慢性萎缩性胃炎证型-证候分布及用药规律研究

黄彦子 张伟健 李海文 许艺飞 龙莎 潘华峰 唐旭东 郭绍举

摘要 目的：分析中医药治疗慢性萎缩性胃炎（CAG）验案中的中药用药规律，为临床上中医药治疗CAG提供参考。方法：基于中医传承辅助平台（V2.5），运用高级数据挖掘方法，对所收集处方中的药物信息、临床症状进行统计，并结合临床症状进一步分析治疗CAG的中药用药规律。结果：共收集CAG验案141个，包含中药处方141首，涉及中药178味;使用高频中药有莪术、党参、白花蛇舌草、三七、白术、丹参、半枝莲等;核心中药药对有白花蛇舌草-莪术、半枝莲-白花蛇舌草、莪术-三七等;潜在常用中药药对有三棱-丹参、枸杞子-黄精、三七-藤梨根等;基于无监督熵层次聚类分析得到新方3首。结论：目前CAG临床验案中，证型以脾胃虚弱、肝胃不和、虚实夹杂为主，治疗以益气健脾为主，随证兼以活血、滋阴、清热、利湿，另可加补肾以补虚扶正。

关键词 慢性萎缩性胃炎;临床验案;症状分布;用药特点;组方规律;数据挖掘

Abstract Objective：To analyze the prescription rules and medication characteristics of Traditional Chinese Medicine（TCM） in the treatment of Chronic Atrophic Gastritis（CAG） in Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital，so as to provide more practical guidance for the clinical prescription medication of CAG.Methods：Based on the Traditional Chinese Medicine Inheritance Support Platform V2.5，data mining methods，such as Apriori association rule algorithm and complex system entropy clustering，were used to calculate the basic information of herbs in the prescriptions and the clinical symptoms of patients of CAG，in this way the core drug combinations，commonly used drug pairs and prescription rules were analyzed.Results：A total of 141 cases，141 prescriptions and 178 traditional Chinese medicines for CAG were collected.High frequency herbs include Rhizoma curcumae，Codonopsis pilosula，Oldenlandia diffusa，Pseudo-ginseng，Rhizoma Atractylodis，Salvia miltiorrhiza，Scutellaria barbata etc.The core combinations were Oldenlandia diffusa with Rhizoma curcumae，Scutellaria barbata with Oldenlandia diffusa，Rhizoma curcumae with Pseudo-ginseng etc.The potential commonly used herbal pairs include Rhizoma sparganii with Salvia miltiorrhiza，Fructus Lycii with Rhizoma polygonati，Pseudo-ginseng with Yangtao actinidia root.Based on unsupervised entropy hierarchical clustering analysis，5 new prescriptions were obtained.Conclusion：In the current CAG clinical trials，the syndrome types are mainly weak spleen and stomach，liver and stomach disharmony，and deficiency and excess.Nourishing the kidney can be added to strengthen the body

Keywords CAG; clinical cases; Symptoms; Drug characteristics; Prescription rules; Data mining

中圖分类号：R259文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.01.020

慢性萎缩性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG）系一个慢性消化系统疾病，病情迁延反复，往往合并许多消化道疾病，是消化科常见的难治性疾病之一。其发病的病因及疾病发生发展的机制尚不明确，西医在治疗上多针对患者病因、症状，遵循个体化原则给予杀幽门螺旋杆菌（Helicobacter Pylori，Hp）、促胃动力、保护胃黏膜、补充叶酸等治疗，虽然可以短暂缓解患者的一些消化道症状，但容易复发。目前中医药治疗该病已经累积了可观的经验，同时治疗方法多样，可以经方、自拟方等辨证论治，也可协同针灸疗法、饮食及心理疗法共同奏效，可有效地缓解临床症状，甚至针对胃镜下胃黏膜的病理状态能实现有效的逆转，且中医药治疗本病具有价廉且效显的优点。但目前，因CAG的病机较为复杂，国家级、地方级及各学会的诊断标准、诊断方法及辨证分型尚缺乏公认、统一的标准，为本病的辨证施治规范化带来诸多不便。同时，目前对于CAG的研究尚存在主观性，且缺乏大样本研究，无法得到国际的认可。因此，通过大样本数据挖掘研究对本病的中医病因病机、临床症状证候分布规律及中药用药规律进行分析，有助于建立本病统一的诊断方法及辨证分型标准，提高临床疗效，同时进一步了解本病的病因病机及疾病的演变，为本病的诊治提供参考。本研究基于临床验案，以中医传承辅助平台为载体，运用Apriori关联规则算法、复杂系统熵聚类以及改进的互信息法等高级数据挖掘方法[1]，对深圳市中医院收录的中医药治疗CAG验案的处方用药进行分析，并结合患者的临床症状，分析中医药治疗本病的中药用药规律，为临床中医药治疗本病提供参考。

1 资料与方法

1.1 处方来源 所有处方均来源于2020年深圳市中医院并第一诊断为CAG的验案。

1.2 纳入标准 1）胃镜、病理见胃黏膜萎缩、肠化、异型增生，符合CAG的诊断;2）年龄≥18岁;3）Hp检测：阳性或阴性;4）主诉有与CAG相关的症状或体征，患者因萎缩性胃炎疾病就诊、住院，CAG为第一诊断;5）有CAG中医辨证分型及中药辨证治疗。

1.3 排除标准 1）合并有肿瘤，严重心、脑、肝、肾和造血系统等疾病，或其他需要抢救、手术、药物或非药物治疗;2）合并消化性溃疡、幽门梗阻、消化道恶性肿瘤、胃大部切除史/术后、重度异型增生或疑有恶变;3）胃脘部症状不能排除由心血管疾病、神经系统疾病或其他疾病引起;4）腹泻、呕吐等症状不能排除急性胃肠炎;5）神志不清，语言障碍，或有精神、神经系统疾病的既往史或现病史。

1.4 分析软件 中医传承辅助平台V2.5软件。

1.5 预处理与数据录入 参考2020版《中华人民共和国药典》对筛选出的141首处方中涉及的中药名称作统一规范化处理，如“炒莪术”统称“莪术”，“田七”统称“三七”等;在中医传承辅助系统“临床采集”模块中录入各处方及中药，为保证数据的准确性，采用双人录入双审核的方法。

1.6 数据分析

1.6.1 频次统计分析 进入中医传承辅助平台系统，于“统计报表”模块中，选择“方剂统计”中的“基本信息统计”功能，将所纳入方剂中所有中药的使用频次、四气五味及归经进行统计并按降序导出。

1.6.2 组方规律和新方分析 于中医传承辅助平台系统中选择“数据分析”模块，分别设置“支持度个数”“置信度”“相关度”及“惩罚度”，统计组方规律，提取新处方，并对结果进行网络可视化展示[2]。

2 结果

2.1 频次统计分析

2.1.1 临床症状及证型频次 本研究共收录验案141个，从中提取出39个临床症状，按出现频次高低，居前4位的依次为胃痞、胃脘痛、嗳气、纳差。见表1。将141个验案的中医证型进行分类，大致可分为6个中医证型，其中脾胃虚弱证的验案最多。见表2。

2.1.2 用药频次 本研究纳入中药方剂141首，涉及中药178味，中药使用频次2 164次，其中使用频次≥34次的中药20味，使用频次居前2位的是莪术、党参，其次为白花蛇舌草、三七、白术、丹参、半枝莲、茯苓等。见表3。

2.1.3 药物性味及归经频次 本研究涉及的178味中药的药性，按其使用频次从高到低排列，分别为温、平、寒、凉、热，使用频次分别为910、705、418、73、37;药味使用频次从高到低排列，主要为甘、苦、辛、酸、涩、咸，使用频次分别为1 114、1 048、850、148、107、82。178味中药共涉及12条经络，居前3位的经络为脾经、胃经、肝经。见表4。

2.2 组方规律分析

2.2.1 基于关联规则的组方规律分析 设置支持度个数为40，设定置信度为0.6，得到治疗CAG处方的核心中药药对78对，其中白花蛇舌草-莪术、半枝莲-白花蛇舌草、莪术-三七为出现频次最高的居前3位的中药药对。见表5。设置支持度为30%（支持度个数40）时，置信度=1.0的中药组合关联规则见表6。141首CAG处方常用中药的关联规则网络展示见图1。

2.2.2 基于改进的互信息法的药物关联度分析 将相关度个数设置为5，惩罚度设置为2，通过聚类分析，得到治疗CAG处方中药药对的关联度，关联系数≥0.070的20对潜在常用药对见表7。

2.2.3 基于复杂系统熵聚类与无监督熵层次聚类的新方分析 本研究得到6对核心药物组合。见表8。对统计所得的核心药物组合进一步分析，最终演化出3首治疗CAG的中药新处方。见表9。新处方的网络可视化见图2。

3 讨论

3.1 中医治疗CAG的用药特点及理论探讨 本研究纳入2020年就诊于深圳市中国医院的CAG验案141个，所纳入男女患者病例数量相近，年龄主要分布在33～82岁。经统计，验案中患者证型以脾胃虚弱、肝胃不和、虚实夹杂为主，临床证候多表现为胃脘部痞满不适、疼痛，或嗳气、纳差等，亦以脾、胃、肝三系为主，这是因为CAG的病位虽在胃部，但同时与肝、脾二者的联系十分密切。胃生理状态下的功效主受纳、腐熟水谷，同时与脾脏互为表里关系，二者联系密切共称为“后天之本”，可以说“五脏六腑，四肢百骸皆赖以所养”[3]。若是脾胃脏腑的生理功能失常，脾脏无法健运，而胃又失和降，则导致中焦作为枢机作用失调，气机升降不利，最终气滞、食积、湿阻、寒凝、火郁、血瘀等病理产物接连而生，再次阻碍脾胃功能，恶性循环;另外，若脾胃功能失常，其生化气血的功能受损，最终虚实病机共同致病使胃络失养，发为本病。故有学者认为，本病在临床上的证候多以脾胃虚弱为主，脾胃失司，气机升降失调，应为基本病机并贯穿始终[4-6]。因此，以中医药治疗萎缩性胃炎治其本应益气健脾以调畅气机。

CAG发展过程中产生的各类病理产物，应结合具体病机进行辨证论治。周学文[7]认为本病属于虚实夹杂，应以脾胃虚弱、升降失常为本，以热毒侵袭、肝胃郁热为标，久病入络、气血瘀滞为变。因此本病在治疗时应审症求因，辨证论治，以健脾益气、调畅气机治其本的同时，針对不同病机，分别予以理气疏肝、清热化湿、益胃养阴、益气固摄。应当注意的是，血瘀是本病最重要的病理因素，是本病发生发展甚至恶变的关键病理环节[8-9]，因此当益气与活血同用，通补同用，调畅气机，邪正兼顾。本研究中的处方用药亦以脾、胃、肝三经药物为主，其中使用频次较高（n≥50）的中药共11味，参照《中药学》教材第2版[10]，可分为以下6类：1）破血消癥药：莪术，三棱;2）清热解毒药：半枝莲，白花蛇舌草;3）益气健脾药：白术，党参，甘草;4）活血化瘀药：三七，丹参;5）利水渗湿药：茯苓;6）理气药：枳实。

3.2 中医治疗CAG的组方规律 经统计研究，中药治疗CAG的核心配伍组合共20组，结合其关联规则的网络展示图，本病治疗的核心治则是益气健脾，配伍中的党参与黄芪合用共补脾胃之中气，达到治疗一病之根本的目的;白术有“脾脏补气健脾第一要药”之美称，有助党参、黄芪增强益气健脾的作用;甘草健脾益气，在整个方药配伍中又可调和诸药，四者合用共同达到治疗本病扶正治本的功效;三棱、莪术二药相须为用，功效既可破血行气，也可消积止痛，从血病可治血，从气病可治气，加上三七活血止血，与丹参合用增强其化瘀生新之功效，又可补虚，祛邪不伤正，四者同用以活血化瘀、通络消滞，使气血通畅、瘀滞消除，通补相合、消补兼施[11]，最终使脾胃的经络顺畅，利于本病萎缩病情的逆转[12];半枝莲和白花蛇舌草是一对经典的抗癌药对组合，CAG作为癌前病变，该药对也有较好的疗效。其中白花蛇舌草可清热利湿、活血消肿，具有抗癌作用[13]，而半枝莲可清热解毒、利水化瘀，可抗肿瘤活性及增强机体免疫力[14-15]，二药合用可促进胃黏膜的新陈代谢，利于胃黏膜病变恢复，同时可抑制肿瘤细胞的继续增殖，消弱其迁移和侵袭正常组织的能力，诱导癌细胞凋亡，达到抗癌的目的[16-17]。综上所述，CAG的中医治疗，应遵循其基本病机，益气健脾以治本为主，同时观其脉证，结合病理形态辨证论治，酌情兼以清热、活血、利湿，祛邪不伤正，扶正不留邪，补脾胃虚弱，消中焦壅滞，散痰浊血瘀，如此方符合本病病机[18]。

本研究统计分析得到中药治疗CAG潜在药对20对，关联系数最高的前3对依次为：三棱-丹参，枸杞子-黄精，三七-藤梨根。中医学认为，若病久，气血不通，日久则生癥瘕，本病的病程绵长，久病入络，脉络瘀滞，成为癌前病变。由此看来，应在益气健脾的同时予以活血化瘀[19]。丹参的功效可祛瘀止痛、凉血消痈、活血调经，除烦安神;三棱可破血行气，消积止痛[10]，二者合用增强活血破血功效，使气血通、癥瘕消。目前所知本病的发病机制是胃黏膜中的血流量减少，导致胃黏膜缺血缺氧，使胃黏膜上皮细胞无法得到及时地更新，导致胃黏膜萎缩[20]。研究表明，丹参和三棱都可减少血小板的聚集，抗血栓形成，改善微小血管的循环[21]，从而延缓甚至逆转胃黏膜萎缩的进程。枸杞子-黄精药对最早记载于《奇效良方》的二精丸、枸杞丸。枸杞子功于滋补肝肾、益精明目;黄精功于益气养阴，可同时健脾、润肺、益肾[10]，可补肾益精、延年益寿。《医宗必读》言：“肾为先天之本，脾胃后天之本。”二者相互滋长，关系密切，故虽CAG中医病机是以脾胃虚弱、升降失常为本，但脾肾同治则使脾胃益安，因此可在辨证论治基础上，再加枸杞子、黄精以补肾益精，补虚扶正。现代药理研究发现，枸杞子和黄精水提取物可清除活性自由基以抗氧化、抗衰老[22-23]。三七可化瘀止血，可活血定痛;藤梨根可清热解毒，可利湿，也可活血[10]，可治疗本病病情中出现的血瘀等病理产物。三七、藤梨根合用使脉络通畅。

3.3 中医治疗CAG的新方分析 本研究从收集的处方中演化出3首新处方。处方1：甘草、佛手、炙甘草、肉豆蔻;处方2：白花蛇舌草、三七、黄精、陈皮、白术;处方3：白花蛇舌草、半枝莲、丹参、麦冬、鳖甲、石斛、灵芝。结合病因病机、临床症状、用药规律，处方2、处方3较符合临床实际。处方2中白花蛇舌草可清热利湿、解毒活血消肿，三七活血止血，陈皮理气健脾，合用散气滞血瘀，使气血通畅;黄精补先天之本，白术补后天之本，脾肾同补，扶正补虚。诸药合用正对本病的病因病机，补消兼施，标本同治，临床上可用于脾胃虚弱，又兼湿热、气滞、血瘀的证型。处方3中白花蛇舌草、半枝莲清热利湿、抗肿瘤，丹参活血化瘀、破结除癥，鳖甲滋阴潜阳、抗疲劳，麦冬、石斛养阴益胃生津，灵芝补气安神、抗肿瘤，此方针对本病作为癌前病变治疗有良好的作用，又可论治血瘀、气滞、阴虚、内热等病机，临床上可随证加减以辨证论治。以上诸药配伍可为CAG的中医辨证治疗作参考，但其实际临床疗效仍需经过广大医家临床实践的检验。

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（2020-11-15收稿 本文编辑：芮莉莉）