从三阴论治消渴病

高宗磊，方燕旎，陈登景，张颖

1.云南省曲靖市中医医院内分泌科，云南 曲靖 655000；2.云南省普洱市中医医院糖尿病科，云南 普洱 665000；3.河北省唐山市丰南区中医医院内一科，河北 唐山 063300

糖尿病（diabetes mellitus,DM）作为多发的慢性病之一，每年患病人数不断增加，截至2019年，我国的糖尿病患者人数目前约有1.4亿，这一数字足以应当引起人们足够的重视[1]。且2型糖尿病早期的患者，其口干、多饮、多尿、形体消瘦的临床表现不够典型，极易被忽视或误诊，只是在体检中偶然被发现。因此及时发现本病证，进行正确的指导与治疗，显得尤为关键。糖尿病据其临床表现，属于中医“消渴病”的范畴，也称为“脾瘅”“消瘅”“消渴”等，目前中医界普遍认为，消渴病的主要病机为“阴虚为本、燥热为标”，以“滋阴生津”为主要治疗法则，但验之于临床则疗效不尽如人意，随着现代饮食结构的改变和保健药品的滥用，致使消渴病患者以三阴病为多见，本研究从肝、脾、肾三脏辨证入手，运用温肾、运脾、疏肝之法，从三阴辨治消渴病每获良效，现报道如下。

1 辨三阴虚实乃消渴病之本源

《黄帝内经》对该病名首次记载，并有“消瘅”“消中”“脾消”之论述；其病因病机，《灵枢》中说：“肾脆则善病消瘅”，已经指出肾脏虚衰是致病的原因之一，张仲景认为，少阴肾阳亏虚为消渴病发生的主要原因，《金匮要略·消渴小便不利淋病》云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，用温肾之法来对消渴病进行论治首次出现；陈士铎在《石室秘录》中指出，从少阴肾论治为治消之要义，治疗中必须运用温阳补肾来化生津液，阐述了温阳补肾在消渴病论治中的重要性[2]。

《圣济总录》：“消痰者，膏粱之疾病……积为脾痰……实乃为消中……”，指出了消渴病与太阴脾脏的相关性，太阴脾主运化水谷精微，化生气血，三阴统于太阴，喜燥恶湿，体阴用阳，均赖脾阳之转输运化。相关学者认为脾胃乃后天之本，气血水谷生化之源，其运化失司，脾不散精，机体积聚，逐渐形成痰饮、瘀血等病理产物，进一步影响了机体的正常代谢，进一步导致了消渴病及其并发症地发生[3]。中医“太阴脾脏”的广义角度为现代医学的脾脏与胰腺，中医学认为：人体摄入的食物，经脾运化为水谷精微，因此脾在机体的消化、吸收、代谢中发挥着重要作用[4]。消渴病主要症状为多食、多饮、易饥，与太阴脾脏得功能失职表现相符，现代医学研究显示，消渴病的主要病理环节为胰腺的胰岛细胞功能异常引起[5]。由此可见，太阴脾脏在消渴病地发生、发展过程中起着重要作用。

《素灵微蕴·消渴解》中云：“消渴之病，则独责肝木，而不责肺金”。尤怡在《金匮要略心典》中特别指出：“厥阴风木能生阳火而烁阴液，脏躁无液，则消渴生矣。以上皆指出厥阴肝木和消渴的关系比较密切。郑钦安《医学真传·三消症起于何因》言：“消渴症盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸症”。正如《血证论》曰：“木之性主乎疏泄，食之入胃，肝木疏泄而助水谷化气血”。若情志不畅，厥阴肝木之气失于疏泄，肝木横逆犯脾，脾运化失职，气血水谷精微无法布散周身，则神疲乏力、形体消瘦、纳差、烦躁易怒；肝气郁结，久而化火，横逆犯胃，胃火偏亢，则消谷善饥、口干、口苦。现代医学认为，肝酶地合成、糖原等物质参与了人体的糖代谢过程，肝功能异常可进一步导致糖尿病地发生[6-7]。这些论述均是从厥阴肝木论治消渴病的理论基础。

少阴肾水不温，失于温煦致使肾脏的气化、固涩功能失职而致精微不固，出现昼夜小便频数；太阴脾土为机体气血生化之本，脾脏运化失职，精不布散，形成痰浊、瘀血病理产物，机体代谢出现功能紊乱，进一步导致了消渴病及其并发症发生。厥阴肝木郁而失于疏泄，横犯中焦脾胃，致脾升胃降失职出现神疲乏力、纳差、形体消瘦、消谷善饥等症状，综上所述，消渴病之病机，源于少阴肾水寒、太阴脾土壅、厥阴肝木郁。

2 温肾运脾疏肝为施治的关键

2.1 少阴消渴病的辨治，应重温肾水

近代医家治疗糖尿病当注重标本兼治，在温肾水的基础上佐以健脾土加减化裁，常用基本方：附子理中汤合真武汤化裁，制附子先煎20 g、干姜20 g、白术15 g、桂枝9 g、党参12 g、甘草6 g、白芍12 g、茯苓20 g、苍术12 g、黄芪30 g、仙灵脾20 g、丹参15 g，方中附子理中汤以温肾健脾，附子合干姜温肾阳化津气，党参、白术健脾益气，甘草调和诸药，加之桂枝温补中焦；真武汤方中用附子、茯苓温阳化气、健脾利水，黄芪补虚和中，白芍柔肝敛阴，丹参活血通络，两方加减，先后天得以温煦，阳生阴长[7]。肾阳乃一身之元阳，肾阳不足则失于温煦，肾脏的蒸腾气化功能不足则小便清长、频数，腰膝酸软无力、形体恶寒怕冷；素体肥胖，饮食不以节制，脾阳受损，脾运失职则津液不布则口干、口中黏腻、喜饮温水，气血不布则乏力、头昏，舌暗淡苔白滑，脉沉细结合症状，四诊合参均为脾肾阳虚之象。相关研究中岳美中认为：糖尿病病久，阴液亏损，进一步阴损及阳而出现阴阳两虚或肾阳虚衰之象，常用金匮肾气丸或鹿茸丸温补肾阳[8]。现代医家熊学军、刘志霞教授等皆指出消渴病的根本原因是少阴肾脏阳气亏虚，采取温肾阳的方法治疗消渴病疗效显著，药理学研究发现温肾阳药物对消渴病的防治有很大意义[9]。现代研究表明肾虚与垂体-肾上腺轴、胰岛素抵抗有关，以上均说明少阴肾脏功能不足为糖尿病的发病本质[10-12]。

2.2 太阴消渴病的辨治，应重运脾土

梁幼雅等[11]亦认为脾运失职为消渴的重要发病原因，在临床治疗中针对脾虚气滞型，自拟健脾汤加减：太子参20 g，白术20 g、茯苓30 g、砂仁12 g（后下）补骨脂10 g、山茱萸12 g、续断12 g、杜仲12 g、葛根12 g、龙骨20 g、牡蛎20 g、鸡内金12 g，方中太子参益气养阴，白术、茯苓健脾祛湿；葛根生津止渴，山茱萸、龙骨、牡蛎合用加强固涩敛汗之功；杜仲、续断滋补肝肾；针对肝郁症状，辅以疏肝理气之佛山、香附；平素偏好肥甘厚味，可酿生湿热，致脾虚运化失司，脾虚升清失职，水谷精微则无法输布全身，则现口干、口苦、多饮、口中黏腻；脾失运化，气血乏源，不能达于全身，则乏力、纳差；刘琼等[13]研究认为，脾胃为消渴病发生的关键，在临床治疗中，治疗脾虚气滞型消渴病用四君子汤合逍遥散加减，临床疗效显著，邓小敏等[14]治疗消渴病，总结出脾肾亏虚型、脾气不足型、以及湿热蕴脾3种分型，并对此进行辨证论治治疗；据现代药理学研究表明，健脾类中药可能具有修复受损的胰岛细胞的作用，且能刺激机体胰岛素分泌，从而达到控制血糖的效果[15]。

2.3 厥阴消渴病的辨治，应重达肝木

高绍芳等[16]认为情绪不畅会使交感神经兴奋，使胰高血糖素分泌增多，诱发糖代谢紊乱，进而导致糖尿病地发生，在临床治疗中针对肝郁气滞型方用柴胡舒肝散合生脉饮加减，具体药物：太子参20 g，柴胡10 g，五味子6 g，炒枳实10 g，麦冬15 g，黄连10 g，川芎15 g，香附12 g，佛手12 g，白芍30 g，茯苓30 g，竹茹10 g，方中柴胡疏肝理气，白芍柔肝敛阴，川芎疏肝理气；佛手、香附疏肝解郁，茯苓健脾利水祛湿，太子参、五味子、麦冬益气养阴，黄连、竹茹清热泻火，消渴病患者，大多存在情绪焦虑或低落等表现，情绪低落，肝郁化火者，现口干、口苦、口渴症状，肝气犯胃，胃中燥热，胃失合降则消谷善饥，加之肾阴受损，固涩失职，出现小便昼夜频数等症状；相关学者在《思考中医》中指出消渴病的形成病根在厥阴肝木上，应从厥阴肝经论治[17-18]。四川名医宋鹭冰认为甲肝木得畅达在于乙木的温，故温乙木以舒畅气机非常重要。王智明等[17]认为肝肾同源，情绪不畅，肝木失于疏泄，郁而化火则肝火上灼肺津，中劫胃液，下耗肾水则“上、中、下三消”俱现，故从厥阴肝经论治消渴病更能提高临床疗效。临床多运用疏肝解郁方法治疗消渴病，在改善症状、控制血糖、改善胰岛素抵抗及减轻高糖毒性等方面疗效显著[19-20]。长期过度的情志不畅或焦虑烦躁，致使肝气不舒，脏腑功能失职则可进一步导致消渴病地发生和发展。

3 小结

消渴病初期出现口干、多饮、多尿症状，当谨慎用人参、白虎、知柏之类，以免治标害本。消渴病在其发展过程中，用苦寒、甘寒易虚化、寒化，进一步转为太阴，危及后天之本。一旦出现食少便溏，必将转为下消，先后天之本俱受损，久病不愈，最后殃及三阴，本虚标实之象逐渐呈现，后期并发症顽固且难以控制，现代医学对于糖尿病治疗及并发症控制等方面正进行着不断探索，但尚缺乏安全、有效的手段。故通过对三阴论治消渴病的探讨，以期为临床辨证论治消渴病提供一个新的思路。