牙体牙髓病科成人患者牙科焦虑症患病情况及相关影响因素调查

阿尔达克·阿曼，谢思静，汤旭娜，胡勤刚

(南京大学医学院附属口腔医院/南京市口腔医院 高级专家诊疗中心，江苏 南京 210008)

牙科焦虑症(dental anxiety，DA)又称牙科畏惧症(dental fear，DF)，指患者参与牙科诊疗过程中所表现的忧虑、紧张、恐惧等心理[1]。对牙科诊疗的长期焦虑与恐惧容易使患者进入一种由焦虑和恐惧、逃避就诊、口腔健康状态的恶化、羞耻和自卑感组成的恶性循环[2]，愈发形成高度DA，导致患者逃避及时就诊，对口腔的健康、功能及美观带来巨大的影响[3]，同时影响到日常社交及情绪、心理状态等多方面。国内外研究DA的相关论著数量正逐年增长，但目前已有研究主要针对儿童及青少年，且多集中在人口学特征方面的相关调查，缺少对诊疗过程中医生、器械、环境、费用等外界因素对DA所产生影响的探究。本研究主要就牙体牙髓病科门诊就诊成人患者DA的患病情况及相关特征性因素的分布进行分析研究，以期为临床上牙体牙髓病科成人患者DA的预防和诊疗提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2021年4月至2021年8月于南京大学医学院附属口腔医院牙体牙髓病科就诊的200例门诊患者发放调查问卷。纳入标准：(1) 年龄>18岁；(2) 自愿参与调查；(3) 有能力理解、阅读和填写调查表。排除标准：(1) 拒绝参加本研究；(2) 躯体和精神健康状况较差；(3) 近期曾服用抗焦虑相关药物；(4) 牙体牙髓病处于急性炎症期并伴有剧烈疼痛。

1.2 研究方法

患者统一在候诊室填写问卷表，由两名医生使用标准语言帮助理解并填写问卷。问卷表包括：(1) 一般情况调查表。其内容包括人口学特征及牙科就诊情况，如年龄、性别、受教育程度、收入、口腔卫生状况、各类牙科诊疗经历、治疗了解程度、亲属陪伴等。(2) 牙科畏惧调查表(dental fear survey，DFS)[4]。DFS中文版由20个Likert式问题组成，主要包括预期焦虑和逃避、对特定刺激的焦虑以及生理唤醒三方面[5]，得分>52.5分被认为患有DA[6]。DFS中文版已被证实具有良好的效度和信度[7]。(3) 焦虑模拟视觉量表(visual analogue scale for anxiety，VAS- A)[8]。该量表于1976年首次推出[9]，并于1988年使用于牙科患者[10]，本研究中用于测试牙科治疗中诊疗器械、诊疗体验、诊疗环境、就诊时间及诊疗费用等因素所导致患者的焦虑程度。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料的比较采用卡方检验，并使用二元Logistic回归分析确定影响DA发生的危险因素，检验水准α=0.05。

2 结 果

发放问卷200份，回收有效问卷190份 (有效率为95%)，190例患者中男80例,女110例,年龄 18～62岁,平均 (32.22±9.46)岁。DFS评分最低20分，最高97分，平均(47.89±17.80)分，其中得分>52.5分的患者76例，占40%。经卡方检验，患者是否明显焦虑在不同性别、自我口腔健康状况认知、治疗了解程度、不良治疗经历、间接治疗经历等方面差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。女性和有间接治疗经历是患DA的危险因素，而口腔卫生状况良好是患DA的保护因素，见表2。

表2 影响牙体牙髓病科成人患者患DA的单因素Logistic回归分析

VAS- A测评显示：最容易引起DA患者产生焦虑感的因素分别是牙钻(7.95±2.06)、牙钻所发出的声音(7.04±2.64)、医生动作粗暴(6.58±3.35)、麻醉针(6.57±2.67)以及其他尖锐器械(6.50±2.70)；非DA患者所焦虑的因素则集中在治疗效果(4.82±3.41)、动作粗暴(4.59±3.24)、牙钻(4.52±3.09)、费用(3.91±2.91)、治疗次数多及时间长(3.90±2.85)。

3 讨 论

以往国内研究发现DA患病率普遍在42.0%～83.1%[11- 12]，本次研究发现牙体牙髓病科成人患者DA患病率达60%。本研究具有以下创新点：(1) 使用的量表更加成熟。DA调查量表普遍使用牙科焦虑量表(DAS量表)，但相较而言，DFS量表对患者的焦虑与畏惧衡量更加全面，在评价患者的焦虑水平方面更具有敏感性[13]。(2) 所选择的样本群体更加精准。本研究选择范围仅限于牙体牙髓病科就诊患者，相较于其他科室，该科室患者多有敏感、疼痛等症状，而疼痛本身会引起患者对外界刺激的敏感，同时该科室使用牙钻、注射器等容易引起患者焦虑的器械较多，科室环境及器械在诊疗时容易对患者焦虑程度造成影响。

本研究发现性别是DA的影响因素之一。既往多数研究中女性患者牙科焦虑水平较高[14- 15]。这种差异的形成一方面可能与性别文化相关，在治疗过程中，男性通过一些夸张的感情掩盖对治疗的恐惧心理，女性更愿意承认自己的焦虑与恐惧，分享自身情绪状态，同时也有可能夸大她们的焦虑程度[16]。另一方面女性在遗传基因中具有产生DA的倾向性[17]。患有DA的男女性对刺激的神经反应不同，女性患者特征是激活体积较大的尾状核，而男性则是尝试认知控制，使其背外侧前额叶皮层(DLPFC)处于活跃状态[18]；女性患者逃避和放弃牙科治疗情景的欲望更强烈，且对术后疼痛的记忆更深刻[19]。生理与心理两方面的性别差异共同导致了女性患者的牙科焦虑程度相对较高。

对自我认知的口腔健康状况越差，则其DA患病率越高。相较于焦虑程度低的患者，高度焦虑患者的龋齿数和缺牙数量显著增加，而填充牙面数、功能牙数显著减少，因为高度焦虑的患者在治疗牙病时更倾向于拔除患牙而非修复[20]。对口腔健康状况认知较差容易使患者进入DA的恶性循环[2]，形成高度焦虑，后期就诊时病变程度严重，牙齿保留价值偏低。

患者对治疗过程的了解程度对DA有一定的影响。研究发现，有96%既往有根管治疗史的患者愿意在必要时再次进行根管治疗[21]。在治疗前向患者提供相关知识，虽然不能直接影响治疗中疼痛的程度，但可通过降低患者对疼痛的恐惧和预期来缓解治疗中焦虑的程度，减少逃避就诊等行为，并且在就诊时，患者可以基于自己的常识而不是对疼痛的预期来决定对治疗的选择[22]，能够使患者获益。

不良治疗经历和间接治疗经历均对DA有显著影响。治疗期间产生的极端无助感是容易促进DA形成的治疗经历[23]。在国内，部分医生因诊疗任务繁重忽视了与患者的交流和无痛原则，动作粗暴、态度冷漠，导致牙科就诊期间经历痛苦过程的个体获得牙医(条件刺激)和焦虑/恐惧(条件反应)之间的条件关联，然后条件刺激(牙医或相关刺激)的呈现能够在患者下一次诊疗期间引起焦虑的条件反应[24]。而这种痛苦的诊疗过程会使得牙科诊疗与恐惧/焦虑形成条件反射，这也是最常见的DA形成途径。即使部分患者从未经历过痛苦的诊疗，他们对牙体牙髓病科部分治疗项目的恐惧也可以从亲人、朋友的负面评价或者大众媒体(如电视、电影)的负面宣传中建立，即替代条件反射，个体通过观察他人的恐惧经历建立恐惧反应[24]。这些直接或间接的负面经历是形成DA的主要因素。

高度焦虑患者更容易受到牙钻、牙钻声音、医生动作粗暴、麻醉器械、尖锐器械的影响形成焦虑。疼痛是引起DA最根本的原因[25]。在治疗中，术中的疼痛与患者的焦虑密切相关，DA患者所感受到的疼痛程度可能是非焦虑患者的两倍甚至更多，患者所形成的焦虑以及这种焦虑对术中疼痛的影响往往会被低估[26]。对于侵入性操作(如钻磨、麻醉注射、根管治疗、拔牙等)所引起疼痛产生的恐惧反应，更容易使高度焦虑患者在治疗过程中出现负面情绪，进而出现对治疗的抵触。而非DA患者除牙钻外，更易受到治疗效果、费用、治疗时长等治疗外在因素的影响。牙体牙髓病科治疗耗时较长，为缩短治疗时间、提高治疗速率，部分医生在诊治过程中忽视患者就诊体验，容易激发患者紧张恐惧等心理；在牙体牙髓病科普遍使用的治疗方式为充填术和根管治疗术，其治疗预后与多种因素相关[27]，具有一定的失败率；相较民众收入水平，牙体牙髓病科治疗收费相对较高，因此诊治效果及预后对患者极为重要，治疗失败不仅会导致患者焦虑，甚至使其失去对牙科治疗的信心，影响后续就诊行为。因此对非DA的患者也需要注重其诊治体验，避免因上述因素形成医源性DA。

综上所述，DA在牙体牙髓病科患者中患病率较高，且受到性别、自我口腔健康状况认知、治疗了解程度、治疗经历等多种因素不同程度的影响，DA会降低患者就诊率，增加人群患龋率，影响患者生活质量及增加后期治疗成本，增加社会医疗支出。了解DA的病因和维持因素可以帮助牙体牙髓病科医生和研究人员制定减少逃避就诊行为的干预措施。