肺癌患者反刍性沉思影响因素及干预措施的研究进展*

韦梅娟 尹海鹰

据国际癌症研究中心（IARC）2020 年全球癌症数据统计的资料显示，原发性支气管肺癌（简称肺癌）占恶性肿瘤发病率的11.4%，是癌症死亡的重要原因之一[1]。2019 年我国居民肺癌的发病率为58.56/（10 万），患病率为80.00/（10 万），死亡率为53.23/（10 万）[2]。发病原因主要有吸烟、遗传、工作环境、空气污染等。肺癌一旦确诊，患者需要经过手术、放化疗等一系列综合的治疗，疾病本身及治疗过程带来的不适感，如咳嗽、疼痛、消化道反应、脱发、各种并发症、复发和远处转移等，极易使患者产生情绪压抑、不安、恐慌、悲观绝望、心烦易怒等各种负性的心理问题[3]。反刍性沉思则在事件发生后对其进行反复思考，良好的反刍冥想可以在一定程度上改善患者的情绪，实现心理护理的有效性，进一步改善患者依从度，引导其更好接受并且适应患者的角色，使其更好地配合后续的治疗及护理工作[4]。有研究显示，肺癌患者反刍性沉思能够显著改善患者疾病认知，改善患者发病后的心理创伤情况[5]。在这样的前提下，肺癌患者反刍性沉思在当前已经开始得到了越来越多的关注，并在临床上开始得到了较好使用。本文就反刍性沉思的相关影响因素与干预措施进行综述。

1 反刍性沉思

1.1 反刍性沉思的概念 反刍性沉思是2004 年，由Tedeschi 等[6]在创伤后成长模型中首次提出了这一概念，是指个体经历创伤性事件及负性改变后导致其成长的认知加工过程。自这一理论诞生以来，许多学者对它进行了辩论。由于研究视角的不同，不同的学者对其观点有不同的理解和评价。Nolenhoeksema 等[7]将反刍性沉思定义为：“对创伤事件后的一系列事件的消极和频繁的关注，以及对事件过程的原因、后果和细节的持续和重复的考虑”。因此，该思维被认为是悲观和自我惩罚性的。相反，Martin 等[8]认为反刍沉思是一个过程，个人在创伤事件后寻求意义和解决方案，并完善他们对未来的想法。许多研究人员现在倾向于将反刍性沉思定义为一种认知过程，在这种过程中，在压力事件或负面情况（如重病、车祸、死亡）之后，个人对其原因、后果和过程的细节进行持续、反复的思考[6]。通常患者在诊断严重疾病后，会很难接受，在一定时间内出现负面情绪。负面情绪不仅仅会导致患者不配合后续治疗及护理措施，甚至还会导致患者生命风险的增加，不利于患者疾病控制及改善。反刍性思考有助于患者做出对于疾病有建设性且有意义的思考，进而缓解患者的负性情绪，调整心理状态，实现心理护理的有效性。

1.2 反刍性沉思的分类 Tedeschi 等[6]在创伤后成长模型揭示了两种形式的反刍可以并存：有目的的反刍和侵入性反刍。前者主要是指个人在遭遇了压力事件之后无意识地、自主地对事件进行反思，具有一定的积极主动性，在护理治疗过程中存在一定主观能动性，可以自动调整思维，开展适应性思考。在积极主动的反刍性沉思后，患者往往对自身疾病的治疗护理及病情有更为深刻的印象，有更深的了解。患者可以根据自我认知做出选择和行动[9]。侵入性反刍性沉思指个体在经历压力因素后，消极、回避，是一种心理上容易导致个体持续痛苦而不利于其适应性的思维，患者需要在医护人员的引导下逐渐接受相关观念，进一步采取相关行为[10]。建议临床医护工作者在诊断、治疗和护理恶性肿瘤患者时，需要探索引导病人以积极和主动的方式反刍的策略。患者能够有意识地重视自己和社会，并通过与疾病有关的积极反刍思想直接和间接地促进他们的身体和心理康复，这为我们进一步研究癌症患者的反刍提供了新思路。

2 肺癌患者反刍性沉思影响因素

2.1 性别 许多女性患者在家庭和社会中扮演着重要角色，但由于她们的体力和精力相对有限，敏感思维比理性思维更重要，她们也往往比男性患者更敏感。研究表明，女性癌症患者的侵入性反刍水平比男性高，而且女性往往在遭遇时纠结更长时间[11]。尹英莹[12]的研究也表明，女性患者更容易专注于病情的“牛角尖”，较男性患者更难开展健康教育工作。在Falk 等[13]的研究中也发现侵入性反刍性沉思更容易受到性别的感染，女性患者更容易出现侵入性反刍性沉思的情况。Ogińska-Bulik 等[14]的研究也表明，女性患者绝大多数偏感性，对于疾病有着自身多样的理解，更容易受到负面情绪的干扰。因此，医护人员需要根据患者的性别和性格特点提出个性化的护理对策，评估患者的心理状态，选择适当的心理护理干预措施，以提高护理效果，保证护理质量。

2.2 文化程度 文化程度可以较好地预测患者反刍性沉思水平。李伟萍等[15]的研究表明，文化水平较高的患者表现出更多的目的性反刍，文化水平较低的患者表现出更多的侵入性反刍。文化水平在一定程度上决定了患者对疾病的真正理解。高文化水平的患者，对于疾病的认识往往更为理智且准确，其通过有意识的自我控制和自我反思，使认知处理有目的的思考，改变认知模式，找到好处并以积极的方式处理疾病。文化程度较低的患者，对于疾病的认知偏差相对较大[16]。有研究表明，文化程度水平较低的患者往往社会地位都比较低，其自信心不足，对于医院及医护人员没有足够的信心[17]。不仅如此，文化程度水平较低的患者对于事物认识较为直接感性，难做出较复杂的推理及判断。医护人员在工作中应针对不同文化程度的患者给予个性化的健康知识宣教及心理护理，促进患者的目的性反刍性沉思，理性面对现实，促进疾病康复。

2.3 家庭月收入 肺癌治疗费用通常较高。通常情况下，患者从入院至出院，其花费为（4～5）万元。若出现并发症时，如持续存在漏气或肺部感染，需入住监护室或住院时间延长时，花费较多，病情较重者，可高达十几万元[18]。此外，费用情况也与不同医院的级别、收费标准、各地报销比例相关，一般医院的级别越高，手术费越高。家庭月收入较低的患者，往往会由于担心治疗费用的问题，而加重自身负面情绪，更倾向于对应激事件的消极思考，即侵入性反刍性沉思水平更高。魏明芳等[19]对肝癌患者的研究也显示，家庭月收入低是侵入性反刍性沉思的独立危险因素。在实际情况中，甚至存在很多患者家庭月收入不能支撑其肺癌患者治疗而放弃或者中断治疗，降低患者的生活质量甚至是生存周期。在临床工作中，在关注患者治疗、护理的同时，也应了解患者家庭状况、经济状况，应给予其更多的关心和安慰，如知道申请医疗费用补助的途径及时告知患者，指导患者自我调节，促进患者由侵入性反刍性沉思向目的性反刍性沉思转变。

2.4 视觉模拟疼痛评分情况 疼痛是一种主观感觉，有害因素侵袭身体的信号。疼痛的判断和处理以患者主诉为基础，不同患者的痛阈值和疼痛耐受力存在差异，应主动、客观和积极地判断患者疼痛的程度，选择合理可行的预防或处理方法[20]。视觉模拟疼痛评分结果直接反馈了患者不同时期的疼痛情况。有研究显示，疼痛会加深患者抑郁及焦虑程度，其属于一种多维度的感官或情感上的不愉快体验，加重患者的侵入性反刍性沉思，不利于创伤后成长[21]。在工作中，医护人员应关注患者的疼痛评分情况，及时采取措施缓解患者的疼痛，有利于减少患者的负性心理。

2.5 肺癌分期情况 肺癌的分期在一定程度上反映了疾病的严重程度。分期越晚，意味着患者病情越严重，其治疗难度更大，预后越不好。癌症晚期的患者在了解其病情情况后，身体及心理均遭受着很大的痛苦及压力，容易导致患者产生不良的心理认知加工过程，即更倾向于侵入性反刍性沉思。研究显示，肿瘤分期越晚，患者的侵入性沉思水平越高[22-25]。刘晓楚等[26]的研究显示，处于肿瘤分期越早的患者目的反刍性沉思水平较高。因此，临床医护人员要更重点关注癌症晚期患者，帮助其缓解身体的不适，引导患者进行积极的心理调整。在日常治疗护理过程中，医护人员依旧需要结合患者病情分期情况选择适当的措施及方法，尽可能充分发挥医院的可使用资源，获得更大的社会效益及经济效益。

3 干预措施的研究进展

3.1 开展个性化护理措施 医护人员在与患者的交流中评估其心理状况，并根据收集到的资料开展个体化的护理方案，有利于促进患者由侵入性反刍性沉思向目的性反刍性沉思过渡。Weihs 等[27]的一项研究表明，在护理工作中经常保持与患者的沟通交流，根据患者反馈调整个性化护理措施的内容，可降低患者侵入性反刍性沉思的程度。Tauber 等[28]的研究也显示，在和患者沟通交流的过程中给予患者充分的关爱，正视其提出的各种有关问题，实施人性化的护理举措，有助于提升患者目的性反刍性思考的水平。在平时的工作中，医务人员在与患者沟通交流时可使用相应的语言技巧，以细节去打动患者，给予患者充分的信任与心灵帮助，为患者制订针对性的护理表格，护理表格内容必须要包含全面详细的护理计划及治疗计划。制订好相关护理计划后，医护人员可以及时将内容对患者进行解释，得到患者同意后，进一步开展后续的护理治疗措施。

3.2 加强疼痛护理干预 一些研究表明，及时合理地转移患者对疼痛的关注可以缓解负面情绪，增强目的性反刍式沉思的能力[29-30]。具体措施可以为：让患者取舒服体位，闭上眼睛，全身心放松，如患者同意，可在病房内播放轻松柔和的音乐，引导患者跟随音乐的旋律调整身心。调理患者的心境，舒神静性，让其从焦虑、苦闷、紧张和忧虑中摆脱出来，促进患者积极主动的反刍性沉思。此外，医护人员还可以根据患者的疼痛反馈及患者的诊断结果，选择适当的镇痛药物，控制患者疼痛程度，缓解其疼痛带来的身体不适及心理压力。

3.3 正念减压 当前探讨关于癌症患者反刍性沉思干预方式的有关研究仍处在初级阶段，正念减压作为一种积极心理干预方式，是目前运用较为普遍的心理干预方式，近年来也逐步运用于各种癌症患者，有助于癌症患者建立积极心态的实证研究逐渐增多，主要通过正念冥想练习达到减轻个人的压力和管理个人情绪的成效[31]。吴毅等[32]的一项Meta分析表明，将正念减压的心理治疗方式运用于癌症患者，可以明显减轻并消除患者的负性状态，从而帮助患者由侵入性反刍性思维向目的性反刍性思维转变，促进患者康复。丁海芹等[33]对45 例晚期肺癌化疗患者给予正念减压训练，结果发现进行过正念减压训练的晚期肺癌化疗患者目的性反刍性沉思的水平明显优于对照组，而负性情绪及癌因性的疲乏程度则低于对照组，患者的自我管理能力和药物依从性均优于对照组。

综上所述，肺癌患者反刍性沉思已经得到越来越多的关注。实施个性化的治疗及护理策略、强化疼痛管理方法、采用正念减压等有助于促使患者由侵入性反刍性沉思向目的性反刍性沉思过渡。医护人员应多关注女性、教育水平较低、低收入人群、疼痛评分高、肿瘤分期较晚的人群，并重视患者的反刍性沉思的状况，实施针对性的心理干预，指导患者主动适应，减少消极应对，推动患者从侵入性反刍性沉思向目的性反刍性沉思的过渡，从而帮助患者正确地调整心理。而在往后的工作中，将对肺癌患者反刍性沉思的实施方法开展更为深入的探讨与研究，寻找效果更佳、安全系数更高的肺癌患者反刍性沉思改善方法。