低分子肝素钠治疗重型和危重型竹叶青蛇咬伤中毒早期的临床研究

罗春鸣，李百来，阙茂棋

厦门市第五医院急诊科，福建厦门 361101

竹叶青蛇属于一种蝰蛇科蝮亚科类生物，共有20多种种类，多生存于亚洲，此蛇在我国主要聚集于南方地区，其身体翠绿且体型较小，因此会与周围草丛及树林环境融为一体，隐匿性较高[1]。人体被竹叶青蛇咬伤后会出现感染、局部肿胀以及坏疽等不良症状，由于不同竹叶青蛇血循毒量与种类等方面存在一定差异性，因此咬伤中毒群体会出现不同程度的抗凝、溶栓、促凝及纤溶作用，若患者病情为重型或危重型，还会出现弥漫性血管内凝血现象[2]。既往临床中多以抗蛇毒血清治疗重型或危重型蛇咬伤中毒病症，虽然可中和患者血液中的毒素，但不能清除内源性毒素，不能改善机体肝肾功能[3]。基于此，本研究简单随机选取2020年6月—2021年12月厦门市第五医院收治的70例重型和危重型蛇咬伤中毒早期患者为研究对象，探讨在常规治疗基础上采取抗蛇毒血清及血液灌流治疗，与加用低分子肝素钠治疗后的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

简单随机选取本院收治的70例重型和危重型蛇咬伤中毒早期患者，将其随机分为对照组与研究组，各35例。对照组中男20例（57.14%）、女15例（42.86%）；平均年龄（55.3±10.5）岁；平均咬伤时间（3.36±1.14）h；病情严重程度：重型18例（51.43%）、危重型17例（48.57%）。研究组中男19例（54.29%）、女16例（45.71%）；平均年龄（55.8±10.8）岁；平均咬伤时间（3.68±1.15）h；病情严重程度：重型20例（57.14%）、危重型15例（42.86%）。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究患者及家属已签署《试验同意书》，且本研究已得到本院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①确定竹叶青为致伤蛇；②病情处于早期，即就诊时间在6 h以内[4]；③病情为重型或危重型。

排除标准：①重要器官功能不足者，例如脾、肝、肾以及心等；②存在循环系统、代谢系统以及免疫系统疾病者；③血液疾病既往史者，例如血栓[5]；④近期接受抗凝药物治疗者[6]；⑤研究前已进行其他治疗者。

1.3 方法

所有入选患者均需进行常规对症治疗，即以双氧水或生理盐水对伤口进行反复性冲洗及消毒，并依据患者实际情况进行清创、局部排毒治疗，及时予以吸氧干预，确保呼吸畅通。

在此基础上，对照组采用抗蛇毒血清及血液灌流治疗：得到皮肤过敏试验阴性结果后对患者进行抗蛇毒血清治疗，即将20 mg的抗蛇毒血清（国药准字S10820178）加入至500 mL的生理盐水中对患者进行静脉滴注。而后于患者股静脉及颈内静脉处进行置管操作，准备好一次性树脂血液灌流器，对灌流器及管道进行生理盐水冲洗，使得灌流器中树脂可完全化接触血液，以200 mL/min的速度对患者进行血液灌流治疗，共治疗2 h，期间可依据患者实况对灌流速度进行适宜地调整。研究组在对照组基础上加用低分子肝素钠（国药准字H20040409）治疗：准备好5 000 IU的低分子肝素钠对患者进行皮下注射，2次/d。两组患者均治疗3 d。

1.4 观察指标

①中毒症状消失时间：包括M样症状（瞳孔缩小、腺体分泌异常、消化系统不良症状表现、心血管系统不良症状表现、大小便失禁等）、N样症状（骨骼肌运动受限，例如肌无力以及呼吸肌麻痹等）、中枢神经系统（central nervous system, CNS）样症状（例如昏迷、惊厥、共济失调、呼吸抑制、循环衰竭等）消失时间。②并发症：包括出血、感染、软组织坏死。③凝血指标：以全自动血凝分析仪检测空腹静脉血，分析凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间指标。④肝肾功能指标：以全自动生化分析仪检测空腹静脉血，分析门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、肌酐、尿素氮指标水平。

1.5 统计方法

采用SPSS 26.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者中毒症状消失时间比较

研究组M样症状、N样症状、CNS样症状消失时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者中毒症状消失时间比较(±s)Table 1 Comparison of the time to disappearance of poisoning symptoms in the two groups of patients(±s)

表1 两组患者中毒症状消失时间比较(±s)Table 1 Comparison of the time to disappearance of poisoning symptoms in the two groups of patients(±s)

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2.2 两组患者并发症发生率比较

研究组并发症发生率为5.71%，明显低于对照组的28.57%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较 [n(%)]Table 2 Comparison of the complication rates in the two groups of patients [n(%)]

2.3 两组患者凝血指标比较

干预前，两组各项凝血指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间指标均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者凝血指标比较 [(±s)，s]Table 3 Comparison of the coagulation indexes in the two groups of patients [(±s)，s]

表3 两组患者凝血指标比较 [(±s)，s]Table 3 Comparison of the coagulation indexes in the two groups of patients [(±s)，s]

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2.4 两组患者肝肾功能指标比较

干预前，两组各项肝肾功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、肌酐、尿素氮指标均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者肝肾功能指标比较(±s)Table 4 Comparison of liver and kidney function indicators in the two groups of patients(±s)

表4 两组患者肝肾功能指标比较(±s)Table 4 Comparison of liver and kidney function indicators in the two groups of patients(±s)

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3 讨论

重型和危重型竹叶青蛇咬伤中毒若不能及时进行治疗，将增加患者死亡概率[7]，受蛇毒类凝血酶样组织以及蛇毒纤溶成分等血循环毒素的影响，会造成患者发生血流动力障碍，引起组织器官缺血及缺氧[8]。需及时阻断各类型血循环毒素参与血管内病理性凝血过程，以减轻凝血因子消耗，改善预后[9]。

切开引流以排出毒液是既往临床中治疗竹叶青蛇咬伤中毒病症的常见方法，但是存在用时较长的问题，且频繁换药会增加感染概率，同时还会引起局部压力升高，进而发生强烈痛感[10-11]。本研究结果显示：研究组M样症状、N样症状、CNS样症状消失时间均显著短于对照组（P＜0.05）；研究组并发症发生率为5.71%，明显低于对照组的28.57%（P＜0.05）；干预后研究组凝血功能以及肝肾指标均明显低于对照组（P＜0.05），说明治疗重型和危重型竹叶青蛇咬伤中毒早期病症时采纳低分子肝素钠治疗有良好的应用价值。张兰婕等[12]在其研究中对26例重型和危重型竹叶青蛇咬伤中毒早期患者采取低分子肝素钠治疗后的并发症发生率为3.85%，该指标与本研究中研究组并发症发生率结果相近，证实本研究数据真实可靠。低分子肝素钠主要的药理作用机制为抗血栓与抗凝，用药后可避免患者体外、体内、动静脉循环中的血液发生凝固，且可阻碍血栓的形成，同时，低分子肝素钠还可将机体内纤溶酶原进行激活，以此发挥一定的溶栓作用，恢复缺血半暗区正常血液供应，最终改善神经功能缺损现象。将此药用于重型和危重型竹叶青蛇咬伤中毒早期病症的治疗中，可阻断血管内病理学凝血，进而在避免血循环毒素不断扩散的基础上，促进皮肤肿胀症状消失以及毒素排出，并加快凝血因子的修复，尽快恢复患者凝血功能及肝肾功能，降低皮肤软组织坏死等并发症发生率，加快病情康复[13-15]。低分子量肝素钠所产生的抗Xa活性作用较好，可在发挥良好抗栓及抗凝作用的基础上，减少出血风险，多次重复用药下，机体出现过敏反应以及血小板减少概率较低，同时，此药有良好的药代动力学，注射用药后可迅速吸收，生物利用度将达到100%[16-18]。尽管以低分子肝素钠治疗重型和危重型竹叶青蛇咬伤中毒早期病症有良好的效果及安全性，但是仍需关注该药的适用证，且需在用药期间加强对患者的血液检测，一旦发生血小板计数显著降低情况时，需及时停药。

综上所述，低分子肝素钠十分有利于改善重型和危重型竹叶青蛇咬伤中毒早期患者凝血状态以及肝肾功能，加快中毒症状消失，减少不良并发症。