原发性肾上腺黑色素瘤一例报告并文献汇总

刘俊峰，张磊，李杜娟，丁德刚，刘洁

(1.河南大学人民医院/河南省人民医院，河南 郑州 450003；2.河南省人民医院/河南大学人民医院/郑州大学人民医院 病理科，河南 郑州 450003；3.河南省人民医院/河南大学人民医院/郑州大学人民医院 泌尿外科，河南 郑州 450003)

原发性肾上腺黑色素瘤(primary adrenal melanoma, PAM)在临床上极其罕见，其临床表现无特异性，影像学表现不典型，与其他肾上腺疾病鉴别困难，诊断难度大，经常被误诊或漏诊。现报道一临床病理确诊为PAM的病例，并汇总国内外相关文献[1- 16]，总结其临床特点，以期提高临床医生对该病的认识，为该病的诊断提供帮助。

1 病例资料

1.1 第1次就诊

患者，男，44岁，饮酒后于次日晨8：00出现间断性左肩部胀痛，疼痛难以忍受，9:00出现左腰腹部疼痛，伴恶心、呕吐，就诊于当地医院给予杜冷丁50 mg肌肉注射止痛治疗，疼痛明显缓解，仍伴恶心、呕吐、出冷汗，上腹部CT检查考虑为异位嗜铬细胞瘤。既往有高血压病史，口服硝苯地平20 mg·d-1，效果可。于2019年10月15日以“发现左侧肾上腺占位4 d”为主诉转诊至河南大学人民医院。发病4 d 以来体重下降约2 kg。专科体格检查未发现异常。入院后给予止痛、止吐等对症治疗。2019年10月17日行CT检查示：左侧肾上腺下方见类圆形稍低密度影，大小约36.7 mm×32.4 mm，轻度不均匀强化。CT诊断：左侧肾上腺下方占位(图1)。实验室检查提示血管紧张素Ⅱ(卧位)62.7 pg·ml-1。考虑为无功能性肾上腺腺瘤。于2019年10月24日行后腹腔镜下左侧肾上腺切除术，结合病理考虑为色素性肾上腺腺瘤(图2)。病情稳定后于2019年10月30日出院。

图1 患者2019年10月17日肾上腺CT图像 A.平扫CT，可见类圆形稍低密度影；B.增强CT，可见轻度不均匀强化

图2 患者2019年10月24日第1次肾上腺病理检查结果 A、B.标本大体观，切面呈黑色；C.HE×100；D.HE×200；肾上腺皮髓质增生，另见大量游离破碎脂肪组织，其内厚壁血管增生、梭形细胞增生，并见较多色素样物

1.2 第2次就诊

患者于2020年4月10日至河南大学人民医院门诊定期复查CT提示：左侧肾上腺结构显示欠佳，相邻腹膜后见类圆形稍低密度影，大小约2.3 cm×3.0 cm(图3A、B)。考虑复发可能性大，建议患者住院治疗，患者拒绝。

1.3 第3次就诊

患者于2020年9月2日再次入院。患者自2019年10月30日出院至本次再入院期间，无不适症状，体重减轻6 kg。期间于2020年8月25日在外院行CT检查，诊断为左侧肾上腺区占位，考虑肾上腺肿瘤局部复发，但未行进一步治疗。2020年9月3日CT检查示：肝实质内见多个斑片状稍低密度影，增强扫描后可见轻度环形强化，另肝内见多个类圆形无强化低密度影。左侧肾上腺形态显示不清，左肾上腺区可见软组织团块影，大小约7.7 cm×5.0 cm，增强扫描后可见不均匀强化，局部与邻近肾实质分界不清(图3C、D)。正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography- computed tomography, PET- CT)示左肾上腺区脱氧葡萄糖(fludeoxyglucose, FDG)代谢活跃、肝内多发代谢轻度增高灶(图4)。与患者及其家属沟通病情后，患者拒绝再次行肿物切除，反复沟通后于2020年9月11日行“左肾上腺肿块穿刺活检”。镜下见异型细胞团及色素沉积；免疫组化提示：CD56(+),CgA(+)，CK(AE1/AE3)(+)，CK20(+)，CK7(+)，HMB45(+)，Inhibin- a(+)，Ki67(约5%+)，Melan- A(点灶+)，S- 100(+)，SYN(+)，Villin(+)，Vimentin(+)，Melan- A(R)(部分+)，S- 100(R)(+)，SOX- 10(R)(+)，HMB45(R)(+)；考虑为恶性黑色素瘤(图5)。经多学科会诊，建议转入肿瘤内科行综合治疗，遂于2020年9月17日转入肿瘤内科，建议患者行免疫治疗加化疗，患者拒绝，于2020年9月25日自动出院，出院1个月后去世，患者家属拒绝行尸检。根据病理结果、影像学检查以及病情进展情况，我们考虑该患者为PAM。

图3 患者2020年4月10日(A、B)和2020年9月3日(C、D)复查CT图像 A、B.腹膜后见类圆形稍低密度影；C、D.左肾上腺区可见软组织团块影；增强扫描后可见不均匀强化，局部与邻近肾实质分界不清

图5 患者2020年9月11日肾上腺病理检查结果 A.HE×200；B.HE×400

2 系统文献汇总

2.1 资料与方法

分别在万方数据、中国知网数据库、PubMed中，以“肾上腺黑色素瘤”“adrenal melanoma”“primary melanoma”为关键词，检索自建库以来至2022年2月发表的文献22篇，以1984年Carstens等[3]的诊断标准为基础，去除资料不详细、因年代久远导致与当前诊断标准不符、证据无法考证等6篇文献，最终纳入16篇文献；再加上本报道的1例，一共17例患者。

2.2 结果分析

2.2.1 基本资料 17例患者包括7例男性、10例女性。发病年龄24～78岁，平均(50.18±15.33)岁，发病年龄集中在40～49岁。10例(58.82%)位于左侧，7例(41.18%)位于右侧。肿瘤大小0.5～17 cm，平均(9.79±5.02)cm，中位大小9 cm。

2.2.2 临床表现 17例患者最常见的初诊症状为腰腹部疼痛(11例，64.71%)，呈间断性，持续时间为15 min～1 h；癌栓侵及右心房致肺栓塞引起呼吸困难1例，乏力、厌食起病者1例，体检发现2例，泌尿系梗阻1例，腹股沟无痛性肿块1例；近期体重减轻6例(35.29%)。体格检查发现颈部痣及左大腿皮下结节1例(5.88%)，腹部肿块3例(17.65%)，腹部压痛2例(11.76%)，腹股沟肿块1例(5.88%)。

2.2.3 血生化指标 1例报告儿茶酚胺水平增高，1例报告γ谷氨酰基转肽酶和碱性磷酸酶升高，本例血管紧张素Ⅱ(卧位)水平轻度升高，余14例未报告相关血生化指标异常。

2.2.4 治疗及预后 术前6例有局部侵犯、转移。其中1例为肺转移，开放手术切除腹膜后肿物5个月出现同侧腹部皮下及腹膜后转移，给予伊匹单抗治疗后肺转移结节缩小，术后20个月仍生存；1例术前广泛转移，仅对颅内转移灶行γ刀放疗以及替莫唑胺化疗，病情进展，6个月后死亡；1例脾转移，行患侧肾、肾上腺、脾脏切除术，1年后仍生存；1例肝转移，行剖腹探查加肝活检后，予干扰素α及类固醇治疗，2个月后出现肺转移及腰椎转移，术后3个月死亡；1例腹股沟转移，仅行腹股沟肿物切除，术后15个月死亡，尸检发现多发转移；1例癌栓侵及右心房，行癌栓取出加右侧肾上腺切除术，术后予辅助化疗，5个月后仍生存。

余11例术前均无转移。共4例行肾上腺切除术：1例出现对侧肾上腺及颅内转移，6个月后死亡；1例出现多发骨转移，术后4个月死亡；1例无复发及转移，1年后仍生存；本例术后出现肝转移，术后1年后死亡。共5例行肾、肾上腺切除术：1例无复发及转移，术后46个月仍生存；1例术后6个月出现胸腔、肺、腹膜后淋巴结转移，给予达卡巴嗪治疗，术后9个月出现下腔静脉癌栓及转移，术后18个月死亡；1例出现肝、肺转移，予放疗及化疗后，术后7个月死亡；1例无随访结果；1例于术后1个月死亡。1例行患侧肾、肾上腺、脾脏切除术，术后给予干扰素α治疗，2年后腹膜后转移，行转移灶切除，4年后肺转移，给予达卡巴嗪加干扰素α治疗，治疗1年后肺转移灶消失，8年后左肾窝及肠系膜转移，行局部广泛性切除，11年后仍生存；1例行穿刺明确诊断，2个月后死亡。

17例患者中仅2例生存时间超过2年，最长11年(至随访结束时仍生存)；余生存时间均短于2年，最快于确诊1个月后死亡。

3 讨 论

恶性黑色素瘤是一种高度恶性肿瘤，常见于皮肤，其次是眼睛(脉络膜丛)、口腔、食管、喉部、支气管、直肠、泌尿生殖系统、脑膜、肾上腺等。发生于肾上腺较少见，多数为转移瘤，PAM极为罕见，具体的发病率尚无统计报告[15- 17]。目前，PAM的发病机制尚不清楚，可能由于多能性神经嵴细胞在发育过程中可以分化为黑色素细胞、神经元、周围神经系统的胶质细胞和肾上腺嗜铬细胞，而肾上腺髓质母细胞和黑色素母细胞在神经外胚层水平上具有共同的胚胎起源。因此，异位黑色素细胞可在肾上腺存在，并发生化生和恶性转化，导致黑色素瘤的形成[2，7，13，18- 20]。1915年，MacLachlan[21]报道了1例双侧PAM患者，认为肾上腺黑色素瘤起源于肾上腺的色素团细胞，同时文章中提到Davidsohn首次报道了PAM，但由于年代久远，原文献无法收集，且以往报道的病例不符合当前诊断标准，因此没有将其纳入文献汇总。1984年，Carstens等[3]建立了严格的标准以诊断PAM：(1)原发性黑色素瘤应仅在一侧肾上腺；(2)其他部位没有恶性黑色素瘤；(3)没有既往皮肤痣切除史；(4)最好尸检以除外隐匿性原发病灶的存在。

PAM通常是体积较大的无功能性肿瘤[12]。多数无内分泌异常，腰腹部疼痛是最常见的临床表现(64.71%)，可伴有发热及恶心、呕吐等胃肠道症状，这些症状是因肿瘤过大压迫胃、肾脏、肝脏等周围脏器造成的。同时患者也会出现体重减轻、贫血等肿瘤常见的临床表现。本例患者首发症状为肩部疼痛，后出现腰腹部疼痛，可能与肿瘤压迫神经根有关。

黑色素瘤放射学特征不明确，钙化不常见[4，22]。彩超可见包膜，在CT上显示瘤体呈不均匀强化[12]、坏死。磁共振成像(MRI)提示恶性黑色素瘤在T1WI上呈高信号、T2WI上呈低信号。陈星荣等[23]认为这是由于黑色素能分泌出一种稳定的游离根所造成的。18F- FDG检查在黑色素瘤诊断中较为敏感，阳性结果为96%，假阴性扫描相对罕见(4%)，而假阴性结果与肿瘤大小相关[24]。本病例初次就诊时影像学检查未报告病灶与黑色素瘤有关；第3次就诊时行18F- FDG检查报告恶性可能，提示18F- FDG对黑色素瘤的诊断更可靠，早期行18F- FDG检查对病灶的发现和及时诊治有积极意义。

黑色素瘤在肉眼水平上可能呈棕色或黑色，会与肾上腺其他疾病相混淆。因此，有必要将黑色素瘤与色素性肾上腺腺瘤、色素性嗜铬细胞瘤、肾上腺血肿及肾上腺皮质癌相鉴别[15，25]。肾上腺腺瘤体积较小，一般小于5 cm，标志物S- 100和HMB45阴性[25]，镜检及免疫组化检查可诊断。与色素性嗜铬细胞瘤的鉴别诊断，主要取决于免疫组化(神经内分泌标志物突触素、染色质和神经元特异性烯醇化酶)和电子显微镜(神经分泌颗粒)检查结果；研究表明，神经内分泌标志物和神经分泌颗粒只存在于嗜铬细胞瘤中[7- 9，11]。肾上腺血肿在显微镜下可以看到含铁血黄素巨噬细胞，其组织学特征与PAM完全不同，同时可以根据影像学检查及相关病史进行诊断。肾上腺皮质癌的细胞S- 100或HMB45染色呈阴性[25]，免疫组化也可行正确诊断。本例患者第1次病理检查未行免疫组化分析，第2次病理检查行免疫组化分析才提示典型标志物阳性，延误了疾病的诊断及治疗。

在多达50%的病例中，肾上腺是皮肤或内脏黑素瘤转移扩散的部位，而组织学和免疫组化研究无法区分转移性肿瘤和原发性黑色素瘤[12]。在许多情况下，原发性病变可能很小、隐蔽性较强，容易被忽视，在极少数情况下，它也会自发退化[26]。那么，很有可能在进行影像学检查或体格检查时会忽略这些小的病变。因此，如何分辨原发性还是转移性肿瘤是我们的一道难题[27]。1976年Ainsworth等[26]建立的诊断标准解决了这个难题：(1) 详细的临床记录以表明既往没有皮肤黑色素瘤或其他皮肤病变；(2) 仔细的临床检查以排除皮肤、眼部以及其他部位病变；(3) 复发的模式与部位一致；(4) 原发的黑色素细胞多出现在病灶周围，继发性黑色素瘤则相反。

González- Sáez等[12]认为PAM应首选手术治疗，切除完整的肿瘤，包括肾上腺和同侧肾脏。然而手术治疗PAM的效果不理想，术后的长期生存率相当低，2年内死亡率接近100%[5，13]。PAM早期易通过淋巴结转移，预后较差，确诊后未行手术或其他治疗的患者大部分于1年内死亡[16]。但从既往病例中我们发现，切除患侧肾、肾上腺及脾脏的患者，无论术前是否发生转移，生存时间相较于总的中位生存时间更久。同时对转移灶进行切除并进行化疗的患者生存时间长达11年。

总的来说，PAM在临床上极为罕见，恶性程度极高。对于疑似病例，如发现肾上腺区巨大肿块，伴有疼痛、体重减轻等非常见的临床症状时，应行全面检查，如胃肠镜、眼底检查、PET- CT等，以排除其他部位转移肿瘤。术中应行快速冰冻切片病理检查，以排除其他肾上腺疾病。最终诊断依靠常规病理及免疫组化检查。因目前PAM病例数较少，无统一诊疗方案。术中切除患侧肾、肾上腺、脾脏，术后进行化疗、免疫治疗，同时行局部转移灶的切除等综合治疗，应该是一种有效的治疗方案，而这尚待更多的临床病例加以验证。