医院病案管理中存在的问题与应对措施

闫云

摘要：隨着医疗卫生事业的不断发展，病案作为医院的战略资源逐步受到重视，病案的管理对医院医疗教学与科研的促进作用越来越大。然而，目前病案管理普遍存在一些的问题，需要引起医院领导与医疗人员的重视并加以解决。本文通过对病案管理中存在的典型问题梳理、分析并剖析原因，然后提出了一些针对性强的应对措施，以便提升医院病案管理的水平。

关键词：医院病案;管理;问题;应对措施

【中图分类号】G275 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）02-01

随着医疗卫生事业的不断发展及医疗改革的不断深化，病案作为医院的重要战略资源，病案的管理与有效利用对提升医院科研水平起着重要促进作用。病案是医务人员记录患者在院期间疾病诊疗过程的文档资料，病案管理不只是对病案资料进行收集、整理、装订与归类，还要对病案资料进行加工和信息化处理，为医疗教学与科研提供第一手资料，服务于医院整体医疗水平提升。作者曾在三甲医院从事病案管理工作十余年，深刻感受到病案管理中存在的突出问题，本文凝聚了作者长期以来的思考与结晶，对促进病案管理内涵式发展与病案质量管理体系构建具有重要的参考价值。

一、病案管理中存在的问题及原因剖析

1、领导重视不够，重业务轻管理。医院领导大多是从业务骨干出身，重视临床手术水平，忽视病案的管理与使用，对其关注不多，过问不多，建设不多。医院对病案管理重要性的认识不够，导致了以下不足，如：管理队伍建设欠缺，业务培训缺位，设备资金投入不足、软硬件设施不完善、管理能力提升欠缺等。因此，加强组织建设以及领导重视是提升病案管理水平的重要保证。

2、专业管理人员不足，病案难以精细化管理。由于没有专业管理人才，很多病案管理人员从护理、行政等部门改行过来的，他们在管理上虽有一定的经验，但对病案专业知识比较缺乏，没有形成以病案为中心的管理理念。有的没有掌握病案管理的专业知识，很多人甚至没有参与培训直接上岗，这样导致业务能力与管理水平低下。很多病案管理只限于采集、整理、装订、编码、归档和查询，对病案内容不能深入信息化处理，无法提高病案的内在价值。有的疾病分类人员正确编码率不高，这样会导致病案信息的原始数据失真，无法胜任专业需要。因此，医院要重视专业队伍建设，加强专业人员的引进与培训工作。

3、病案撰写质量存在较大问题，无法反映患者真实情况。有的医护人员填写病案资料不规范，或法律意识淡薄，病历书写不够严谨认真，导致病案记录有的不完整、有的不准确，一旦碰上医疗纠纷，让自己有口难辩。另外，病历书写质量有问题，也影响到病历的归档、深加工等处理，这样会导致不能及时有效地利用医疗信息。很多医院现在已经开始开展单病种付费，编码员根据病案首页疾病诊断、手术诊断等进行编码，再根据编码进行付费。病案编码员如果专业技能不高，编码不准确，医疗付费业务就受到影响，严重时会引起医患纠纷。

4、病案管理信息化程度不够，无法提供病案的增值服务。由于硬件设备及软件购置成本高，大部分医院储存病历使用的仍是传统的开放性贮存架，病案的信息化程度偏低。病案室缺乏合适的APP软件及先进的电子化设备，新技术只有少数医院在实行，导致病案信息共享、查阅困难，从而无法提供基于互联网的病案增值服务。

二、医院病案管理的应对措施

1、加强组织领导，重视病案管理。组建高级别的病案管理委员会，医院主管业务的副院长担任主任，委员由医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等构成。病案管理委员会必须加强病案管理的统筹、组织与协调工作，医院各部门要落实好病案管理的具体工作，同时医院领导必须深刻意识到病案在科学研究、教学、医患纠纷等基础性作用及其重要地位，在日常巡查时要强调病案的规范管理。此外，病案质量管理体系建设要做到：首先要加大病案管理软硬件基础设施的建设，包括计算机、条形码识别仪和扫描仪等硬件设施购置，购买适合本院情况的相关APP软件系统。其次，要建立和完善病案质量管理体系，创新管理机制，定期召开病案管理委员会会议，讨论并及时解决病案管理工作中遇到的一些问题。

2、重视人才引进，加强业务培训。病案管理人员不仅要有相当的管理水平和专业能力，包括临床医学、统计学、病案信息技术等知识与能力，而且还应具备病案信息编排的能力，以达到病案资源利用与开发的目的。医院不仅要积极引进具有病案管理背景的专业人才，而且要通过各种各样的培训活动，如定期讲座、外出学习、外出进修等，提升病案管理人员的专业素质、管理水平以及工作成效，全面提升其综合能力。尤其对疾病分类人员来说，编码准确才能保证病案数据的真实性，才能更好地对病案信息深加工，充分挖掘并有效利用病案信息。因此，医院每周定期组织科室开展业务学习，对编码员在本周工作中发现的问题，要及时分析与讨论，提高编码员的编码质量与业务水平，以便顺应医疗收付费改革，保证DRG支付的成功进行。

3、重视病案撰写质量，建立抽查监督机制。医院要加强对医护人员书写高质量病案及要注意的相关要求进行培训，他们既要提高临床专业知识，也要了解病案质量、了解疾病分类等业务知识。医院可以邀请资深专家来开展相关的讲座，要确保病历书写及时、客观、完整、真实及准确。病案科要定期开展对医务人员的宣讲和培训，疾病分类人员与临床医师要经常沟通，最好是分学科设置专门的编码员，以确保所有的诊断及并发症、手术及操作等都能正确编目。为了促使病案撰写与管理工作落实到位，医院要成立相应的病案抽查监督机制，医院质控科与护理部要对各科室的病历定期抽查，对发现的问题及时处理，进行归纳总结，提出相应的整改意见。医院要建立相关奖惩制度，赏罚分明，对实施不到位性质严重的处罚要严格执行，确保从制度建设上保证病案管理落到实处，而不是口头上或形式上的重视。

4、加强病案管理信息化，提供病案信息增值服务。随着数字化时代的到来，数据挖掘技术广泛用于病案增值服务开发之中。病案室必须增加先进的多媒体设备，选择高水平的网络系统，选择适合本院的疾病编码库和手术编码库，才能加快病案管理科学化和信息化的步伐。目前医院病案数量较多存储空间要求大，而传统的纸质病历无法发挥病案的价值，医院需要购置档案缩微和计算机技术，逐步实现病案管理现代化，这样既节省了病案的存储空间，方便提供病案的检索、查询、借阅等增值服务，还可以实现不同医院之间的信息沟通，达到实现病案资源共享，更有效地提高病案的利用价值，在条件成熟时可以研发一套在线病案管理与增值服务平台。

三、结语

病案管理在医院管理中的地位越来越重要，是医院管理的基础性工作，越来越受到大家的重视。为了解决病案管理中长期存在的问题，医院要加强组织领导，成立病案管理委员会，强化病案管理工作的领导与组织;要积极引进专业人才，开展针对性强的业务培训;要建立抽查反馈机制，督促医务人员提升病例撰写质量;加强病案管理信息化建设力度。此外，医院还需要不断完善病案管理制度建设，最大限度地降低医疗风险，不断提高医院病案管理的精细化水平，才能尽快地适应新时代医疗改革举措，推动医院整体医疗技术与管理水平的进步。

参考文献：

[1]. 黄朝霞，吕永红.浅谈医院病案管理现状及期望[J].中国社区医师（综合版），2004（23）.

[2].罗小丽，黄秋华，王素芬.医院病案管理存在的问题及对策[J].当代医学，2017，23（18）：55-57.