子宫动脉阻断在腹腔镜下多发/巨大子宫肌瘤剥除术中的应用分析

李蕾

摘要：目的 研究子宫动脉（临时）阻断在腹腔镜下单发巨大肌瘤（>8cm）/多发性子宫肌瘤剥除术中的意义。方法 回顾性分析2020-11-01至2021-12-25于我院行腹腔镜肌瘤剥除手术的患者115例，均系单发>8cm肌瘤剥除/多发子宫肌瘤剥除患者，其中观察组（术中先行子宫动脉阻断术）49例，对照组（直接行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术）66例，比较两组患者的手术时长、术中失血情况（以手术前后72小时内血红蛋白变化量化）、术后住院时间。结果 两组手术时长、术后住院时间无明显差异，观察者术后血红蛋白下降明显低于对照组，P值0.0000。结论 巨大子宫肌瘤/多发性子宫肌瘤患者通过腹腔镜下子宫动脉（临时）阻断术辅助子宫肌瘤剔除术在不影响手术时长及术后住院天数的前提下能明显减少术中失血，值得大力推广。

关键词：子宫肌瘤 、子宫动脉阻断、子宫肌瘤剥除术、腹腔镜

【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）02-01

子宫肌瘤是生育期女性常见多发疾病，治疗方法包括定期随访、药物治疗、手术治疗。子宫肌瘤剥除术是最常见手术方法。腹腔镜下子宫肌瘤剥除术的技术难点是操作空间局限，残腔缝合、瘤床止血困难，手术视野不清及术后复发，尤其是巨大子宫肌瘤（>8cm）和多发子宫肌瘤患者，手术空间进一步缩小，瘤床总面积增加，术中出血增多，不仅手术难度明显增加，而且多数患者术前既有经量增多伴贫血症状，在选择微创手术保留子宫的同时尽量减少术中出血就显得尤为重要。本研究选取了2020-11-01至2021-12-25于我院行腹腔镜下子宫肌瘤剥除手术的巨大肌瘤/多发性子宫肌瘤患者为研究对象，探讨子宫动脉（临时）阻断在腹腔镜下多发/巨大子宫肌瘤剥除术中的作用。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2020-11-01至2021-12-25于我院行腹腔镜下子宫肌瘤剥除手术的患者115例为研究对象，均系单发>8cm子宫肌瘤/多发子宫肌瘤患者，根据手术方式分为试验组（49例）和对照组（66例），试验组年龄28 ～ 53 岁， 平均（ 43.41 ±4.88） 岁;其中多发性子宫33例（63.35%）;对照组年龄 27～ 54 岁， 平均（ 41. 79 ±6.32） 岁;其中多发性子宫肌瘤44例（68.75%）;两组年龄比较差异无统计学意义（ P > 0. 05） ，单发巨大肌瘤/多发性肌瘤比例比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者术前均充分了解手术方式及手术相关风险，自愿选择术中是否行双侧子宫动（临时）阻断，符合伦理委员会要求。两组患者均进入子宫肌瘤临床路径管理，术前、术后同质化管理，尽量减少饮食、补液等因素对研究结果的影响。

1.2方法

1.2.1对照组 接受腹腔镜下>8cm子宫肌瘤/多发子宫肌瘤剥除术。取膀胱截石位，在全身麻醉下，常规消毒、铺巾，取脐孔上缘切口1cm，气腹针穿刺，建立 14 mmHg（ 1 mmHg = 0. 133 kPa） 气腹，置10mmTrocar，置入窥镜，直视下建立左右下腹5-12mm第二、三、四穿刺孔，置入相应Trocar。直视下放置举宫器移动子宫配合手术，穿刺针在瘤体内注射稀释的垂体后叶素（合并高血压的患者用缩宫素替代），单极切开子宫浆肌层达瘤体表面，完整剥除肌瘤，创面V-LOC倒刺线缝合，肌瘤放置标本袋中经粉碎器从穿刺孔取出。

1.2.2 试验组 同对照组一样，先行完成麻醉及气腹建立，取脐孔上缘、左右下腹穿刺孔共4枚，置入相应Trocar。直视下放置举宫器移动子宫配合手术。打开双侧侧腹膜，游离暴露双侧输尿管及子宮动脉起始部，根据年龄不同，40岁以下患者予哈巴狗夹临时阻断双侧子宫动脉，40岁以上患者双极电凝双侧子宫动脉起始部，剥除肌瘤操作同对照组。40岁以下患者完成肌瘤剥除后解除双侧子宫动脉起始部的哈巴狗夹，恢复子宫动脉血运。

两组患者均入子宫肌瘤临床路径，按路径流程化管理：手术前后采血、饮食、补液等均相仿，尽量减少主观因素对血红蛋白的影响。

1.3 观察指标

记录两组患者的手术时长（min），手术前后72小时内血红蛋白值的变化及术后住院时间（天）。因为考虑到手术中出血量记录因腹水、冲洗液等因素影响，存在主观差异，术中失血情况用手术前后72内血红蛋白Hb的变化量化。患者手术前后饮食、补液均相仿，术后血红蛋白下降情况可以反向量化手术中失血情况，即术中出血越多，术后血红蛋白下降越多，反正亦然。

1.4 统计方法，

采用 SPSS 23. 0 统计软件处理数据， 计量资料（ 年龄、手术时长、手术前后Hb值变化及术后住院时间） 以均数 ± 标准差（ ） 表示， 组间比较采用独立样本 t 检验， 计数资料（单发/多发性子宫肌瘤比例） 以率（ % ） 表示， 组间比较采用 X2 检验， P < 0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

3 讨论

腹腔镜下子宫肌瘤剥除术因手术瘢痕小、心理体验好、术后恢复快，广受女性患者青睐。但腹腔镜手术的视野及操作空间有限，小肌瘤剥除相对容易，当肌瘤直径 > 8 cm，以及数量 > 2 个（多发肌瘤剥除），手术难度明显增大，对手术医师要求较高。我们知道随着肌瘤直径的增大及肌瘤数量的增多，剥离肌瘤后瘤床面积会增加，那么瘤床渗血相应会增多，手术视野清晰性下降，术中止血、缝合等操作困难，会延长手术时间，影响术后恢复，甚至也可能切除不到位，导致术后复发[1-2] 。另外，子宫肌瘤过大或多发性子宫肌瘤常常合并经量增多伴贫血症状，为减少术中出血促进术后恢复，有些患者不得不选择切除子宫。但切除子宫不仅导致身体上的器官缺失，“不完整”相关的心理伤害也不容小觑。因此，积极探索一种在保留子宫完整性的同时还能不增加手术时长，减少术中失血，促进术后恢复且不影响患者卵巢功能的治疗方法对子宫肌瘤患者预后尤为重要。

2000年台湾学者首次提出子宫动脉阻断术（LUAO）[3]，经过国内外不少优秀妇产科手术医生的积极探索，目前LUAO已尝试在不同妇产科手术中应用，是一种实用的微创辅助治疗技术。它在一定程度上解决了腹腔镜手术下止血困难的难题，提高了手术安全性。近年来，国内外学者已将LUAO用于辅助腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。在腹腔镜下剥除子宫肌瘤前先行LUAO，看似增加了手术操作，延长了手术时间，实际上可减少子宫供血，那么相应的子宫切口及瘤床出血会减少，手术视野相对会清晰一些，解剖层次也看的分明，术中冲吸等辅助操作会减少，止血、缝合更加容易，进而缩短手术时间，所以最终并不增加手术时长，却能减少术中失血，促进术后恢复。

子宫动脉是子宫血流的主要来源，也是子宫肌瘤血供来源，子宫动脉阻断后，术后子宫血流较手术前减少;可导致残存肌瘤组织无法获得足够营养物质，进一步缺血坏死，瘤体萎缩;且坏死细胞内雌（孕）激素受体不能与雌（孕）激素结合，从而阻止肿瘤继续生长，可有效控制肌瘤复发，减少术后复发率[4]。同时机体自我修复能力极强，侧支循环很快完善，可充分保证子宫基本血流供应，维持子宫正常功能。我们知道，子宫动脉的卵巢支血供占卵巢血供的50%-70%，故有部分學者认为，子宫动脉阻断会影响子宫动脉卵巢支对卵巢的血供，进一步影响卵巢功能，甚至导致卵巢早衰【5-6】。也有研究表明子宫动脉阻断后， 卵巢血液供应的代偿来自卵巢血管网的侧支循环， 且术后患者卵巢动脉血流参数无明显变化[7]。目前已有不少相关研究，多数研究结果表明子宫动脉阻断对卵巢功能影响不大。为减少患者顾虑，同时遵循患者利益最大化原则，本研究40岁以下患者术中实施临时子宫动脉阻断，待手术结束恢复子宫动脉血供，尽量减少对卵巢功能影响，避免手术导致卵巢功能早衰。

本研究结果显示，两组手术时长、术后住院时间比较，差异无统计学意义;与对照组相比，观察组术后血红蛋白下降较对照组明显少，结合两组患者手术路径流程化管理（术后饮食、补液几乎无差异），反向反映观察组手术中失血量较对照组少。这表明子宫动脉（临时）阻断能显著减少腹腔镜下单发巨大肌瘤（>8cm）/多发性子宫肌瘤剥除术的术中出血，促进患者术后恢复。本研究也覆盖术后随访观察，包括月经恢复及肌瘤复发情况，因为观察时间尚短，尚未到达随访终点，尚无最终统计数据分析患者术后肌瘤复发及卵巢功能情况。已随访超过半年的患者有67例，其中观察组22位，对照组45位，均恢复正常月经周期，经量与术前相仿或稍减少，对照组1例肌瘤复发（直径3cm左右），观察组尚未观察到肌瘤复发病例。结果表明子宫动脉阻断短期内对卵巢功能无明显影响，远期对卵巢功能的影响及肌瘤复发率，有待进一步观察。

综上所述，子宫动脉（临时）阻断术能显著减少术中出血，促进术后恢复，在腹腔镜下单发巨大肌瘤（>8cm）/多发性子宫肌瘤剥除术中意义重大，同时还能减少患者子宫肌瘤复发，对卵巢功能影响较小，安全性较高，值得大力推广。

参考文献：

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