DRGs在我国医疗质量管理中的应用现状

韦献 甘孟希 吴学红

[摘要] 疾病诊断相关分组（DRGs）实质是“病例组合”的一种，是按照临床过程同质资源消耗相近的原则，将不同病例分门别类的一种组合方法，最初应用于医疗保险支付，经过不断发展，逐渐运用于医院之间评估、医院内部质量控制、成本管理等方面。DRGs作为风险调整工具，具有客观、科学、全面性，相比传统的绩效评价更科学更客观，随着DRGs时代的来临，越来越多地被运用于医疗质量的管理中，并取得了良好的效果。本文从Pubmed网站、中国知网、万方医学网等查阅了2014—2021年相关文献约100篇，综述了DRGs进入我国的背景、在医疗质量管理方面的应用趋势及在医疗质量管理中的研究现状，以期能充分利用DRGs的相关指标数据，客观科学的对医院医疗质量进行评价，为完善医院医疗质量管理体系，改善医疗质量提供一定的理论支持。

[关键词] 疾病诊断相关分组;医疗质量;医院精细化管理;应用现状

[中图分类号] R197          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2022）02-0188-04

The application status of DRGs in medical quality management in China

WEI Xian   GAN Mengxi   WU Xuehong

Quality Control Department， Liuzhou Red Cross Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Liuzhou   545001， China

[Abstract] Diagnosis related groups （DRGs） are essentially a kind of "case mix". They are a combination method that classifies different cases according to the similar consumption of homogeneous resources in the clinical process.They were initially applied to medical insurance payments. After continuous development， they have been gradually applied to inter-hospital evaluation， hospital internal quality control， cost management， and other aspects. As a risk adjustment tool， DRGs are objective， scientific， and comprehensive. Compared with traditional performance evaluations， DRGs are more scientific and objective.With the advent of the DRGs era， they are increasingly used to manage medical quality and have achieved good results.This article reviewed about 100 relevant documents from the Pubmed website， China Knowledge Network， and Wanfang Medical Network from 2014 to 2021， and reviewed the background of DRGs entering China， the application trend in medical quality management， and research status in medical quality management， in order to make full use of the relevant index data of DRGs， objectively and scientifically evaluate the hospital′s medical quality， and provide certain theoretical support for improving the hospital′s medical quality management system and improving the medical quality.

[Key words] Diagnosis related group; Medical quality; Hospital refined management; Application status

疾病診断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）是一种病例组合方式，根据国际疾病分类，以疾病诊断为主要依据，同时考虑患者的年龄、主要疾病、并发症、合并症等个体特征及疾病严重程度、治疗方式等众多因素，对患者进行分类，形成若干诊断组进行统一管理[1-2]。DRGs作为风险调整工具，在长期的实践运用过程中，不仅解决了医疗服务产出不可量化与评价的难题，同时在医疗质量管理方面取得良好的效果[3]，随着DRGs时代的来临，如何运用DRGs相关指标完善医院医疗质量管理体系，促进医院精细化管理已成为当今医院管理的热点。本文就DRGs进入我国的背景、在医疗质量管理方面的应用趋势及研究现状进行综述，以期为医院管理部门能充分利用DRGs的相关指标数据，客观科学的评价医院医疗质量，完善医疗质量管理体系，改善医疗质量提供一定的理论依据。

1 DRGs进入我国的背景

进入21世纪后，我国人口老龄化问题日益显著，医保基金已呈现出入不敷出的趋势，如何遏制医疗保险基金的不合理增长，并保障医疗服务质量已成为我国当前医改的主要任务之一[4]。DRGs作为当今世界公认的比较先进的支付方式之一，在控制医疗费用不合理增长、提高医疗服务质量等方面发挥了良好作用，基本能够同时兼顾医保、医院、患者等各方面的利益[5]。

DRGs系统是以“国际疾病分类”为基础[6]，实际应用中各国通常将其转换为适用于本土版本的临床版本，以区分不同疾病的临床过程和资源消耗的差异，我国直至2008年底才研发出了适合中国国情的DRGs分组器（J-DRGs），同年启动DRGs付费试点工作[7]。从目前我国的发展现状来看，DRGs作为评估医院医疗质量的新型管理方法，其评价结果客观科学，可促进医院由传统经验管理转向客观科学管理，全面提升医院管理水平和医疗服务质量，促进医院精细化管理，故将DRGs理论引入到医院管理工作中是十分必要的。

2 DRGs在医疗质量管理的发展趋势

我国从2008年试行DRGs以来，政府不断出台相关政策推动DRGs应用于医疗质量管理，2011年卫生部办公厅下发《关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知》（卫办医管函〔2011〕683号），通知要求运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价，将DRGs的数据评价纳入医院评审和国家临床重点学科专业能力评价工作中;2019年1月国务院办公厅下发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号），要求将DRGs的相关指标作为医疗质量考核指标纳入三级医院绩效考核;2019年6月，国家医保局等四部委发布了《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34号），扩大DRGs试点城市地范围，并要求参与DRGs试点的医疗机构健全以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的管理机制;2020年12月国家卫生健康委《关于印发三级医院评审标准（2020年版）的通知》（国卫医发〔2020〕26号），要求运用DRGS的相关指标数据作为评价医院医疗服务能力的指标，这些政策的相继出台为进一步深化医改指明了方向。

国内外研究与实践已证明，DRGs在控制医疗费用不合理增长、规范医生诊疗行为、激励医院加强内部管理等方面具有一定的优越性[8-9]，国内对于DRGs的研究在2015年随着国家DRGs质控中心成立至2018年，仅3年时间，论文成果已多达600篇，涉及医疗质量管理约60%，表明DRGs已成为我国医疗卫生行业的重点、热点[10]。在医药卫生体制改革不断深化的背景下，运用DRGs指标对医院医疗质量进行评价分析，以提高医疗质量，促进医院精细化管理已成为当今医改的趋势。

3 DRGs在医疗质量管理的研究进展

3.1 提高门诊医疗服务能力

目前国内对门诊质量缺乏有效的管理体系，对于医生的门急诊工作评价，使用单纯的工作量指标，这种评价方法将普通病例与疑难复杂病例混在一起，往往难以客观反映医疗实际情况[11]，随着我国医疗事业不断发展进步，门诊医疗质量与其管理越来越受到重视与关注，门诊医疗质量管理需要引入新的管理模式[12]，DRGs评价结果客观科学，以DRGs为基础开展门诊病例分组，可以对门诊医疗技术水准、医疗质量、医疗安全进行多维度的评价，可以促进門诊服务规范化，可以有效提高门诊服务质量。傅新巧等[13]研究结果证实运用DRGs评价门诊医生医疗服务能力的结果是可行的，可以更好地促进门诊医疗服务能力的提高。

3.2 改善病案首页质量

近年来，住院病案首页数据已逐渐成为医疗付款、各种评审、评价及DRGs付费的主要数据来源[14-15]。曾姝等[16]研究认为病案首页数据作为DRGs的唯一数据来源，数据的质量直接影响DRGs付费，医院领导和医师在关注DRGs的同时，也必然会关注病案首页的数据质量，更好地改善住院病案首页信息的质量。曹冬梅等[17]通过提高病案首页数据质量，DRGs入组率上升，研究结果表明只有持续不断地改进住院病案首页质量，才能确保DRGs分组的准确性。因此，通过DRGs的实施，可以有效促进病案首页质量的提高，而病案首页质量是评价医院服务能力和医疗水平的核心数据之一，加强病案首页数据质量管理可以促进医院医疗质量的提高。

3.3 缩短平均住院日

平均住院日不仅能够全面地反映出医院的实际管理水平，而且也能够有效地体现出医院的医疗技术水平[18]，既往医院计算平均住院日，没有考虑病种的疑难复杂程度，运用DRGs相关指标进行平均住院日的管理，综合考虑了不同科室不同病种间的疑难复杂性，其评价结果更为客观合理。关赟等[19]认为利用DRGs将平均住院日管理目标细化和分解至病种，结果更具有科学性，可为进一步的平均住院日管理提供目标和依据，促进医疗工作质量和效率的提高。袁向东等[20]认为传统的方法很难兼顾到科室间病种的不同所导致的差异，而DRGs作为一种病例组合的管理模式，可根据科室诊治病例的综合难度CMI值不同给予相应的住院时间，这样测算出的各科室的平均住院日对各科室的压力不大，结果更为合理。

3.4 在日间手术的研究

日间手术对于降低医疗机构住院费用、有效缓解医疗服务供需紧张等方面具有天然优势[21]，但国内对于日间手术的评价尚未统一，各级医疗机构根据自身发展状况采取不同的管理模式[22]，DRGs作为一种病例分类组合，可应用于病种管理，以DRGs的相关指标建立日间手术的病种管理体系，对日间手术的开展进行评价，可最大限度地合理利用医院有限的医疗资源，提高医疗质量，促进日间手术的发展。金雯等[23]研究结果证实通过运用DRGs评价体系开展日间手术与住院择期手术的比较，可为日间手术医疗资源的合理调配及医院服务效率的提升提供科学依据。卢燕玉等[24]尝试利用DRGs相关指标数据探索基于DRGs的日间手术评价方法和管理方式，结果表明基于DRGs的相关指标对日间手术的评价具有科学性和可行性。

3.5 在临床重点专科评估中的应用

临床重点专科是在一定区域范围内具有领先的临床医疗技术水平和医疗服务能力的临床专科，2013年原卫生部开始在重点专科评估体系中，采用了DRGs绩效指标评价专科医疗服务能力的方法，可客观的评价不同医院相同专科的住院医疗服务水平[25-27]，而传统的临床重点专科评估多采用传统经验指标，主观性较强，由于不同医院不同科室收治的患者病种不同及疑难危重病例存在差异，故评价结果相较DRGs评价欠缺科学客观。朱晓伟等[28]认为DRGs由于标准一致，评价结果更为可信，通过对DRGs组数、CMI、总权重等指标进行分析，可为医院重点学科的建设提供准确、科学的数据支持，更好地促进医院医疗质量的提升。刘豆等[29]研究证实DRGs指标在临床重点专科绩效评价中更具有科学合理性，对临床重点专科的发展更有意义。

3.6 对主诊医师组住院医疗绩效服务的评价

主诊医师负责制对提高医疗质量有积极作用，目前国内对于主诊医师的评价工作因医院、专业、习惯的不同所产生的考核指标具有一定的差异[30]，张燕凌等[31]研究证实了运用DRGs相关数据进行医院医疗质量管理，能有效提高科室及医院整体医疗质量。杨敏[32]则通过建立DRGs大数据临床决策中心，利用DRGs指标对同一科室不同主诊组、同一DRGs组不同治疗组医疗质量横向比较，另一方面又与同级同类医院相同专科主诊组的DRGs指标进行纵向比较的方法，为不同亚专科诊疗组的学科发展提供新思路。综上，DRGs对主诊医师组住院医疗绩效服务的评价结果更为可靠，DRGs评价指标能够为医务工作的过程管理和精细管理提供有效的支持与帮助。

3.7 改善医院住院医疗服务质量

常规的医疗质量监测方法多采用回顾性研究，并且未根据疾病疑难情况进行风险调整，因此很难判别医院实际医疗质量的优劣[33]，相反，DRGs运用其相关指标搭建医疗服务质量体系对医院及科室从全方位进行横向及纵向对比分析，更具有客观科学性，有利于医院提高医疗质量管理，促进医院精细化管理。李秀梅等[34]研究证实DRGs评价不仅可运用到同一地区的不同医疗机构之间的比较，也可运用到不同医院同一学科的比较，有助于推动医院医疗质量管理过程的精细化。燕效信等[35-37]以某院的出院患者为研究对象，运用DRGs作为风险调整工具，分析医院的医疗服务能力、医疗服务效率和医疗服务质量，能有效改变传统绩效考核标准不清的现象，从而更好地提高医疗服务质量。

4 总结

目前国内对于医院医疗质量管理评价体系方面的研究较多，但由于不同医院不同科室不同医师收治的患者个体特征、疾病的复杂程度、治疗难度和风险存在很大差异，采用传统的指标对医院医疗质量进行考核，其结果缺乏全面客观性，基于DRGs的评价体系是按照临床过程同质资源消耗相近的原则从多维度多层次进行评价，结果更科学更客观，但由于DRGs在我国处于试点阶段，虽然在医院医疗质量管理中取得了明显的成效，但绝大多数的研究成果主要是在大型三级综合医院住院部，对专科医院、基层医院及门诊的研究较少，对于上述存在的问题需要给予更进一步的深入研究，并细化到各个专科医院、基层医院及门诊，更好地促进医院医疗质量的持续性发展，为患者提供优质满意的医疗服务。

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（收稿日期：2021-08-26）