颅内动脉瘤介入患者术中及苏醒期血流动力学的变化研究

吴超贤，王义

（广元市第一人民医院，四川 广元628217）

颅内动脉瘤介入手术为神经外科常用的微创手术类型，具有微创、精准等优势，但对术者操作技术及麻醉质量要求较高[1-2]。既往临床多于颅内动脉瘤介入手术中应用七氟醚复合瑞芬太尼的麻醉方式。其中七氟醚可维持血流动力学稳定，减少肌松药物应用剂量，术后苏醒迅速，但恢复期躁动发生率较高；瑞芬太尼镇痛效果显著，但作用消失较快，苏醒迅速及早期疼痛均可引发患者负面情绪，严重者可出现心脑血管病变[3-4]。近年来右美托咪定在颅内动脉瘤介入术中的应用价值得到广泛关注，其属高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有抗焦虑、镇痛、催眠镇静、中枢性降压等作用，可抑制中枢交感神经系统活性，减轻应激反应，发挥脑保护作用[5-6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年11月—2019年6月广元市第一人民医院行颅内动脉瘤介入手术患者86 例作为研究对象。根据随机数字表法分为研究组与对照组，每组43 例。纳入标准：①经MRI 等检查确诊为颅内动脉瘤；②ASA 分级为Ⅰ～Ⅲ级；③年龄< 70岁；④知晓本研究并签署同意书。排除标准：①合并肾、肝等脏器器质性病变；②纳入研究前存在昏迷、嗜睡、意识障碍；③存在心律失常或心动过缓；④既往有药物、酒精依赖史；⑤存在言语沟通障碍、神经系统病变。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较 （n=43）

1.2 方法

患者进入手术室后开放静脉通路，常规监测心电图、血压、血氧饱和度等。

1.2.1 麻醉诱导 静脉注射顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg。

1.2.2 麻醉维持 对照组采用瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030200）+七氟醚（临沂市鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20080681），持续静脉输注0.1～0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼，吸入1.5%～3%七氟醚；研究组在对照组基础上加用右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085），负荷剂量0.5 μg/kg，10 min内完成输注，随后减少用药并维持在0.4 μg/（kg·h）。术中BIS 值维持在40～60。

1.2.3 麻醉苏醒 两组术毕前10 min 静脉输注0.1 μg/kg 舒芬太尼。

1.3 观察指标

①围手术期[麻醉诱导前（T0）、气管插管后（T1）、麻醉后15 min（T2）、术毕（T3）]血流动力学指标[心率（heart rate, HR）、平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）]水平。②围手术期[麻醉诱导前（T0）、气管插管后（T1）、麻醉后15 min（T2）、术毕（T3）]脑氧代谢[脑氧摄取率（cerebral extraction ratio for oxygen, CERO2）、动脉-颈内静脉血氧含量差（arterio-jugular difference of oxygen content,Da-jvO2）]情况，颈内静脉、桡动脉各采集血液样本1 mL，并经便携式血气分析仪（美国Abbott公司）测定。③拔管、睁眼及恢复自主呼吸用时。③不良反应。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用重复测量设计的方差分析，进一步的两两比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点血流动力学比较

两 组T0、T1、T2、T3时HR、MAP水平比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点间HR、MAP 水平有差异（F=71.702 和83.577，均P=0.000）；②两组HR、MAP 水平有差异（F=44.141 和36.418，均P=0.000）；③两组HR、MAP 水平变化趋势有差异（F=20.451 和16.271，均P=0.000）。见表2。

表2 两组不同时间点血流动力学比较 （n=43，±s）

表2 两组不同时间点血流动力学比较 （n=43，±s）

组别HR/（次/min）MAP/mmHg T0 73.09±6.08 72.81±5.97 T1 T2 T3 T1 T2 T3研究组对照组74.06±7.12 85.11±6.98 75.56±6.08 81.21±7.06 76.35±6.23 85.23±6.78 T0 92.18±7.05 91.79±6.35 95.30±6.13 103.53±7.22 97.27±7.16 102.32±8.69 96.64±8.13 105.34±9.02

2.2 两组不同时间点脑氧代谢比较

两组T0、T1、T2、T3时CERO2、Da-jvO2水平比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点CERO2、Da-jvO2水平有差异（F=56.581 和40.311，均P=0.000）；②两组CERO2、Da-jvO2水平有差异（F=44.117 和21.089，均P=0.000）；③两组CERO2、Da-jvO2水平变化趋势有差异（F=23.398 和20.115，均P=0.000）。见表3。

表3 两组不同时间点脑氧代谢比较 （n=43，±s）

表3 两组不同时间点脑氧代谢比较 （n=43，±s）

组别CERO2/%Da-jvO2/（ml/L）T0 39.15±6.03 38.89±5.69 T1 T2 T3 T1 T2 T3研究组对照组32.18±5.17 35.03±5.01 27.09±4.26 32.14±3.95 28.02±4.56 33.31±5.09 T0 60.09±7.12 58.91±7.30 48.59±6.83 52.63±7.01 45.15±6.63 49.41±6.33 47.01±5.91 51.63±6.32

2.3 两组拔管、睁眼及恢复自主呼吸用时比较

两组拔管时间比较，经t检验，差异有统计学意义（P<0.05），对照组较研究组长。两组睁眼时间、恢复自主呼吸时间比较，经t检验，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组拔管、睁眼及恢复自主呼吸用时比较（n=43，min，±s）

表4 两组拔管、睁眼及恢复自主呼吸用时比较（n=43，min，±s）

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2.4 两组不良反应比较

两组不良反应率比较，采取χ2检验，差异有统计学意义（χ2=4.170，P=0.041），对照组较研究组高。见表5。

表5 两组不良反应比较 [n=43，例（%）]

3 讨论

颅内动脉瘤介入术为临床常用微创治疗手术，围手术期对血流动力学状态稳定性有严格要求，若患者出现血压增高、烦躁等，则可导致动脉瘤破裂出血，影响患者预后[7-9]。七氟醚复合瑞芬太尼为颅内动脉瘤介入术常用麻醉方案，其中瑞芬太尼可提供可靠镇痛效果，但易造成麻醉过度抑制，以致术中平均动脉压偏低；而七氟醚可维持血流动力学稳定，减少肌松药物用量，缩短术后苏醒用时，但恢复期发生躁动风险较大，导致其临床应用存在局限性[10-12]。而右美托咪定为新型高选择性中枢α2 肾上腺素能受体激动剂，起效较快，可激发中枢神经系统α2 肾上腺素较密集的脑干蓝斑，引发、维持自然非动眼睡眠状态，发挥催眠及镇静功效[13-14]。有研究还显示，右美托咪定还可作用于脊髓后突触前及中间神经元突触后膜α2 肾上腺素，促使细胞超极化，抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P 物质及其他伤害性肽类物质释放，并阻止疼痛信号传导[15-17]。史记等[18]研究结果显示，颅内动脉瘤栓塞术中应用右美托咪定后，术中血流动力学较稳定，且窦性心律过缓等发生率较低。张卓[19]研究结果表明，颅内动脉瘤介入术中采取七氟醚与右美托咪定联合麻醉方案，可有效维持血流动力学稳定，有利于术后及早康复。本研究结果表明，研究组术中及苏醒期血流动力学状态优于对照组，拔管时间短于对照组，且不良反应发生率低于对照组，提示通过七氟醚及右美托咪定麻醉方案，可维持颅内动脉瘤介入术围手术期血流动力学状态，缩短术后拔管用时，安全性较高。分析其原因可能为右美托咪定可强化神经节突触前膜α2-AR 兴奋程度，活化负反馈机制，抑制节前神经细胞肾上腺素释放，避免节后交感神经兴奋过度[20-21]。此外，右美托咪定可产生与外周神经阻滞剂类似功效，增强抗交感效果，提升神经节突触后膜α2-AR 兴奋程度，致使节后交感神经细胞膜超极化，避免节后交感神经生成去甲肾上腺素，降低血浆儿茶酚胺含量，调节交感神经活性，以此维持血流动力学稳定[22-23]。

此外，本研究于上述基础上对患者脑氧代谢情况进行探究分析。脑氧代谢状况与术后认知功能障碍密切相关，而麻醉方案的选择可对脑氧代谢造成极大影响，正常机体中，脑氧代谢和脑血流量维持同步关系，但若脑氧供需紊乱，脑氧代谢率提高可造成继发性脑损伤，引发认知功能障碍。有研究表明，颈内静脉球部血液为脑组织直接回流，故可用来测定颈内静脉血氧饱和度，结合CERO2、Da-jvO2水平可特异性反映脑氧供需状态，若CERO2、Da-jvO2水平降低，则表明脑组织氧耗量减少，供给充足[24]。本研究中，T1、T2、T3时研究组CERO2、Da-jvO2水平低于对照组，提示七氟醚联合右美托咪定还可有效改善颅内动脉瘤介入手术患者脑氧代谢状况，主要是因右美托咪定可抑制中枢交感神经冲动，强化迷走神经冲动，减小交感神经张力，促使血管舒张，降低脑灌注压及体循环压，以此改善脑氧代谢[25]。但右美托咪定应用期间易引发呼吸抑制、低血压等不良反应，因此麻醉期间应密切监测患者呼吸及血压状况，出现异常后立即调节药物用量或终止用药，以此保证安全性。

综上所述，颅内动脉瘤介入手术患者术中及苏醒期血流动力学异常波动，通过右美托咪定复合七氟醚可抑制其波动程度，并改善脑氧代谢状态，缩短术后拔管时间，且不良反应发生率较低。