糖尿病合并垂体Rathke’s囊肿非手术治疗1例报道

李坤 吴艳 王晓飞

摘要：Rathke’s囊肿又称垂体胶样囊肿、上皮黏液囊肿，是起源于垂体Rathke氏囊，是在胚胎时期垂体前后叶之间残留的颅颊囊被覆有立方上皮间隙，该间隙出生后未能正常消退，持续存在后立方上皮分泌黏液使其不断扩大所形成【1】;由于诊疗技术的进步，该病诊断率较前提高，对于该病的相关治疗经验早年也有多篇报道，但多为外科手术治疗经验分析。本文针对我科收治1例糖尿病合并Rathke’s囊肿的内科治疗进行报道并临床分析，旨在为以后Rathke’s囊肿的治疗提供参考。

【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）02-01

一、 一般资料

1.一般情况：患者，男性，62岁。2021年1月无明显诱因下出现口干、多饮、多尿症状，伴乏力，下肢较明显，有头痛，无视野缺损、无发热，测随机血糖：18.0mmol/L。门诊诊断“糖尿病”收住入院。既往史：既往体健。神志清、精神差，心肺腹查体未见明显异常。

2.实验室检查：电解质（急诊）[2021-01-10 ]：钠：130.5mmol/L↓;氯：95.4mmol/L↓; 2021-01-10糖化血红蛋白：12%。肌酐：149umol/l。尿酸：461umol/l.甘油三酯：3.33mmol/l。尿比重：1.015;心电图提示：窦性心律，电轴右偏。彩超肝胆胰肾提示：脂肪肝、双肾多发囊肿伴囊壁钙化、双肾多发小结晶。给予胰岛素降糖、补液后复查电解质[2021-01-11]：钠：133.0mmol/L↓;电解质[2021-01-13]：钠：135.9mmol/L↓;患者血糖平稳后仍低钠血症，不排除其他内分泌疾病引起的电解质紊乱，如抗利尿激素分泌不足、甲状腺功能减退、腺垂体功能减退等;甲状腺功能 [2021-01-14]： T4：64.90nmol/L↓; FT4：6.76pmol/L↓; TSH：0.05mIU/L↓;TG-Ab阴性;ACTH（8AM）：7.14ng/L，皮质醇（上午）：<27.6nmol/L;生长激素（GH）[2021-01-19 11：36]：0.269ug/L;泌乳素（PRL）[2021-01-18]： 737.9mIU/L;睾酮（化学发光法）：0.087nmol/L;胰岛素（Ins）^C肽（C-P）[2021-01-18]： INS：204.60pmol/L↑;C肽C-P：2193pmol/L↑; 泌乳素（PRL）[2021-01-20]： 286.4mIU/L。

3.影像学检查：考虑腺垂体功能减退，对于垂体病变，磁共振（MRI）相对CT更有优势，完善垂体MRI：垂体体积增大，约15x14mm，内部信号欠均匀，呈稍长T1长T2信号，垂体柄居中，视交叉未见受压征象，双侧海绵窦未见异常征象，蝶鞍未见扩大，鞍底未见下陷，骨质未见破坏征象。进一步行垂体MRI增强：T1WI蝶鞍内类圆形低信号，下部似见液平，大小约14x12x11mm，增强后未见异常强化，垂体柄居中，视交叉未见异常。海绵窦区未见异常信号。考虑垂体囊肿，安徽医科大学第一附属医院影像诊断会诊专家团队进一步诊断为：Rathke’s囊肿。

4.诊断、治疗及随访： 11.18开始小便增加，约8L/天，夜尿增多，尿比重1.005;考虑存在尿崩症;根据上述检查及临床表现诊断：2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 肾功能异常 高尿酸血症 血脂异常 双肾多发囊肿 双肾多发小结晶 Rathke囊肿 腺垂体功能低下 尿崩症;治疗上给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（20mg/天 静点），症状改善后改为泼尼松片10mg/天 早顿服;左甲状腺素片（起始25ug/天 逐渐加量至75ug/天 早餐前顿服），醋酸去氨加压素口服（0.1mg/次 每日三次），预混胰岛素皮下注射降糖，根据出入量补液;复查肾功能[2021-01-18 09：40：09]：尿素：9.28mmol/L↑;肌酐：112μmol/L↑; 复查电解质正常，肾功能改善。患者病情明显好转后出院，使用胰岛素继续调控血糖，逐渐停用甲状腺素片、泼尼松、醋酸去氨加压素等药物，随访10月，患者病情稳定，多次复查相关指标正常。

二、讨论

随着医学检验、影像设备及技术的发展，垂体疾病的诊断率较前升高，临床中以垂体腺瘤较多见，Rathke’s囊肿少见，MRI在显示垂体囊性病变的优势高于CT，特别是MRI增强扫描，其优势更加明显，有利于鉴别诊断，核磁显示囊肿壁薄且均匀，可见液平，增强后无强化，若为垂体出血、坏死，可呈环状强化;也有部分患者为垂体腺瘤囊性变，也可见液平，容易誤诊，但其囊壁厚薄不均匀，囊内常可见大小不等软组织肿块，可强化;[2]该患者无垂体脓肿感染证据，可排除。多数报道指出[3]，Rathke’s囊肿若出现出现临床症状均应及早手术治疗，垂体囊肿压迫周围组织引起的内分泌功能异常被认为是手术指征，此观点被多数中外学者认同【4-8】;本文报道病例中，该患者出现多种腺垂体功能异常，包括促肾上腺皮质激素（ACTH）、促甲状腺激素（TSH）、睾酮下降，泌乳素（PRL）升高，后复查正常，临床上也可见甲状腺功能减退引起泌乳素升高;患者入院时烦渴、多饮、多尿，考虑糖尿病高血糖所致，未引起重视，但血糖下降后症状改善不明显，进一步观察24小时尿量高达8L、复查尿常规提示尿比重下降，考虑存在抗利尿激素分泌不足引起中枢性尿崩症，因我院缺乏其他进一步诊断条件，建议使用醋酸去氨加压素片诊断性治疗（0.1mg/次 一日三次）;但上述症状患者因能耐受，未服用，在以后随访中，患者烦渴、多饮症状改善，尿量正常，逐渐停用泼尼松、甲状腺素片，泌乳素、皮质醇、甲状腺功能复查正常，无头痛及视野缺损，仅用胰岛素降糖治疗;Rathke’s囊肿引起的头痛可为单一的早期症状，发生的确切机制尚无定论，有报道指出通过MRI随访发现囊肿缩小的情况存在于部分单纯的头痛患者中[9]。综上分析，患者Rathke’s囊肿引起的临床症状可能为短暂性的，包括头痛在内，考虑为囊肿的占位效应所致，快速增大的囊体刺激硬膜，压迫周围腺体组织，引起相应激素分泌异常，主要表现为腺垂体激素分泌下降，神经垂体释放的激素因受挤压而减少，如精氨酸加压素，故患者出现尿崩症症状;该患者引起囊肿近期快速增大的原因暂不明确，考虑与糖尿病高血糖状态引起细胞内外渗透压的改变有关，该患者经胰岛素治疗血糖下降后，垂体囊肿的占位效应随之改善、后期复查的垂体MRI提示囊肿体积较前缩小更支持这一观点;针对该患者，经过内科保守治疗，避免了手术创伤、减少了医疗费用，达到了较好的治疗效果;由于为个例报道，缺乏代表性，随访时间较短，是否会复发等问题需要进一步验证;综上所述，对于出现临床症状Rathke’s囊肿是否积极手术治疗需综合考虑，特别是糖尿病患者，建议保守治疗观察后再考虑是否手术。

参考文献：

[1] 王国军，张建林，张修宝，等.鞍区Rathke囊肿的诊断与治疗[J].中华神经医学杂志，2006，5：1145-1148.

[2] 齐春晓，王宁，等. Rathke’s囊肿的诊断与治疗进展[J].中华神经外科杂志，2014，6：644-645.

[3] 齐春晓，王宁，郭芳，等.症状性Rathke囊肿的术前诊断与手术效果分析[J].中华临床医师杂志，2013，7：7821-7824.

[4] 连伟，任祖渊，苏长保，等.垂体Rathke囊肿的诊断和手术治疗[J].中华神经医学杂志，2002，1：18-21.

[5] 楼林，王天华，毛宇震，等.鞍区Rathke囊肿的诊断和显微外科治疗[J].中华神经外科杂志。2005，21：164-166.