女性原发性尿道外口恶性黑色素瘤1例

王 皓，米 英，杨 玲，胡拓阳，贲春生，李培军

（1.宁夏医科大学总医院泌尿外科，银川 750004；2.宁夏医科大学总医院手术室，银川 750004；3.宁夏医科大学，银川 750004）

恶性黑色素瘤是起源于黑色素细胞的恶性肿瘤，以皮肤黑色素瘤多见，也可见于肛周、直肠、消化道等部位。其恶性程度高，易发生转移，死亡率高，其发生机制尚不清楚。原发于女性尿道外口的黑色素瘤罕见。黑色素细胞源自胚胎时期的神经嵴，后逐渐迁移至表皮、真皮、脑脊膜和视网膜等处，其恶性程度高，预后差[1]，好发于面部、头颈、四肢等。外阴是女性黑色素瘤的最常见部位，多发生于大、小阴唇之间，小阴唇内部或阴蒂[2]。女性原发性尿道黑色素瘤（primary malignant melanoma of the female urethra，PMMFU）病因至今未明确，外部因素可能包括家族遗传、局部外伤、紫外线照射、反复摩擦刺激、活检不规范等；内部因素可能与内分泌失调、妊娠等有关。PMMFU的发病原因可能还包括反复的泌尿系感染、不洁性交史等。宁夏医科大学总医院2020年收治原发性尿道外口恶性黑色素瘤1例，具体诊治情况报道如下。

1 病历资料

1.1 一般资料

患者，女，87岁，主因“尿道外口肿物伴尿道出血3周”于2020年8月27日入院。患者自诉2020年8月6日发现尿道外口肿物，初约黄豆大小，后逐渐增大，排尿时可见尿道出血，无明显膀胱刺激症状。入院后行盆腔CT检查提示：双侧腹股沟区多发淋巴结影，形态不规则，较大者约2.1 cm×2.2 cm。专科查体：全身未见明显色素沉着，双侧腹股沟区可触及肿大淋巴结，较大者约2.5 cm×2.0 cm，质韧，可推动，无明显触痛，表面皮肤无破溃，截石位于尿道外口旁5～7点钟方向可见一约1.5 cm×1.0 cm实性肿物，基底较宽约1.0 cm，边界明显，表面呈暗褐色，质地较硬，可活动，无触痛，触之易出血，大、小阴唇可见暗黑色素沉着。

1.2 治疗及预后

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证后，于2020年9月3日行手术治疗。术中所见及切除方式：肿物下方突向阴道前壁，未侵犯阴道壁，用电刀距离肿瘤基底部0.2 cm将肿物完整切除，为明确肿瘤是否侵及阴道，同时将部分阴道前壁切除，创面充分止血后用2-0可吸收缝线对阴道前壁进行缝合修补，术后留置尿管，给予补液、抗感染、解痉止痛等对症处理，观察创面愈合良好，术后无并发症。术后肿瘤大体观：于皮肤上可见面积3 cm×1.5 cm×1.0 cm灰黑色肿瘤突起，附带皮肤面积3.5 cm×1.5 cm，突起高于皮面1 cm，突起切面灰黑实软（图1A）。术后病理提示：黏膜恶性黑色素瘤，侵及黏膜固有层，浸润深度约1.2 cm，未见脉管内瘤栓及神经侵犯，侧切缘、基底及阴道前壁缘均未见肿瘤细胞。HE染色显示肿瘤细胞多形态，大小不一，排列紊乱，核分裂像多见（图1B）；免疫组化结果提示：HMB45（+）、Melan-A（+）、Ki67（+），SOX10（-），S-100多克隆（-）、CKpan（-）、LCA（-）。患者恶性黑色素瘤诊断明确，盆腔CT提示：双侧腹股沟区多发淋巴结肿大，有放化疗指征，建议患者进一步放化疗治疗，患者拒绝。出院3个月后随访，患者再次出现肉眼血尿，查体外阴未见明显肿物，建议患者靶向治疗，患者拒绝。现继续密切随访中。

图1 恶性黑色素瘤术后肿瘤大体观及HE染色结果

2 讨论

PMMFU的主要临床表现是尿道肿物，肿瘤表面可因缺血、感染出现溃疡、坏死，并伴有恶臭，肿瘤颜色可有黑色、褐色或蓝色，也可无明显色素沉着，常与尿道息肉、尿道肉阜、尿道淋巴瘤、纤维性上皮瘤，以及尿道的鳞癌、腺癌等相混淆。PMMFU的早期诊断较困难，大多是存在症状后手术送病理学检查才能明确诊断。显微镜下可见肿瘤结构异形性，细胞排列方式有多种，如巢状、束状，也可杂乱无章；细胞形态异形性明显、核质比异常、多核、异形核，与淋巴细胞瘤、尿道上皮癌鉴别诊断困难。免疫组化可协助显微镜下诊断，Melan-A、HMB45、SOX10、S-100多克隆、Vimentin等阳性对诊断恶性黑色素瘤具有意义。

因为尿道恶性黑色素瘤发病率低，目前尚无统一治疗标准，大多主张手术治疗为主，放疗、化疗、免疫治疗及靶向治疗为辅的综合治疗。手术是最佳的治疗选择，传统的手术方式主张根治性切除，切除范围包括全程尿道、阴道前壁、部分外阴，并广泛清扫腹股沟淋巴结，影像学若提示盆腔淋巴结异常可同时清扫。根治性切除术与广泛的局部切除术患者的总体生存率并没有差异，淋巴结清扫对改善患者术后生存质量及延长生存期无显著意义[3]，且女性术后尿失禁发生率较高，影响患者生活质量。本例患者拒绝行根治性切除及淋巴结清扫，故采用了更为保守的手术方式，距离肿瘤切缘0.2 cm将肿瘤完整切除，术后病理提示切缘阴性。术后建议患者放化疗治疗，患者拒绝，于术后3个月再次出现血尿，但局部未见明显复发病灶，生活质量尚可。术后单一的治疗方式对肿瘤并不敏感，多种方式联合治疗对于提高局部瘤控及生存率有益[4-5]。尽管如此，女性尿道恶性黑色素瘤的预后仍不尽如人意，患者术后的中位生存时间不足1年，5年存活率不到5.0%～6.7%[6]。对PMMFU来说，早期诊断及根治性肿瘤切除，术后合理的放疗、化疗有望改善患者的预后。