1例IgA肾病合并胸腹腔积液患者利尿合剂治疗的护理

李萍 李双双 姜秀华

摘要：本文从病情观察、基础护理、专科护理、出院指导几方面着手，总结了1例IgA肾病合并胸腹腔积液患者利尿合剂治疗的护理，发现多巴胺联合速尿、氨茶碱作为经典利尿合剂组合未出现颜色改变，而是由于PH值的改变，使患者输液部位出现疼痛。

关键词：IgA肾病;胸腹腔积液;患者;护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）02-01

IgA肾病是一种常见的原发性肾小球疾病，以血尿为主要表现，可见镜下血尿和肉眼血尿，伴有不同程度的蛋白尿。是慢性进展性疾病，约有10%-20%的IgA肾病在10年内会发展为慢性肾衰竭。尿激酶、甲泼尼松是临床床作为治疗该病的药物，可有效减缓患者的病情变化[1]。当患者出现全身水肿合并胸腹腔积液时，联合利尿合剂治疗，给护理工作带来一定的挑战。我科于2022年1月14日收治了1例IgA肾病合并胸腹腔积液使用利尿合剂治疗的患者，发现在输液过程中，患者出现静脉输液部位的疼痛，通过积极护理，及时调整利尿合剂组合后，患者好转出院。现报道如下。

1 临床资料

患者男，32岁，2022年1月14日因“血尿、蛋白尿6年余，全身水肿3月”以“IgA肾病，慢性肾脏病3期，肾病综合征”收入病房。2016年10月有乙肝大三阳病史，予护肝及抗病毒治疗，2016年11月8日肾穿刺病理结果提示：IgA肾病，予甲泼尼龙片、氮芥治疗，因不能耐受改为吗替酚酯联合甲泼尼龙治疗，厄贝沙坦降尿蛋白，恩替卡韦+干扰素抗病毒治疗，后肾脏各项指标均恢复正常。2021年7月26日无明显诱因出现上腹部剧烈绞痛，腹部超声提示：胰周低回声，肝周少量积液，诊断急性胰腺炎、慢性乙型病毒性肝炎、乙肝相关性肾炎，2021年8月19日上海交通大学附属瑞金医院肾穿刺活检：IgA肾病（弥漫增生伴硬化），继发性可能大。再次入院行免疫治疗。于2021年11月5日行第一次CTX 600mg+醋酸泼尼松龙35mg口服，辅以欧贝止吐，奥美拉唑护胃，安来75mg+络活喜8mg降压降蛋白，托拉塞米+螺内酯利尿消肿，罗盖全+碳酸钙D3预防骨病。2021年12月3日以环磷酰胺0.8g（总量1.4g）冲击，2022年1月2日以环磷酰胺0.8g（总量2.2g）冲击，余维持原治疗。后仍有血尿、蛋白尿，全身水肿明显，遂收入我院治疗。入院后予低分子肝素钙、尿激酶抗凝;开同补充必须氨基酸、减轻肾脏负担;苯磺酸氨氯地平、厄贝沙坦降压、减轻蛋白尿;盖三淳、醋酸钙补钙;阿托伐他汀降脂;雷贝拉唑护胃;富马酸丙酚替诺福韦抗病毒;利尿合剂减轻水肿;非布司他降尿酸;泼尼松抑制炎症反应治疗。入院第4天，患者连续3天使用0.9%氯化钠50ml+速尿针60mg+盐酸多巴胺20mg+氨茶碱0.25g静脉泵推4小时治疗后，出现输液部位静脉走行疼痛，无法耐受，当时无药液渗出。立即查阅相关说明书，氨茶碱说明书用法用量：静脉注射，一次0.125-0.25g，一日0.5-1g，每次0.125-0.25g，用5%葡萄糖注射液稀释至20-40ml，注射时间不得短于10分钟。咨询临床药学室：盐酸多巴胺注射液与氨茶碱注射液混合后，溶液呈现配伍禁忌，盐酸多巴胺注射液PH2.5-5.0，氨茶碱注射液PH9.2-9.6，混合后PH7.8，促使多巴胺氧化。实验证明多巴胺与氨茶碱配伍后，颜色变化及多巴胺含量下降均受温度、时间影响，且成正比关系。若缩短输液时间尚可使用。该患者由于合并有胸腹腔积液，严格控制入液量，静脉泵推时间为4小时，立即联系主治医师，调整治疗方案为0.9%氯化钠50ml+速尿针60mg+盐酸多巴胺20mg+喘定针0.25g静脉泵推4小时，后患者未再出现输液部位静脉走行疼痛，于2022年1月21日出院。

2 护理

2.1 病情观察 观察患者生命体征变化;每日测量患者体重，观察体重变化和水肿部位、分布、程度和消长情况;观察凝血功能情况;观察全身瘀斑、瘀点等情况。

2.2基础护理

2.2.1 皮肤护理 患者全身水肿，首先做好皮肤保护，防止皮肤完整性受损。着宽松、柔软的棉质衣裤、鞋袜。协助患者做好皮肤粘膜的清洁，清洗时注意水温适当，勿过分用力;避免擦伤、撞伤、跌伤、烫伤。严重水肿者尽量避免肌内和皮下注射，尽力保证患者皮肤的完整性。

2.2.2饮食护理 给予低盐低脂低优质蛋白饮食，在水肿、少尿和高血压期要维持水、电解质的平和，应当控制水、盐和蛋白质的摄入。钠盐<3g/d，以减轻水肿和心脏负担。严格记录24小时出入水量，尿量>1000ml/d可不限水，少尿时每天入水量为不显性失水量（约500ml）加上前一日的24小时尿量。入水量包括：饮食、饮水、服药、输液等所含水的总量。少尿、无尿或血钾升高时，限制含钾高的食物。注意见尿补钾，尿量增多后补充含钾高的食物。优质蛋白如牛奶、鸡蛋、鱼等[2]。

2.2.3 心理护理 IgA肾病患者最常见的心理问题是焦虑、抑郁，在临床工作中要充分了解患者的心理需求，给予患者帮助、鼓励，树立战胜疾病的信心，提供心理支持，耐心解答患者提出的问题，使患者积极配合治疗和护理[3]。

2.3 专科护理

2.3.1 用药护理 遵医嘱使用利尿剂、降压药、抗凝药。密切观察药物的疗效，可能出现的不良反应，如利尿剂使用后可能出现低钾、低氯等电解质紊乱，耳鸣、眩晕、听力丧失等暂时性耳毒性不良反应;降压过程中直立性低血压的预防以及抗凝药出凝血时间及出血倾向的观察。

2.3.2 输液部位的护理 注射时严格无菌操作，选择最小号针头穿刺，保证药物准确及时的输入，注射完拔针后，应延长用无菌棉球按压穿刺部位的时间，减少药液渗出。给予患者留置外周静脉留置针，抬高输液肢体，促进血液回流。选择健康的土豆削皮切成约0.3-0.6cm厚度的片状，贴于输液部位上方静脉走行，2h/次，每日3～4次，三天为一疗程，减轻药物对静脉血管的刺激，促进血管修复[4]。

2.4 出院指导 注意休息，限制活动量，避免过度劳累。及时治疗感冒，实施预防感染的措施，避免大汗、淋雨，注意居住環境通风，少去人员拥挤的公共场所。禁止吸烟、饮酒，定期随访。

3 小结

多巴胺联合速尿、氨茶碱作为经典利尿合剂组合，减少入水量的同时，大大提高利尿效果，曾有报道以上3种药物配伍时出现变色反应1例。本病例患者IgA肾病合并胸腹腔积液，在使用上述3种药物联合治疗时，未出现颜色改变，而是由于PH值的改变，使患者输液部位出现疼痛，由于患者全身水肿，在判断患者是否为药液渗出导致肢体肿胀，还是药物作用于静脉的结果，需要临床护士认真判断。如为多巴胺渗出，可造成不同程度的局部血管收缩，静脉炎，穿刺周围组织出现红肿、青紫、疼痛、坏死。护理难度大，也容易造成医疗纠纷的产生。

参考文献：

[1]陈萍丽.尿激酶联合甲泼尼龙治疗IgA肾病的策略探讨[J].药品评价，2019，16（7）：46-48.

[2]刁永书，文艳秋，陈林.肾脏内科护理手册[M].北京：科学出版社，2015.6.

[3]王艳.IgA患者的心理特征及护理对策[J]，医药前沿，2016，6（33）：344-345.

[4]刘双庆，包旭波.土豆片在减轻静脉输液及肌肉注射后局部肿胀、疼痛中的应用[J].新疆医学，2010，40：100-101.