毛囊-顶泌汗腺单位提取术治疗腋臭的临床疗效观察

唐 越 李祥军 卫 巍 刘 翔 方 正 张 翔 李海红

（湖北医药学院附属太和医院创面修复和皮肤外科，湖北 十堰 442000）

腋臭俗称狐臭，是由于位于腋窝部位的顶泌汗腺分泌异常所致，以青壮年多见。腋窝部顶泌汗腺常在腋毛分布区，多数腋臭患者会伴有明显的家族遗传倾向。腋臭对患者心理、社交活动和生活均造成严重影响，因而患者治疗意愿十分强烈。非手术疗法如注射肉毒素、激光、外涂药物等，均存在有效期短、无法根治等缺点[1]。手术方法包括小切口顶泌汗腺刮除术、射频微针技术、负压抽吸等，治疗效果较满意，但存在术区血肿、皮肤坏死、瘢痕挛缩等并发症，在一定程度上成为患者选择手术治疗的障碍[2]。我们采用毛囊-顶泌汗腺单位提取术微创治疗28例腋臭患者，取得了满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 28例患者为2019年9月—2021年12月在十堰市太和医院武当山院区创面修复和皮肤外科接受治疗、且腋臭按照Park等制定的标准达到2级或3级[3]的腋臭患者，其中男7例，女21例；年龄18～45岁，平均32岁；所有患者病程＞3年，其中25例病程＞10年。28例患者均为双侧腋臭，26例既往未行有创治疗，2例患者于10余年前接受过小切口顶泌汗腺剪除术。腋臭2级9例、3级19例。患有肝、肾及心脑血管等内科疾病以及凝血功能障碍的患者予以排除，女性手术避开月经期。所有患者均知情同意，同时患者或其家属签署手术同意书。本研究经伦理审查委员会审查通过（2020-TH-004）。

1.2 毛囊-顶泌汗腺单位提取术微创治疗方法

1.2.1 器材设备 电动毛囊移植机（陕西兴茂实业有限责任公司），显微剪、显微镊或显微持针钳（金钟手术器械江苏有限公司）等。

1.2.2 手术方法 术前腋窝部备皮，腋窝毛发长度仅保留1～2 mm(图1A，见封二)。用记号笔于腋窝部分布的腋毛边缘外1.0 cm标记出手术范围。患者取仰卧位，双上肢抱头并外展，常规消毒铺巾后，双侧术区均用2%利多卡因30 mL+生理盐水100 mL+1%盐酸肾上腺素0.5 mL行轻微肿胀法局部麻醉[4]。根据腋窝部毛囊的方向使用电动毛囊移植机在毛干皮肤处钻取直径为1 mm的孔洞，深度至穿透皮肤真皮层即可，以免将毛干钻断。用显微镊或显微持针钳夹持外露的毛干，显微剪伸入孔洞中，在毛囊周围至腋浅筋膜层锐性分离毛囊和汗腺直至毛囊、顶泌汗腺、毛干及皮肤形成一团约0.3～0.5 cm的组织块，将组织块从钻取的孔洞中小心提取出来（图1B，见封二）。彻底止血后冲洗术区，孔洞无需缝合，外用百多邦软膏涂抹。术区放置油纱，双侧腋窝区以多层松散的纱布覆盖，弹力绷带“8”字法适度压力包扎。术后双侧肩部不需完全制动，应可完成日常生活所需活动。术后第2天及第4天创面换药。

1.3 临床评价 ①疗效：术后1、3、6、12个月时，根据Park等判断腋臭的标准判定疗效：任何条件下腋窝部都不散发臭味为0级；仅在重体力活动后，在距患者20 cm的距离内能闻及腋窝散发的轻微臭味为1级；一般的日常活动后，在距患者1.5 m的距离内能闻及腋窝发出的臭味为2级；未活动时也散发出强烈的臭味，并且在距患者1.5 m外也可以闻到为3级[3]。若评估为0级或1级则不能诊断该患者为腋臭患者，只有当评估为2级或3级才可以判定该患者患有腋臭；术后评估患者为0级或1级时认为腋臭治愈，而评估为2级或3级则认为腋臭复发[3]。②术后并发症：术后换药时观察腋窝术区有无血肿、血清肿、皮肤坏死等并发症，半年后观察术区瘢痕挛缩、肩关节活动、腋毛生长及异味情况。③组织学观察：每位患者随机取3个术中提取的较完整的组织块，石蜡包埋，行常规组织学观察。若观察到组织块中有顶泌汗腺组织，计数为1；若没有顶泌汗腺组织，计数为0，计算能观察到顶泌汗腺的组织块的构成比。

2 结 果

2.1 手术效果 28例患者手术顺利，术中无疼痛等不良事件，出血量少，术后即可进行日常生活所需活动，无需完全制动，术后4～7 d完全恢复正常生活。针状创口于术后4～7 d愈合。

28例患者腋窝部术后均无皮肤坏死，局部无感染，腋窝部无明显瘢痕或仅遗留针尖状瘢痕。无瘢痕挛缩，肩关节活动正常，腋窝部毛发基本脱落（图1C，见封二）。术后于1、3、6及12个月对患者进行随访，按照Park分级进行评估，术后1和3个月，28例患者（100.0%）均达到治愈标准；术后6和12个月，达到治愈标准均为27例（96.4%）腋臭完全消失；复发1例（3.6%），为女性患者，分析原因为初期手术经验不足，钻取毛囊时毛干断裂较多，术中未将断裂的毛囊和顶泌汗腺有效提取所致，术后半年再次行相同手术后治愈。

2.2 组织学观察结果 在观察的84个被完全拔除的含毛囊的组织块中，有79个（94.0%）可以明确观察到顶泌汗腺，并观察到许多阻塞和扩张的顶泌汗腺（图2，见封二）。

3 讨 论

腋窝部顶泌汗腺分泌的挥发性脂肪酸，在细菌作用下发酵后形成不饱和脂肪酸，产生特殊臭味，称为腋臭[5]。由导管部和分泌部组成的顶泌汗腺属于大管状腺体，导管部大多数开口部位在皮脂腺上方，直接于表皮开口的为少数；分泌部在皮脂腺下方，位于真皮网状层与腋浅筋膜之间的浅层脂肪组织内，并在真皮网状层下方已移行为导管部[6]。腋毛区域内分布着绝大多数顶泌汗腺分泌部，腋毛区域外为少数，且不会超过腋毛区域边缘外1.0 cm；顶泌汗腺以腋窝中央横皱襞处最为密集，向腋毛上、下端及腋毛内、外缘方向逐渐变稀少，外围呈散在分布[4]；而且顶泌汗腺数量不会增多，即提取后不会再生。既往采用切除腋毛区皮肤缝合法治疗腋臭，疗效肯定，但存在腋部瘢痕明显，创伤大、肩部活动受限等并发症，已被摒弃[7]。因此，如何在保护腋窝部皮肤血供、减少肩部并发症的基础上尽可能多地破坏顶泌汗腺成为治疗腋臭的思路[8]。

腋部毛囊-顶泌汗腺单位提取术治疗腋臭具有较高的安全性：①该方法是根据腋毛的方向在毛干皮肤处钻取直径1 mm的孔洞，用显微器械由浅及深分离毛囊、皮脂腺及顶泌汗腺，过程中近乎于直视操作，避免了以往部分手术方法中盲视对局部组织的损伤轻重不一及对术区血供的破坏[9]。②术中可以清晰地看到真皮下血管网，做到有效保护，避免因血管网的广泛破坏而出现术区皮肤坏死，即使部分孔洞下的真皮下血管网被破坏，也因为孔洞周围正常皮肤下的血液供应而不致出现皮肤坏死。③腋部术区术后即刻出现许多约1～3 mm的针状孔洞，相当于有数量众多的引流通道，术后皮下的积血、血清可以顺畅地通过众多的孔洞引流出来，从根本上解决了术后血肿、血清肿并发症。④该方法可重复性强，由于对局部皮肤血供的影响小，术后6个月可重复操作，而且对于既往经其他手术方法治疗但效果不佳的患者也适用。

腋部毛囊-顶泌汗腺单位提取术治疗腋臭有较好的效果，原因是：①手术目标明确：寻找、清除顶泌汗腺的过程类似于“顺藤摸瓜”，根据“藤”—体表的腋毛寻找毛囊，再“摸瓜”—根据毛囊提取顶泌汗腺，基本做到了靶向清除。提取的组织经组织学观察提示，完全拔除的含毛囊的组织块90%以上伴有顶泌汗腺，并观察到许多阻塞和扩张的顶泌汗腺。②手术针对顶泌汗腺的分布规律进行操作：由于顶泌汗腺最为密集的部位位于腋窝中央，以其为中心向外逐渐稀少[3]，对于腋窝中央皱襞前后约3 cm范围内的毛囊、顶泌汗腺的提取需做到彻底、完全，不遗留死角。③手术操作好比“拔出萝卜带出泥”，“萝卜”指顶泌汗腺，“泥”指毛囊，术后腋窝部毛发基本脱落，对于女性患者来说，通过一次手术解决了腋臭及腋部脱毛两个问题。

近年来腋臭的治疗已逐渐倾向于精准及微创化。有研究中采用大汗腺盲视双重剪除术治疗腋臭，虽然取得较满意的效果，但也存在出现瘢痕和皮瓣剪破等皮肤并发症[10]。腋部毛囊-顶泌汗腺单位提取术在腋臭手术治疗领域是一种创新方法，可以精准、微创的提取出顶泌汗腺，确保绝大多数患者手术后腋臭不复发，术中还保护了术区皮肤血运，避免了术后皮肤并发症，同时术后早期就可以进行肩关节活动，完全避免了肩部活动障碍并发症，是一种安全、有效的腋臭治疗新技术，值得临床推广应用。其不足之处是手术时间长、对术者精细操作要求高及需要术者熟悉局部解剖知识等。