微创经椎间孔腰椎间融合术治疗腰椎椎管狭窄症的效果评价

陆焱，梁昌海，邢国，云雄

（解放军联勤保障部队第九二八医院骨科，海南海口 571159）

随着老龄化社会的到来，腰椎疾病的发生率也在逐年上升。腰椎椎管狭窄症作为常见的临床疾病，其治疗方法一直是脊柱外科研究的重点[1]。腰椎后路椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是目前采用较多的治疗方式，其疗效显著，但对软组织破坏较多，且术后并发症发生率较高。随着微创脊柱外科理念的深入，微创经椎间孔腰椎间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，Mis-TLIF）逐渐开展。目前，关于以上两种术式疗效对比的报道较少。因此，本文对比研究上述两种手术方式治疗腰椎椎管狭窄症患者的临床疗效，以探究最佳的治疗方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月－2019年1月于本院住院的83 例腰椎椎管狭窄症患者的临床资料，根据手术方法不同分为Mis-TLIF 组（n=40） 和PLIF 组（n=43）。Mis-TLIF 组中，男23 例，女17 例，年龄63～76 岁，平均（67.2±3.5）岁；腰椎椎管狭窄的原因：腰椎滑脱15 例，腰椎间盘突出13 例，小关节增生12 例；狭窄位置：中央管13 例，侧隐窝15 例，神经根12 例。PLIF 组中，男28 例，女15 例，年龄65～75 岁，平均（68.4±4.1）岁；腰椎椎管狭窄的原因：腰椎滑脱18 例，腰椎间盘突出15 例，小关节增生10 例；狭窄位置：中央管16 例，侧隐窝14 例，神经根13 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：①明确诊断为腰椎椎管狭窄症，需腰椎融合者；②单节段手术者；③手术操作为同一组医师。排除标准：①不能配合研究者；②既往有腰椎手术史者；③只需行单纯减压者；④病例随访资料不全者。

1.2 手术方法

1.2.1 Mis-TLIF 组患者取俯卧位，采用脊柱麻醉。麻醉起效后，在C臂透视下对减压节段的上下椎弓根进行定位并画线标记。术中使用的脊柱微创通道设备为山东冠龙微创脊柱通道（规格：DCZJ-Ⅱ）。减压方法选择：①若腰椎滑脱为Ⅱ级，单侧神经根症状，影像学检查显示为单侧椎间管狭窄，则切除部分椎板、黄韧带及部分关节突关节；②若腰椎滑脱为Ⅱ级，单侧神经根症状，影像学检查压迫原因为对侧黄韧带肥厚和椎板增生，则切除部分椎板、对侧椎板内层、黄韧带、部分关节突关节、棘突基底部以及黄韧带；③若腰椎滑脱分级Ⅱ级以上，双侧神经根症状或单侧症状伴有对侧神经根腹侧压迫或严重狭窄，则切除双侧增生部分椎板、肥厚黄韧带及部分关节突关节。术前常规消毒，铺无菌辅料单。在标记位置切开皮肤及皮下筋膜，使用扩张管建立通道并置入扩张式通道管。清理视野中的软组织，充分显露椎板及上下椎关节。根据选择的减压方法进行减压，再分别置入碎骨、Cage 及椎弓根钉，最后用大量盐水冲洗，放置引流管，关闭伤口。

1.2.2 PLIF 组患者取俯卧位，采用全身麻醉。术区消毒，铺单。入路采用后正中入路，以狭窄椎体为中心，切开皮肤，逐层分离皮下组织，显露椎体椎板及两侧关节突，探查椎弓根并置入椎弓根螺钉。减压切除范围同Mis-TLIF 组。摘除椎间盘组织及髓核，铰刀清理椎体终板软骨，置入松质骨及合适大小的Cage，确定位置合适后安装椎弓根螺钉连接杆。通过C臂机检查螺钉位置，确定位置良好后用生理盐水冲洗术区，放置引流管，逐层缝合切口。

1.3 观察指标

观察两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、手术切口大小、术后卧床时间、脑脊液漏发生率以及术后第1天、术后1、3、6和12个月下肢疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index， ODI）评分[2]。

1.4 统计学方法

选用SPSS 20.0 统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以例（%） 表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较

Mis-TLIF 组手术时间（109.4±10.4）min、切口长度（8.2±1.3）cm 和术后卧床时间（2.4±1.1）d，均明显短于PLIF 组的（141.5±12.2）min、（15.8±1.6）cm 和（3.5±2.8）d；Mis-TLIF 组术中出血量（511.9±49.7）mL 和术后引流量（101.6±31.3）mL，均明显少于PLIF 组的（697.4±55.2） 和（305.5±77.1）mL。术后随诊，Mis-TLIF 组与PLIF 组术后融合指标（术后内固定松动例数+CT 复查骨桥形成例数）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者围术期指标比较Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups

2.2 两组患者术后评分比较

Mis-TLIF 组VAS 和ODI 在术后各时间段均低于PLIF 组，两组患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3和4。

表3 两组患者术后各时段VAS比较 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS in each postoperative period between the two groups （points，±s）

表3 两组患者术后各时段VAS比较 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS in each postoperative period between the two groups （points，±s）

组别Mis-TLIF组（n=40）PLIF组（n=43）t值P值术后1 d 3.2±1.1 6.8±1.7 11.36 0.000术后1个月2.8±1.2 5.1±2.1 6.07 0.000术后3个月2.1±0.7 2.9±0.8 4.83 0.000术后6个月1.5±0.5 2.1±0.3 6.68 0.000术后12个月1.2±0.2 1.8±0.4 8.54 0.000

2.3 典型病例

患者男，72 岁，腰痛1年余伴下肢无力3 d 入院，诊断：腰椎椎管狭窄症（L4/5）。入院完善术前检查，择期行Mis-TLIF，手术时间135 min，术中出血650 mL，术后给予镇痛等对症处理。术后2 d 患者起身并逐渐开始功能训练，术后2周出院，随访6个月，末次随访患者无不适主诉，VAS为1分，ODI为15%。见附图。

附图 典型病例Attached fig. A typical case

表4 两组患者各时段ODI比较 （%，±s）Table 4 Comparison of ODI in each period between the two groups （%，±s）

表4 两组患者各时段ODI比较 （%，±s）Table 4 Comparison of ODI in each period between the two groups （%，±s）

组别Mis-TLIF组（n=40）PLIF组（n=43）t值P值术前34.2±2.3 34.8±2.1 1.20 0.232术后1个月30.8±2.2 35.2±3.7 6.50 0.000术后3个月24.0±2.2 30.2±2.0 13.53 0.000术后6个月20.5±1.8 27.3±1.8 17.27 0.000术后12个月17.6±1.1 25.8±1.7 22.56 0.000

3 讨论

腰椎椎管狭窄症是由于骨骼或椎间盘等软组织退化造成腰椎椎管内容积减小，使马尾神经受到压迫，进而引发患者腰腿部疼痛及间歇性跛行等症状[3]。腰椎椎管狭窄症在40～60岁患者中发病率高达80%，是除腰椎间盘突出症外第二高发的腰椎疾病[4]，保守治疗效果不佳。因此，多采取外科手术治疗。目前，常用的椎管内减压方式包括开放式椎板减压术、椎间盘镜技术及椎间孔镜技术。开放式椎板减压术中，全椎板切除术属于最为传统的减压方式，此术式将受累节段双侧椎板、黄韧带和小关节等结构全部切除，减压效果明显，但脊柱的后柱结构遭到完全破坏，术后常出现腰椎不稳等现象[5]。而改进后的半椎板切除术及椎板间开窗术虽然减少了对脊柱后柱的破坏，但对术者手术技术要求较高，同时也增加了减压不充分的可能性[6]。随着微创理念的深入及椎间孔镜的发展，经内镜减压技术逐渐在临床广泛应用。1997年内镜腰椎间盘镜切除技术首次问世，其手术切口缩小至16 cm，减小了椎旁肌肉的损伤，让脊柱的稳定结构得以保存[7]，但操作空间有限，对于神经根的松解较为困难。经皮椎间孔技术操作简单、学习曲线短，但适用范围较窄[8]，可解决神经根减压的问题，但手术难度大，容易伤及椎管内组织[9-11]。无论采用何种腰椎减压手术，术中进行椎体融合都具有重要意义[12]。目前，临床常用的融合技术包括PLIF 及Mis-TLIF。PLIF被公认为是治疗腰椎椎管狭窄症的金标准[13]，但其剥离组织较多，术后残余症状较为明显。2003年，FOLEY 等[14]首次报道Mis-TLIF，此术式不但可减少术中对软组织的剥离，同时还增加了脊柱的稳定性。

笔者发现，Mis-TLIF 组手术时间、术后卧床时间均明显短于PLIF 组，术中出血量和术后引流量也明显少于PLIF 组。手术时间缩短、术中出血量减少可降低患者麻醉风险，增加手术安全性，而术后卧床时间及术后引流量的减少可加速患者术后康复。冯建宏等[15]应用Mis-TLIF 术治疗退行性腰椎疾病，术后疼痛较轻，并发症发生率明显低于传统PLIF 手术。本研究中，Mis-TLIF 组术后第1 天、术后1、3、6 和12 个月腰部疼痛VAS 均低于PLIF 组患者，其原因可能为：Mis-TLIF 入路为经Wiltse 肌间隙进入，椎旁肌肉及组织被扩张器向四周牵开，损伤较小，术后疼痛感减轻。ODI 为评价手术疗效的重要指标。本研究中，Mis-TLIF 组ODI 明显低于PLIF 组，表明Mis-TLIF 技术在促进患者恢复方面具有明显优势，其本质原因仍归结为：微创技术能通过最小的组织损伤来解除椎管内压迫。Mis-TLIF 技术虽然优势显著，但需严格把握手术适应证。目前，对于Mis-TLIF 技术的手术适应证无明确规定，笔者认为，有以下症状的患者可能更加适合Mis-TLIF：①Ⅰ°或Ⅱ°腰椎滑脱症；②复发性或单节段腰椎间盘突出术后返修；③椎板切除术后脊柱间不稳定；④腰椎椎管狭窄症。而对于狭窄节段多于3个、合并严重骨质疏松症、椎管狭窄严重或中央型狭窄、重度滑脱的患者，手术难度较大，采用Mis-TLIF治疗时需小心谨慎。

Mis-TLIF 在治疗腰椎椎管狭窄症时，笔者建议需注意以下几点：①术前术后应用预防性抗生素，术中确保无菌操作，避免感染；②由于手术视野较窄，需仔细操作，避免硬膜囊及神经根损伤；③术前入路的确定需根据减压是单侧还是双侧来进行选择，对于只需单侧减压的患者，Mis-TLIF 联合经皮椎弓根钉置入更加适合；④术前需行腰椎过伸过屈位影像学检查，以确定是否进行相邻椎体融合。

综上所述，Mis-TLIF 治疗腰椎椎管狭窄症，在手术时间、术中出血量、住院时间和术后功能恢复等方面均优于PLIF，但应严格掌握手术适应证，以避免不良事件发生。