扁桃体低温等离子融切术后出血的影响因素分析55例

王培蓓 王勇 李社锋 孙博

摘要：目的分析扁桃体低温等离子融切术后出血的影响因素，为预防术后出血提供临床依据。方法回顾性分析2018年1月～2020年12月在我院进行扁桃体低温等离子融切术后的55例术后出血患者的病例。收集患者一般临床资料，分析术后出血时间、出血部位、出血程度、出血原因、出血处理等临床资料。结果 55例行扁桃体低温等离子融切术后出血患者，其中原发性出血10例，迟发性出血45例;9例位于扁桃体窝上极，8例位于扁桃体窝内的弥漫性出血，38例位于扁桃体下极;12例为I度出血，41例为II度出血，2例为Ⅲ度出血，无IV度～V度出血;出血原因包括手术操作、创面感染或饮食不当、血液因素等。结论在扁桃体术后出血多为继发性出血，出血部位为扁桃体下极出血比例较高，多为II度出血，术中止血不彻底、术后感染、术后饮食不当、全身血液因素均为扁桃体低温等离子融切术后出血的影响因素，可分别对症预防。

关键词：扁桃体;低温等离子融切术;术后出血

AbstractObjective To analyze the influencing factors for postoperative hemorrhage following low-temperature plasma tonsillectomy， and to provide clinical evidence for the prevention of postoperative bleeding. Methods Retrospective analysis was made on 55 patients with postoperative hemorrhage who underwent low-temperature plasma tonsillectomy in our hospital from January 2018 to December 2020. The general clinical data of the patients were collected， and the postoperative bleeding time， bleeding site， bleeding degree， bleeding cause， bleeding management and other clinical data were analyzed. Results There were 55 cases of hemorrhage after low-temperature plasma tonsillectomy of tonsil， including 10 cases of primary hemorrhage and 45 cases of delayed hemorrhage. 9 cases were in the upper pole of the tonsil fossa， 8 cases were in the diffuse bleeding in the tonsil fossa， and 38 cases were in the lower pole of the tonsil fossa. 12 cases with I bleeding， 41 cases with II degree bleeding， 2 cases with Ⅲ degrees bleeding， no IV～V degree bleeding. The causes of bleeding include surgical procedures， wound infection or improper diet， blood factors， etc. Conclusion Most of the bleeding after tonsillectomy is secondary， and the bleeding site is the lower pole of tonsillar hemorrhage with a higher proportion， most of which is degree II hemorrhage. Incomplete hemostasis during operation， postoperative infection， improper postoperative diet and systemic blood factors are the influencing factors of bleeding after low-temperature plasma tonsillar fusion resection， which can be prevented symptomatic respectively.

【Keywords】tonsil;low-temperature plasma tonsillectomy;postoperative hemorrhage

【中圖分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）02-01

扁桃体切除术是耳鼻喉科常规的手术之一，常用于治疗慢性扁桃体炎、睡眠呼吸暂停综合征等[1]。近年来，扁桃体低温等离子融切术以其出血量少、手术时间短、术后反应轻等优点[2， 3]，逐渐受到医生青睐，随着该手术方法的普及，术后出血等并发症也越来越引起医生的重视。本文回顾性分析了我院近两年来采用扁桃体低温等离子融切术后，55例术后出血患者的情况，探讨出血的影响因素、处理方法，为预防术后出血提供临床依据。

1资料和方法

1.1临床资料收集我院2018年1月～2020年12月采用扁桃体低温等离子融切术后，术后出血病例55例，其中男37例，女18例;年龄4～65岁;病程0.5～28年;合并其他疾病如高血压、糖尿病、慢性肾炎肝炎、心脑血管疾病患者5例。主要临床表现为流涕、反复咽痛、呼吸吞咽困难、睡眠打鼾等;检查发现扁桃体肥大Ⅰ～Ⅲ度。另外，考虑到外科技术、手术者因素的影响，本次研究所纳入的患者均为4位年资相近的3年以上主治医生的手术病例。

1.2手术方式所有患者术前检查无手术禁忌。给予气管插管静脉复合麻醉，行扁桃体低温等离子融切术。0.5%麻黄碱棉片填塞鼻腔黏膜，常规消毒铺巾，固定气管导管，放置开口器，暴露口咽部，确认气管导管对手术视野无影响。采用西安高通公司的等离子手术系统，型号DQG-G4100-A120。切割时，功率7～8档，用粘膜钳夹持扁桃体组织，向中线轻轻提拉，持续滴注生理盐水，刀头轻触腭舌弓与扁桃体交界处，沿扁桃体被膜自上而下完整切除。如有渗血，更换为等离子刀凝血档3～4档止血。检查扁桃体是否完整切除、无残留，观察数分钟，确认无出血点后，术毕。

1.3术后处理所有患者清醒后送恢复室观察，各项生命体征平稳后送返病房。给予雾化消肿、单一抗生素预防感染等治疗，并根据患者饮水情况适当补液。去枕侧卧，手术当天颈部冷敷，禁食6h，之后冷流质饮食，并逐渐过渡值至流食、正常饮食，期间采用无菌生理盐水漱口，保持口腔清洁。每日查房观察恢复情况，出院后随访1个月。

1.4出血分类分度（1）根据扁桃体切除术后的岀血时间，可分为原发性出血和继发性出血，出血发生在24 h以内的为原发性出血，发生在24 h以后的为继发性出血。（2）根据Windfuhr提出的基于出血程度的分类[4]，将扁桃体切除术后出血分为5度：I度，术后出血可自止，冷敷、止血、抗炎药物已经足够;II度，在局部麻醉下用电凝止血或使用肾上腺素或凝血酶原和利多卡因等浸润止血;Ⅲ度，在全身麻醉下结扎缝合、输血或介入治疗;IV度，岀现失血性休克或出现结扎颈外动脉适应证;V度，无论何种治疗，最终死亡。

2结果

55例扁桃体低温等离子融切术后出血患者的出血情况统计，见如下表1。

55例患者的出血时间，其中10例为原发性出血患者（18.2%），出血时间均为术后24h内，45例为继发性出血患者（81.8%），出血时间为术后2～11天，多数为术后3～8天。

55例患者的出血部位，9例位于扁桃体窝上极（16.4%），8例位于扁桃体窝内的弥漫性出血（14.5%），38例位于扁桃体下极（69.1%），扁桃体下极出血比例较高。

55例患者的出血程度，12例为I度出血（21.8%），41例为II度出血（78.2%），2例为Ⅲ度出血（3.6%），无IV度～V度出血（0.0%）。

55例患者的出血原因，其中4例病人因手术操作不当导致出血，包括术中伤及扁桃体周围肌肉或血管，止血不彻底，缝扎止血线结松动等原因。50例病人因创面感染或饮食不当导致出血，主要临床表现为发热，血白细胞增高，伪膜生长不良，伪膜脱落等。1例反复出血的病人，经血液学检查后发现为Ⅷ凝血因子缺乏。根据患者的出血程度和出血原因，采用不同的止血方案，包括口含冰块、颈部冰袋冷敷、棉球压迫、抗炎止血药物，静脉注射凝血因子，缝扎，以及表面麻醉下70°鼻内镜经口观察、低温等离子刀头局部凝血等方式。所有患者经以上处理后，均无再次出血，约2周后伪膜完全脱落，创面光滑，无残留及感染。

3讨论

扁桃体切除术是耳鼻喉科常见的手术之一，常用于治疗慢性扁桃体炎、扁桃体肥大等疾病[1， 4]。随着医学技术的不断革新，扁桃体切除术从最初的扁桃体剥离术、挤切术，发展至电刀、激光刀等热切割方式[5， 6]，到现如今越来越在临床上得以普及的低温等离子融切术。低温等离子融切术的原理[7， 8]是通过电场将电解质转化为等离子体，在电极前形成等离子薄层，等离子薄层中的自由带电离子在电场的作用下获得足够的动能，将细胞分子间的化學键打开，从而使细胞得以分解，达到在低温下切割、消融、凝血等目的。对比传统的手术方法，低温等离子融切术可最大程度的减少对靶组织周围血管、肌肉和黏膜的损伤，降低冷器械锐性分离带来的颈内动脉出血的风险，可边消融边止血，具有术中出血少、止血牢固、手术时间短、效率高等诸多优点[2， 3]。

尽管扁桃体低温等离子融切术具有很多优势，但是术后出血仍有可能发生[9]。有些小量的出血可以采用冰敷、止血药物进行止血，对于出血比较明显的患者，可以采用电凝凝固止血，手术缝扎，甚至颈外动脉结扎，严重的出血会造成失血性贫血、失血性休克，因此扁桃体术后出血应给与充分的重视。

引起扁桃体切除术后出血的因素是多方面的。一方面可能与手术操作欠佳、止血不彻底有关，由于反复炎症会造成扁桃体被膜与周围组织瘢痕粘连，解剖层次不清，术中剥离过深或过度牵拉会造成肌层和血管损伤;扁桃体下极血管不易充分暴露，术中止血不彻底，或缝扎止血不到位，也易引起术后出血。另一方面，术后出血也与感染或饮食不当有关，上呼吸道感染引发的剧烈咳嗽易造成术区被膜提前脱落出血，因疼痛、咽部肌肉活动减少导致食物残渣滞留可引起创面感染，除此之外，过早的进食硬烫食物，也会造成伪膜撕落出血。再一方面，全身血液因素，尤其是对于反复出血的患者，应考虑血液系统检查，有文章指出，重度睡眠呼吸暂停低通气综合症患者的凝血功能下降，另外，机体纤溶亢进也会造成凝血不易。

总之，扁桃体切除术后的出血原因多种多样，应加强术后出血的预防措施。做好术前评估，避免在感染未得到控制时进行手术;提高手术的熟练程度，避免过度牵拉，保持良好的视野，及时发现出血点;对于患者自身易引发出血的因素，如重度睡眠呼吸暂停低通气综合症患者应给与重视，尽量减少这些因素的影响;同时，做好术后管理，抗感染、减轻疼痛、避免剧烈咳嗽，加强监督教育，注意饮食;如遇出血，及时给与对症处理。这些举措对减少术后出血、提高患者生活质量非常重要。

参考文献：

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[9]. 田莉与林镝， 儿童扁桃体切除术后继发性出血的危险因素分析. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2018. 32（23）： 第1813-1816页.

作者简介：王培蓓，女，1985.05.21，硕士，主治医师。