产后出血防控的精准施策

代莉，周容

作者单位：610041 四川 成都,四川大学华西第二医院妇产科 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 国家卫生健康委员会时间生物学重点实验室(四川大学)

产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是指胎儿娩出24 h内，阴道分娩者出血量超过500 mL、剖宫产者超过1 000 mL[1]。在2022年全国妇幼健康监测[2]的总结报告中指出，我国2020年产科出血导致的孕产妇死亡率为4.3/10万，较2010年下降了48.2%，但产科出血仍然是我国孕产妇死亡的首位病因。产前出血和PPH死亡的构成比分别为 25.0%和75.0%，其中PPH占比与2019年(70.6%)相比有所上升。因此，降低PPH的发生率是降低我国孕产妇死亡率的关键。而临床上绝大多数的PPH是可以避免的，重点在于早预防与早期识别。当今社会预防为主的大健康理念持续深化，倡导“未病先治”“预防为主”等疾病预防控制管理新观念，因此早期识别PPH的高危因素，针对病因进行处理，是改善母儿结局的关键。

1 产后出血的原因

PPH的常见原因可分为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍[1]，其中，最主要的原因是子宫收缩乏力[1-3]。在2022年全国妇幼健康监测[2]的总结报告中指出：2020年在PPH的死因构成比中，虽然宫缩乏力所占比例较2019年下降了5%，但仍然是孕产妇死亡的最主要原因(占45%)，子宫破裂、软产道损伤及晚期PPH的比例明显上升，分别比2019年上升了3.2%、5%及2.1%。此外，既往的高剖产率导致我国积存了大规模的瘢痕子宫人群，随着我国开放“二孩”“三孩”政策，高龄、瘢痕子宫再次妊娠，胎盘植入性疾病[4](胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入)明显增多，由此也增加了因胎盘因素导致的PPH。因此，深入研究PPH的病因和危险因素，制订预防方案是减少PPH、改善预后的关键[5]。

2 产后出血的高危因素及风险评估

PPH重在预防，识别具有高危因素的风险人群是预防的第一步。2020年昆士兰临床指南对PPH的危险因素进行了详细的分类[6]，其中子宫收缩乏力的高危因素为高龄(年龄>35岁)、亚洲人群、体质量指数(body mass index，BMI)超过35 kg/m2、多次妊娠、多胎妊娠、子宫异常(子宫畸形、子宫肌瘤等)、既往PPH史或胎盘残留史、产前出血、胎盘早剥或前置胎盘、子宫过度膨胀、催产、产程延长、绒毛膜羊膜炎、子宫外翻、阴道助产、急诊剖宫产、药物性低血压、膀胱过度充盈等；胎盘因素的高危因素为多次妊娠、既往PPH史或胎盘残留史、产前出血、胎盘早剥或前置胎盘、产程延长、残留胎盘、子叶或副胎盘、胎膜等；软产道损伤的高危因素有亚洲人种、催产、子宫内翻、产道损伤(如会阴切开术、子宫破裂)、阴道助产、急诊剖宫产(胎位不正或入盆深造成切口延长或撕裂)；凝血功能异常的高危因素为原发的血液系统疾病(如血友病、血小板减少症、再生障碍性贫血等)、继发性凝血功能异常的疾病如肝功能异常、子痫前期、DIC、产前出血(胎盘早剥)、胎死宫内、绒毛膜羊膜炎、羊水栓塞等。当孕产妇具备上述高危因素时，则可能导致PPH。在临床中，应注重以上高危因素的筛查。

此外，2017 年 ACOG《产后出血实践公告》[7]建议对PPH的风险进行评估，根据PPH的危险程度分为高、中、低风险3类，高危风险包括前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘穿透、血细胞比容<0.30、入院时阴道流血、凝血功能异常、PPH 病史、生命体征不稳定；中危风险包括瘢痕子宫、产次>4次、多胎妊娠、巨大子宫肌瘤、绒毛膜羊膜炎、使用硫酸镁、长时间使用缩宫素；低危风险包括单胎、产次<4次、非瘢痕子宫、既往无PPH病史等。因此，针对患者存在的PPH不同等级风险因素，应提前做好相应的预防准备工作。

3 产后出血的流程管理

早在2005年Berg CJ等[8]研究表明，90% PPH导致的死亡是可以预防的。我国在2014年发布了《产后出血预防与处理指南》[9]，指南明确指出：产后2 h出血量达到400 mL且出血尚未控制者为预警线，应迅速启动一级急救方案，包括向上级医护人员求助、迅速建立两条有效静脉通道、吸氧，监测生命体征和尿量、交叉配血，积极寻找出血原因并进行处理。当出血量在500～1 500 mL时需启动二级急救方案，分为抗休克治疗及病因处理。前者包括扩容、给氧，监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等，必要时行成分输血；针对导致PPH的原因进行病因处理。当出血量达1 500 mL以上时需启动三级急救方案，包括多学科(麻醉科、血液科、ICU等)团队协助抢救，继续抗休克和病因治疗，如有必要且条件允许时合理转诊，早期输血及止血复苏，进行呼吸机容量管理，纠正DIC和酸中毒，使用血管活性药物、应用抗生素，必要时行子宫动脉栓塞或子宫切除术，对心、脑、肺、肾等重要脏器功能进行保护。该指南实施以来，我国PPH及相关并发症的发生率有了明显降低，因此，完善的PPH流程管理也是预防PPH的重要举措。

4 产后出血的预防

4.1 产前保健

识别PPH的高危因素，并进行风险评估，是产前保健的重要内容，也是预防PPH的关键。如妊娠期糖尿病患者发生巨大儿的风险明显增加，孕期需要通过饮食及运动控制血糖，必要时加用胰岛素。而贫血患者，应加强营养，纠正贫血。有研究显示，我国妊娠期铁缺乏发病率为48.16%，缺铁性贫血为5.08%～20.89%[10]。因此产前纠正缺铁性贫血是改善产时PPH造成不良结局的重要举措。

对于多胎妊娠、羊水过多、巨大儿或合并子宫肌瘤者，分娩过程中易发生子宫收缩乏力，在分娩前应做好应对措施，如术前使用葡萄糖酸钙，促进子宫收缩。对于合并血液系统疾病可能导致凝血功能异常者，如血友病、血小板减少症、再生障碍性贫血等，孕期应与血液科共同制定诊疗方案，积极改善凝血功能，必要时输注血小板或输血。对于妊娠期糖尿病者，在等待手术期间输注按比例加入胰岛素的葡萄糖溶液，维持一定的血糖浓度，提高子宫肌细胞对缩宫素的敏感性。对于有阴道试产意愿者，分娩前应完善白带常规检查，若有阴道炎症，则应积极治疗。此外，应正确评估胎儿与骨盆大小，及早发现头盆不称，尽可能地减少由于产程停滞或相对性头盆不称而导致的急诊手术。

在多次妊娠、前次剖宫产史或前置胎盘的妇女中，产前可以通过超声和/或MRI诊断出胎盘植入性疾病[4]，超声或MRI对于诊断胎盘植入的准确度相似，但在评估植入深度时，MRI更胜于超声检查，因此对于制定手术计划有着非常重要的价值。当患者被诊断为植入性胎盘甚至穿透性胎盘植入时，医疗机构可根据自身的救治水平，通过双向通道转诊至具有输血及抢救能力的上级医疗机构进行进一步诊治，根据影像学检查明确胎盘位置、厚度、面积、子宫下段厚度、胎盘植入肌层深度、有无穿透膀胱、子宫与腹壁粘连等情况，评估胎盘植入程度和出血风险。对于PPH风险较低的胎盘植入性疾病者，推荐37周分娩；对于出现产前出血或PPH风险较大的胎盘植入性疾病者，可能需要计划早产分娩，并推荐在34周前促胎肺成熟治疗[4]。术前应与麻醉科、血库等制定输血及手术方案和术中突发情况的处理预案，避免急诊剖宫产；术中还可采用自体血液回收技术以减少异体血的输入。对于有条件的医院，术前应采用预防性髂内动脉球囊或腹主动脉球囊阻断技术，以减少术中出血量。

4.2 产时预防

2022年FIGO指出，为预防PPH，无论是阴道分娩还是剖宫产，均推荐在第三产程使用缩宫素10 u(静推或静滴)。如果缺乏缩宫素，也可选择其他宫缩剂如肌注或静推麦角新碱0.2 mg或卡贝缩宫素100 μg，或口服米索前列醇400～600 μg，但应注意高血压、心脏病患者禁用[11]。

有研究表明，麦角新碱联合缩宫素或米索前列醇联合缩宫素较单一使用缩宫素更能有效预防PPH量>500 mL，但随之带来的是更明显的不良作用，如高血压、呕吐、发热等[12]。

FIGO还指出，在预防性使用宫缩药后，不推荐常规进行控制性牵拉脐带和子宫按压，但是应在产后通过触摸宫底来明确子宫收缩状况，从而尽早识别宫缩欠佳，及时给予按摩，往往几分钟即可改善宫缩乏力。但是推荐在剖宫产中使用缩宫素和控制性牵拉脐带作为剥离胎盘的方法[11]。

国内PPH预防与处理指南中建议如果宫缩剂治疗无效，或者出血可能与创伤有关，可考虑使用止血药物，首选氨甲环酸[8]。2022年FIGO指南及WOMAN研究指出，使用氨甲环酸可以降低PPH的死亡率，推荐在产后3 h内诊断为PPH者，尽快使用氨甲环酸1 g静滴，滴注时间应>10 min，如果在第一次给药30 min后仍出血，或24 h内出血停止后再次出血，可第二次给药(1 g)[11,13]。

4.3 产后关注

胎盘娩出2 h内是PPH的高危期[1]，需密切观察产妇的面色、结膜和甲床色泽，监测血压、脉搏和阴道流血量，注意宫缩情况及宫底高度。阴道分娩者应注意会阴及阴道有无血肿，尤其需要关注患者膀胱充盈情况，充盈的膀胱可能影响宫缩从而导致PPH。因此，产后2 h内应督促产妇排尿，当发生尿潴留时，可进行腹部热敷、按摩或膀胱压迫，还可肌注新斯的明促进排尿，必要时留置尿管。另外，若产妇无哺乳禁忌，胎儿娩出后与母体早吸吮、早接触，能够促使母体产生内源性催产素，促进宫缩。前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等患者，产后极易发生宫缩乏力，可采用收腹带固定沙袋加压宫底的方法促进宫缩，沙袋压迫时间可适当延长至8 h，记录每小时阴道流血量，明确子宫出血速度，持续滴注缩宫素，必要时联合肌注缩宫素。妊娠期糖尿病者，产后禁食期间仍需输注按比例加入胰岛素的葡萄糖溶液，以维持一定的血糖浓度，提高子宫肌细胞对缩宫素的敏感性。绒毛膜羊膜炎可能导致宫缩乏力及凝血功能障碍，对于此类患者，产后应足量、足疗程使用抗生素。对于凝血功能障碍者，分娩后需监测血小板计数、凝血功能，尽早发现异常并及时处理。

5 产后出血的处理

PPH的处理，目前国内外达成共识的是针对不同的出血量和出血速度，采取不同的处理策略，但最重要的是针对病因处理。

5.1 针对宫缩乏力的处理

其处理原则应遵循“先无创、后有创，先简单、后复杂”[9]。

最基本的处理措施是宫缩剂联合子宫按摩或按压，一旦确定出血原因为宫缩乏力，应在子宫按摩或按压基础上使用宫缩剂，当使用单一宫缩剂无效时，可以尽快加用其他宫缩剂，以达到快速止血目的，防止发展为严重PPH。宫缩剂的一线药物是缩宫素及麦角新碱[7,11,15]，临床上广泛使用的还有卡前列素氨丁三醇等。米索前列醇起效缓慢，因此仅在上述宫缩剂缺乏时使用。

如果上述基本处理未能止血，应尽早采用手术方式止血，目前尚无证据表明何种手术方式最优。采用的原则为优先最快、最简单、创伤小的方法，并由经验丰富的医生实施，选择最熟练的手术方式，包括宫腔填塞和其他手术方法。2020年的一篇系统评价与Meta分析指出宫腔填塞止血的成功率可达85.9%，包括球囊(应用最广泛，是宫缩剂治疗无效的首选方案)、纱条，甚至Foley尿管[16]。当宫腔填塞手术失败后，可考虑子宫动脉栓塞术，2022年FIGO指南指出该方法的成功率已超过90%，但前提是产妇血流动力学稳定[11]。当上述方式均无效时，需采用子宫压迫缝合方式(成功率为76%～100%)[9]，推荐采用B-Lynch 法捆绑压迫缝合、Hayman改良缝合法、Pereira缝合法，另外还有 Cho、Ouahba、Hackethal和Massuba等缝合方法，上述缝合方法并没有明显的效果差异。除了子宫压迫缝合外，还可以采取盆腔血管结扎术(子宫动脉、髂内动脉)。当上述保守手术治疗无法止血时，应尽早做出切除子宫的决定，以挽救产妇生命。

5.2 针对胎盘因素的处理

第三产程中，检查胎盘的完整性十分必要。当胎儿娩出后，若考虑胎盘滞留，立即行宫腔检查。若胎盘已剥离，则协助胎盘娩出；若胎盘粘连，则试行人工剥离胎盘术。手法要轻柔，勿强行撕拉。若剥离过程中发现胎盘与子宫壁粘连紧密，剥离困难，应考虑胎盘植入可能，需立即停止操作，并转运至手术室，根据患者情况进行保守治疗或手术治疗。

阴道出血少、生命体征平稳的非穿透性胎盘植入者，可选择药物或手术保守性治疗。药物治疗主要为甲氨蝶呤与米非司酮、5-氟尿嘧啶等，其中甲氨蝶呤配伍米非司酮应用较广泛。该方案实施的前提为患者肝肾功能无异常，患者及家属拒绝切除子宫，同意保守治疗，且需在可进行输血及紧急手术的医院治疗。当超声检查显示胎盘周围血流消失，血hCG水平降至或接近正常时，可选择手术清宫或钳夹，应提前合血备用，由经验丰富的医师在超声监测下进行[5]。此外，还可使用宫腔镜去除宫腔内残留组织。

有研究表明，高强度聚焦超声可促进植入性胎盘排出，其以穿透性和可聚焦性的超声波为能量源，自体外发射并聚焦于子宫胎盘植入区域，瞬间引起局部高温(60℃～100℃)，促进病灶组织凝固性坏死，且对周围正常组织无损伤性[17]。该方法适用于非产后大出血或未合并感染的胎盘植入患者。

胎盘植入伴活动性出血者，如局部缝扎或楔形切除、盆腔血管结扎、子宫压迫缝合、子宫动脉栓塞等仍无法有效止血，在发生失血性休克或多器官功能衰竭前应尽早切除子宫。切除子宫时需避免尿路损伤，术前放置输尿管支架可有效降低损伤的风险，对于可疑膀胱植入者，推荐术前进行膀胱镜检查及置入输尿管支架[4]。

5.3 针对软产道损伤的处理

在阴道分娩中，软产道损伤的出血往往容易跟宫缩乏力导致出血相混淆。临床上需仔细鉴别是软产道损伤所致还是宫缩乏力所致PPH。通常，可以从出血时间、颜色及缩宫素是否有效等方面加以鉴别。

当考虑软产道损伤所致PPH时，应对软产道进行仔细的检查，按解剖结构缝合各层，不留死腔，避免缝线穿透直肠黏膜。如果损伤累及子宫动脉，应及时进行剖腹探查术+子宫动脉结扎术或子宫动脉介入栓塞术。此外，还需注意阴唇、阴道、阔韧带或腹膜后等部位可能形成的血肿，此类血肿常常没有阴道流血的表现，容易被忽略。表浅的血肿可采用冷敷、压迫等保守治疗；若血肿较大，保守治疗困难，则需切开血肿、清除积血，彻底止血，可间断缝合血肿腔，或于腔内填塞止血纱布。

子宫内翻是产科罕见而严重的并发症，若规范处理第三产程，是可以避免该并发症的[9]。在第二产程胎儿前肩娩出后，及时使用缩宫素加强宫缩，避免过度牵拉脐带、宫底加压或强行剥离胎盘。当发生子宫内翻，若患者无严重休克或出血，宫颈尚未缩紧，立即经阴道复位子宫(必要时使用宫缩抑制剂或在麻醉后复位)。复位成功后静脉滴注缩宫素，直至宫缩良好。2017年ACOG指南建议，成功复位后使用水囊填塞宫腔可避免再次子宫内翻[7]，同时还可以减少出血[18]。若经阴道复位失败，则尽早行经腹子宫还纳术，若患者生命体征不稳定，则需在抗休克治疗的同时进行。

对于疑诊为子宫破裂者，应立即抑制宫缩、合血，进行剖腹探查，快速娩出胎儿，并根据患者的生命体征、子宫破裂的程度、患者意愿等进行子宫修补或子宫切除术。

5.4 针对凝血功能障碍的处理

任何原发或继发的凝血功能异常均能造成PPH，同时凝血功能异常又可加重PPH，形成恶性循环。因此，补充凝血因子、改善凝血功能尤其关键，如输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等。

除了凝血因子外，产后大出血患者往往需要大量输血。2012年，我国将大量输血定义为成人在24 h内输注红细胞悬液≥18 U(我国1U红细胞悬液由200 mL全血制备)或24 h内输注红细胞悬液≥0.3 U/kg。输血时机尚无统一标准，但通常是在估计失血量超过1 500 mL 或者血流动力学发生明显改变时开始输血。输血治疗的目标是保持Hb>80 g /L，FIB>2 g/L，PLT>50×109/L，APTT和PT均<1.5倍正常值[18]。有条件的医院预计手术出血量超过1 500 mL可考虑自体血回输[19-20]。而关于输注各种血液成分的比例，也无统一方案，一般按照红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板1∶1∶1的比例(如红细胞悬液10 U +新鲜冰冻血浆1 000 mL+机采血小板1U)输注，如果条件允许，还可以考虑及早应用重组活化凝血因子VII。

如果产前没有凝血功能异常，而产时出现急性凝血功能障碍，需要高度怀疑羊水栓塞的可能。一旦疑似羊水栓塞，需按照羊水栓塞进行多学科救治。

产科出血一直是导致孕产妇死亡的首位原因，随着我国PPH管理的日益规范化，救治水平逐年提高，孕产妇死亡率也随之下降。国家开放“二孩”“三孩”政策后，高龄孕产妇持续增加，各种并发症及合并症增多，及时识别和妥善处理PPH极其重要，因此需要从预防及治疗的各个环节提高产科出血综合救治水平。