⅲ期17例;肝功能分级：为A级23例，B级15例。

比较两组患者的年龄、性别、BMI指数、TNM分期、肝功能分级，差异无统计学意义（P>0.05），具备可比性。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：①经影像学检查和病理学检查，明确诊断为肝内胆管细胞癌[4]者;②各项基本资料完整，患者具备明确的手术指征，且手术依从性良好者。

排除标准：①合并心脑、肾等重要脏器功能障碍者;②肿瘤病灶发生肝转移或伴有区域外淋巴结转移者;③合并严重高血压、严重糖尿病者[5];④合并意识障碍，或认知障碍者;⑤患有精神类疾病，或既往有精神障礙者;⑥研究中途停止手术选择保守治疗，或围手术期办理转院者。

1.3  方法

对照组患者的手术方案是开腹手术：在上腹部右侧肋下缘做手术切口，将腹壁切开，游离肝周围韧带，观察肿瘤的大小和具体位置，并对肝门解剖位置进行判断。根据肿瘤的位置和大小，在病灶边缘1～2 cm处离断切除，对较为粗大的胆管和血管进行结扎或缝合处理，并根据患者的出血情况决定是否要阻断肝门处血管以控制出血。将切除的标本移出，对周围脂肪组织和淋巴结组织进行清扫，并重点关注肝十二指肠韧带淋巴结、主动脉旁淋巴结、肝总动脉淋巴结。做彻底止血处理，预防胆瘘的发生。对肝断面进行冲洗，放置腹腔引流管，逐层缝合，结束手术。

观察组患者接受腹腔镜手术予以治疗：行气管插管全麻，取患者仰卧位，充分暴露手术部位。在脐环处将皮肤切开，切口长度为1.0～1.5 cm，穿刺气腹针建立人工气腹，将人工气腹的CO2气腹压力维持在14 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），穿刺针套管，置入腹腔镜。对腹腔情况进行全面探查，评估切除肿瘤的可行性。分别在腹部的两侧穿刺10 mm套管针作为主操作通道，并选择3个5 mm直径的套管针作为辅助通道。将超声刀、抓钳置入，将粘连部位进行分离，充分暴露病灶周围的正常组织，对两侧胆管进行钝性游离，并在肿瘤两侧

1.5 cm处切断，取两侧切缘进行术中快速冰冻病理检查。对病灶周围大血管进行结扎处理，确定肝固有动脉和肝动脉的具体位置，沿固有动脉的走向对周围纤维脂肪组织和淋巴结组织进行分离，向肝脏方向离断，直至肝左动脉分叉位置和肝右动脉分叉位置，将门静脉周围的淋巴结和纤维脂肪组织进行分离，并切除十二指肠韧带和十二指肠韧带内的淋巴结。在肿瘤边缘1.5 cm处，使用超声刀切除肿瘤病灶。对于较大的血管或胆管，使用可吸收线进行缝合，对于小型的管道采取电凝止血，直至将预定肝脏组织切除。间断结节，将断端肝管进行缝合，缝合后与空肠吻合。对创面进行止血，确定无出血和胆漏的情况，对手术区域进行冲洗，在腹壁切口处放置引流管。对手术器械进行清理，确认无误后逐层缝合切口，结束手术。

1.4  观察指标

①统计两组患者的手术相关指标，手术指标主要包括手术时间、术中出血量和切口长度，将两组的各项手术指标进行组间比较分析。

②统计两组患者的术后康复时间指标，主要统计患者的术后排气时间、开始进食时间、下床活动时间、住院时间，并将两组的各项时间指标进行组间比较。

③于手术后观察记录两组患者的并发症发生情况，患者出现的术后并发症主要有切口感染、胆漏、胸腔积液，计算比较两组的术后并发症发生率，并发症发生率=（切口感染+胆漏+胸腔积液）例数/总例数×100%。

1.5  统计学分析

使用统计学软件SPSS 25.0分析数据，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  比较两组患者的手术相关指标

通过比较两组患者的手术相关指标，结果提示观察组患者的手术时间和对照组相比差异无统计学意义（P>0.05）;而观察组患者的术中出血量明显少于对照组，患者的切口长度明显小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  比较两组患者的术后康复指标

经比较两组患者的术后康复时间，观察组患者的术后排气时间、开始进食时间、下床活动时间、住院时间均较对照组短，差异有统计学意义（P<0.05），说明腹腔镜手术患者的术后康复速度更快。见表2。

2.3  比较两组患者的术后并发症发生率

统计术后两组患者的并发症发生情况，观察组的术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3  讨论

肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma ICC）是肝脏第二大原发性恶性肿瘤，在肝脏原发性恶性肿瘤中的占比可达到5%～30%[6]。近年来，肥胖、非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎的发生率不断提高，导致肝内胆管细胞癌的患病率升高。目前，手术切除是治疗肝内胆管细胞癌的首选方法，也是唯一可能有效的治疗手段，经手術切除治疗的肝内胆管细胞癌患者其术后五年生存率为15%～40%[7-9]。但并非所有患者均可接受手术治疗，因此在制定治疗方案之前需要对患者的整体情况进行综合评估。不仅要对患者进行常规的术前评估和手术耐受性评估，还需要判断患者接受切除手术的可实施性。如果肿瘤病灶发生了肝外转移或者发生了区域外的淋巴结转移，则无法接受手术治疗。还有一类患者也不建议予以手术切除治疗，即：肿瘤累及到两侧肝脏，且病灶同时呈现出多中心生长，这类患者即便接受手术治疗，其预后差[10-12]。

本次研究比较了腹腔镜与开腹手术两种治疗方式的临床疗效，经比较发现经腹腔镜手术治疗的患者其术中出血量更少、切口长度更小，且患者术后身体康复时间更短，并发症发生率更低。这主要是因为腹腔镜手术的手术切口相对较小，能够避免在手术过程中长时间暴露内脏，减少水分的散失，因此更有利于患者术后胃肠功能的恢复，患者术后能够及早下床活动，通过及早的术后下床活动可以避免术后组织粘连，尽快恢复患者的器官功能，以缩短患者的住院时间。采用腹腔镜手术进行治疗的一大主要优势是可视性，通过观察高清的放大镜头画面，可以更细致地观察到病变及周围组织情况，更精准地处理肝脏血管，即便是再细小的血管结构也能够清晰地解剖出来，以及时控制手术过程中出血[13-14]。为了防止术中损伤大血管，在手术前需要严格筛选手术的患者，并预估手术的难度和出血的情况。尤其是手术过程中清扫淋巴结和纤维脂肪组织时，更需要谨慎操作，避免分离过程中对主要血管造成损伤。此外，对于实施腹腔镜手术治疗的肝内胆管细胞癌患者，需要在手术前接受影像学检查，通过术前影像学检查确定病灶的具体位置、大小以及病灶周围的转移情况，并做好各项生化指标的检查，全面评估患者接受腹腔镜手术的可行性[15]。需要注意的是，腹腔镜手术的操作视野相对较小，只能够通过显示器对手术部位进行观察，因此对手术操作者的操作技术和精准度要求更高，手术医生需要熟练掌握肝内解剖结构和腹腔镜的操作技巧，最大程度上提高腹腔镜手术治疗的有效性。

综上所述，在肝内胆管细胞癌患者的临床治疗上，腹腔镜手术的治疗效果优于开腹手术，虽然腹腔镜对手术操作的要求高、病例筛选严格，但此种手术方法在优化手术指标、促进术后康复方面依然具备一定优势。

参考文献

[1]叶冠雄，秦勇，徐胜前，等.腹腔镜治疗结石相关性肝内胆管癌的临床对比研究[J].医学研究杂志，2019，48（7）：107-112.

[2]吴舒，尹新民，朱斯维，等.腹腔镜肝切除治疗58例肝内胆管细胞癌的临床探讨[J].国际外科学杂志，2020，47（2）：82-86，封4.

[3]罗柳平，李建伟，曹利，等.腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管癌的临床疗效[J].中华消化外科杂志，2019，18（2）：169-175.

[4]国际肝胆胰学会中国分会，中华医学会外科学分会肝脏外科学组.胆管癌诊断与治疗—外科专家共识[J].中国实用外科杂志，2014，34（1）：1-5.

[5]陈泰安，杨发才，李梦，等.腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管细胞癌的安全性及疗效分析[J].中华肝胆外科杂志，2021，27（7）：485-488.

[6]朱鸿超，匡天佐，张福扬，等.全腹腔镜Bismuth I型肝门部胆管癌根治术7例[J].中国微创外科杂志，2018，18（3）：274-276，288.

[7]陈顺，吴子龙，王方明，等.腹腔镜与开腹胰十二指肠切除术治疗远端胆管癌疗效分析[J].中华普通外科杂志，2021，36（9）：653-657.

[8]戴朝六，鞠明光.肝内胆管癌手术指征与术式选择[J].中国实用外科杂志，2020，40（6）： 664-668.

[9]刘学青，刘建华，冯峰，等.32例腹腔镜肝门部胆管癌根治术的临床研究[J].中华肝胆外科杂志，2019，25（3）：200-206.

[10]丁向民，蒋国庆，金圣杰，等.肝内胆管细胞癌的诊断和手术治疗进展[J].国际外科学杂志，2020，47（6）： 416-420.

[11]王晓雨.肝切除术治疗肝内胆管细胞癌的疗效及影响因素分析[J].罕少疾病杂志，2019，26（1）：66-68.

[12]盛基尧，张学文.肝内胆管细胞癌手术相关辅助治疗的进展[J].国际外科学杂志，2020，47（2）：73-77.

[13]吕少诚，贺强.肝内胆管细胞癌外科手术治疗的现状与进展[J].国际外科学杂志，2020，47（2）：107-112.

[14]胡春秀，余维，魏启春.肝内胆管细胞癌根治术后辅助化疗的价值[J].实用肿瘤杂志，2020，35（2）：52-56.

[15]程石，王冲.肝内胆管细胞癌的外科治疗策略[J].国际外科学杂志，2020，47（6）： 365-368.

作者简介：王成交（1971.11-），男，汉族，籍贯：山东省菏泽市，本科，副主任医师，研究方向：肝胆胰外科。

通讯作者：石英，E-mail：414006744@qq.com。