太仓市医疗安全不良事件报告障碍影响因素分析

邵振， 顾秀珠， 石建伟， 田侃， 杨志强

医疗安全不良事件管理是医疗质量安全管理的重点之一。然而，一些研究表明，国内外医疗安全不良事件报告的效率并不如预期。美国医疗机构不良事件漏报率达99%[1]，英国医疗机构不良事件漏报率达96%[2]，加拿大医疗机构不良事件漏报率达到92.5%[3]。有学者在研究中日两国医护人员关于医疗安全不良事件的披露态度后指出，与日本相比，我国医护人员更可能对不良事件上报和与遭受不良事件患者的互动方面持消极态度[4]。刘玉娥等[5]对湖南省6所三甲医院护士调査后发现，从未主动报告过不良事件的护士比例高达75.3%。谭智等[6]对2010年广东省某三甲医院研究发现，全年仅主动上报27例医疗安全不良事件，严重低于三级甲等医院评审规定的每年每百张床位主动报告例数≥20例的标准。本研究对江苏省太仓市医护人员关于医疗安全不良事件报告的行为和态度进行调查分析，为提升不良事件报告效率、提高医疗质量水平提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

本研究以问卷星电子问卷形式，于2019年9月11日19∶00—2019年9月12日11∶00，通过微信向江苏省太仓市医疗卫生系统内医护人员随机发放，涉及综合医院1家，专科医院(含中医医院)2家，乡镇卫生院(含社区卫生服务中心)15家。共回收123份问卷，涉及临床医生、护理人员、行政后勤人员。问卷全部有效。

1.2 调查工具

调查问卷分为四个部分。第一部分为一般性资料，主要包括调查对象性别、年龄、机构类别、工作类别等；第二部分为医疗安全不良事件上报情况调查，主要包括近1年内是否上报过医疗安全不良事件、本机构医疗安全不良事件报告系统形式等；第三部分为遇到医疗安全不良事件后的行动，主要有6种行动(见表1)；第四部分为影响医疗安全不良事件上报的因素，调查内容采用Anderson等[7]设计的研究丹麦医护人员医疗安全不良事件报告态度调查表，共提炼出17种因素，采用Likert 5分制评分法，将可能发生的情况分为“肯定是”(5分)、“可能是”(4分)、“中立”(3分)、“可能不是”(2分)、“肯定不是”(1分)。某一因素平均分得分越高，说明该因素在制约医疗安全不良事件上报中的比重越大。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

共调查123例医务人员，其中机构类别：综合医院56人(45.53%)，专科医院25人(20.33%)，乡镇卫生院42人(34.15%)；性别：男性42人(34.15%)，女性81人(65.85%)；年龄：22～<30岁22人(17.89%)，30～<40岁64人(52.03%)，40～<50岁35人(28.46%)，50～<60岁2人(1.63%)；学历：专科19人(15.45%)，大学本科75人(60.98%)，研究生29人(23.58%)；工作类别：临床医生71人(57.72%)，护理人员37人(30.08%)，行政管理人员15人(12.20%)；职称：医师10人(8.13%)，主治医师36人(29.27%)，副主任医师23人(18.70%)，主任医师2人(1.63%)，护士4人(3.25%)，护师9人(7.32%)，主管护师20人(16.26%)，副主任护师4人(3.25%)。

2.2 医疗安全不良事件报告情况

综合医院和专科医院的医护人员有68人(83.95%)表示本单位已通过信息化系统报告不良事件，而乡镇卫生院只有15人(35.71%)表示本单位可通过信息化系统报告。近1年有过上报不良事件的45人(36.59%)，未上报过的78人(63.41%)。其中护理人员上报的比例(56.76%)高于医务人员(28.17%)和行政后勤人员(26.67%)，且随着职称的提升，护理人员上报医疗安全不良事件的比例也在上升(护士、护师、主管护师、副主任护师分别为25.00%、33.33%、70.00%、75.00%)。护理人员是不良事件报告的主要人员，可能与护理人员和患者接触更为密切有关。

2.3 遇到医疗安全不良事件后的行动

医护人员遇到医疗安全不良事件后，在所有可能选择的行动上，选择“向科主任/护士长汇报”的比例最高，综合医院、专科医院、乡镇卫生院分别为89.29%、100.00%、83.33%。不同类别医疗机构医护人员选择“通过不良事件系统直接汇报”项上差异有统计学意义(χ2=14.150，P<0.01)，这可能与部分乡镇卫生院尚未建立报告系统有关。见表1。

表1 医护人员遇到医疗安全不良事件后的行动 单位：人(占比/%)

2.4 影响医疗安全不良事件报告的因素

2.4.1 主成分因子分析本研究KMO=0.905，Bartlett球形度检验具有显著性(χ2=1 437.895，P<0.05)，17项影响因素适合进行因子分析。本研究17项影响因素可以提取3个因子维度。使用Kaiser正交旋转法旋转后，各维度上的因子载荷值以各项的最大值进行归类。最终将17项影响因素归为3个维度：社交态度、报告管理、制度管理，方差贡献率/累计方差贡献率分别为34.00%/34.00%、20.00%/54.00%、13.00%/67.00%，Cronbach'sα系数分别为0.933，0.816，0.840，各维度及项目见表2。

2.4.2 维度因素影响综合医院和专科医院不良事件报告的维度因素主要是“社交态度”，而乡镇卫生院则为“制度管理”。不同类别医疗机构在“制度管理”维度差异有统计学意义(F=6.605，P<0.01)，乡镇卫生院在“制度管理”维度得分最高，说明乡镇卫生院在定义不良事件及制定报告程序方面相比其他类别医院存在较大不足。见表3。

表2 主成分因子分析得出的阻碍报告因子维度

表3 不同类别医疗机构各维度得分比较 单位：分

2.4.3 条目因素从整个地区来看，制约医疗安全不良事件报告的具体条目中，“保护同事或下属”是重要原因，其次是“担心影响同事之间的关系”和“医院对不良事件的范围定义不明确”，而“没有自信报告不良事件”则影响最小。见表4。

表4 影响医疗安全不良事件报告因素各项得分

3 讨论

3.1 制度管理薄弱是制约不良事件上报的最主要维度因素

“制度管理”维度包括了医院对不良事件的范围定义和上报程序，是不良事件报告最基础的要求。只有明晰的不良事件范围界定和上报流程，才能提升医护人员上报的意愿。研究显示，该地区在制度管理方面的不足对不良事件上报产生了不可忽视的影响，特别对于基层医疗机构尤为重要，大部分乡镇卫生院还存在未建立不良事件报告系统和通过纸质上报的情况。因此该地区基层医疗机构需要通过加强制度管理来建立和完善不良事件报告网络，提高报告效率；同时也要注意适应医疗行业的工作效率。有研究表明，澳大利亚54.2%的医师和44.1%的护士认为报告表格太长，没时间完成是阻碍其报告的主要因素[8]。国内的研究也表明，报告流程越复杂，护理人员的报告意向越低[9]。因此在构建网络化报告系统方面要设计简短化的报告选项，简化报告流程。

3.2 社交态度对不良事件上报具有一定的制约作用

较多的研究发现，上报不良事件后可能导致的对医护人员的批评是制约不良事件上报的原因之一[10-11]。本研究显示，保护同事、下属以及对同事之间关系的担忧，也是该地区制约不良事件上报的条目因素之一。有学者对照研究发现，有医疗纠纷经历的医护人员在人际关系敏感因子方面明显高于无医疗纠纷经历的医护人员，而无医疗纠纷经历的医护人员在焦虑因子方面高于有医疗纠纷经历的医护人员[12]。不良事件可能导致的医疗纠纷以及后续处理过程对医护人员产生的心理压力较大，为避免不良事件向医疗纠纷演变，一些医护人员倾向于将不良事件在科室内部而非医院层面来干预解决。一部分医护人员也可能存在担忧因自己而起的不良事件会引起科室内其他同事对自己的不信任或不尊重[13]。这也提醒管理者要关注医护人员的心理健康，及时发现不良事件，采取果断措施，尽量避免向医疗纠纷转化。

3.3 整合卫生行政部门管理的不良事件报告系统

2011年5月原卫生部要求各级卫生行政部门和医疗机构统一使用“医疗质量安全事件信息报告系统”报告医疗质量安全事件，但此后再未有该系统使用情况和数据情况的报道，甚至有调研发现一些地区并未使用这一系统[14]。目前各医疗机构还存在药品不良反应信息报告系统、医疗器械不良事件信息报告系统等其他与医疗安全不良事件相关的信息报告系统，各种系统交叉共存，严重影响了报告效率。因此，建议卫生行政部门牵头整合相关的信息报告系统，简化报告内容。其次要形成区域内不良事件报告汇总和反馈机制，卫生行政部门定期向区域内所有医疗机构通报，提出改进建议，加强对各医疗机构改进措施的监督。

3.4 兼顾非惩罚性报告与瞒报处罚原则

非惩罚性报告制度所蕴含的非责怪性质有助于消弭医护人员受外界的干扰因素，一定程度上可以提高不良事件的上报率。北京协和医院在建立医疗安全不良事件报告信息系统中贯彻了非惩罚性理念，认为非惩罚性是差错报告系统能够有效运转的基石，只有报告者不因报告受到处罚，才能提高报告者的上报积极性，实现主动上报[15]。2012年原卫生部等3部门联合印发的《医疗机构从业人员行为规范》第二十四条也规定，医务人员应依法履行医疗质量安全事件、传染病疫情、药品不良反应、食源性疾病和涉嫌伤害事件或非正常死亡等法定报告职责。然而有学者研究发现，当不良事件在可以隐瞒的情况下报告率仅有4.65%，在不良事件不能隐瞒的情况下上报意愿上升到95.41%[16]。医疗机构创造“差错分享”的安全文化环境极其重要，应鼓励进行匿名非惩罚性报告，并建章立制，但对可能或已经发生严重医疗差错而瞒报的行为也要进行处罚。

3.5 防范“权力距离”成为不良事件报告的无形枷锁

“权力距离”(power distance)最早由荷兰心理学家吉尔特·霍夫斯塔德(Geert Hofstede)[17]提出。有学者研究发现，在高权力距离的组织中，员工缺乏主动谏言的行为，员工在发表意见前会担心给自己或者组织带来不好的结果，或者会认为无法对决策产生影响而选择沉默[18]。在一项中日两国跨文化的医院安全文化研究显示，相较于日本，我国医疗机构内的权力距离更大[19]。本研究也初步显示了这一迹象，特别是护理人员近1年有过上报不良事件随着职称的提升比例也上升的现象。研究也显示，当医护人员遇到不良事件后更倾向于向科主任/护士长汇报，当这一层机制失效后才转向通过不良事件系统直接汇报。这也提醒管理者要让医护人员更多地参与到组织的变革、决策以及流程的再造过程中去，领导者要擅于利用权力距离，灵活处理。

3.6 不足之处

本研究以江苏省太仓市为样本，样本量不大，且采取的是简单随机抽样的调查，未进行分层随机抽样等更为精准的抽样方式，加之应答者对医疗安全不良事件的主观态度可能导致非客观真实结果，因此不能保证研究结论的广泛代表性。随着经济社会的变化发展，影响医疗安全不良事件报告的因素也在变化，今后有待进一步开展扩大地域和时间跨度的研究。

4 小结

影响医护人员医疗安全不良事件报告的因素较多，厘清医疗安全不良事件报告障碍因素，通过建立健全不良事件报告管理制度，畅通报告渠道和流程，塑造医院安全文化氛围，鼓励医护人员进行匿名非惩罚性报告，对可能或已发生严重医疗差错而瞒报的行为进行处罚，引导医护人员主动参与提升医疗安全的决策，对于提高整体医疗质量有重要意义。