针灸治疗便秘型肠易激综合征的取穴规律研究

薛宇晗, 毕宇峰, 万 鹏, 孙 慧, 谢思睿, 纪昌春

(1. 陕西中医药大学, 陕西 咸阳, 712046; 2. 陕西省中医医院 针灸一科, 陕西 西安, 710003)

肠易激综合征(IBS)是一种以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，与排便相关或伴随排便习惯和(或)粪便性状的改变，临床常规检查结果无法解释这些症状的胃肠功能紊乱性疾病[1]。根据罗马Ⅳ标准, IBS可分为4个亚型，即腹泻型IBS(IBS-D)、便秘型IBS(IBS-C)、腹泻和便秘混合型IBS(IBS-M)和不确定型IBS(IBS-U)[2]。目前，中国的IBS发病率为1.4%～11.5%, 其中IBS-C多发于女性及老年人[3]。IBS-C的病因和发病机制尚未完全明确，改善胃肠道动力、平滑肌功能障碍及精神心理异常等对症治疗[4]仅能暂时缓解临床症状，部分患者仍易出现症状复发等问题。多项临床研究及荟萃分析[5-8]指出，针灸对IBS具有显著疗效，可从胃肠运动、内脏高敏反应、脑-肠轴、神经内分泌系统、免疫系统等方面发挥作用，但临床应用时选穴各异，给疗效评价和推广应用带来了困难。近年来，数据挖掘技术被越来越多地应用于中医药研究，直观地展现出中医药研究的发展脉络，推进了中医学的发展。本研究检索针灸治疗IBS-C的文献资料，对其选穴规律进行数据挖掘分析，以期为IBS-C的临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源及检索策略

检索中国知网数据库(CNKI)、万方数据库(WF)、维普数据库(VIP)和PubMed、Cochrane Library、Web of Science数据库2004年1月1日—2021年8月15日有关针灸治疗IBS-C的临床随机对照试验(RCT)文献。① 中文数据库检索方法: 检索词1为“针”“针灸”“针刺”“电针”“灸”“艾灸”“温针灸”，检索词2为“肠易激综合征”，检索词3为“便秘型肠易激综合征”，检索式为“检索词1 AND 检索词2 OR 检索词3”。② 英文数据库检索方法: “针灸”检索词包括“acupuncture”“acupoint”“moxibustion”“acupuncture and moxibustion”“electroacupuncture”“warm needling”, “肠易激综合征”检索词包括“irritable bowel syndrome”“IBS”, “便秘”检索词包括“constipation”“astriction”“obstipation”, 三者间以“and”连接。

1.2 纳入及排除标准

纳入文献的主治患者必须符合IBS-C诊断标准: 西医诊断参照罗马Ⅲ分类体系的IBS(便秘型)诊断标准[9]、功能性胃肠病罗马Ⅳ标准[10]以及中华医学会消化病学分会胃肠动力学组发布的《肠易激综合征诊断和治疗的共识意见》[11]中IBS的相关标准执行; 中医诊断按照《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见》[12]中IBS的相关标准执行。治疗方式主要为作用于人体穴位的针刺、电针、温针灸、艾灸; 选穴为十四经穴、经外奇穴、阿是穴; 有确切的针灸处方及确切疗效; 研究类型为RCT。排除动物实验研究、文献综述、病例报告等。数据库间交叉重复的，保留资料最全的1篇。

1.3 规范化处理

参照人民卫生出版社出版的“十三五”教材《经络腧穴学》[13]对穴位进行统一规范化整理。

1.4 数据录入与分析

由2名研究者负责文献检索，根据制订的纳入标准与排除标准，仔细阅读文章标题和摘要进行初筛，然后对可能符合标准的文献仔细阅读全文，如遇分歧由第3名研究者裁定。其后对文献中的穴位及其所属的经络、部位和治疗方法、有效率进行整理，用Excel软件将统计好的穴位资料进行规范存储。若同一篇文献中，因辨证取穴而出现多组配穴，则以“1组主穴+1组配穴=1条针灸处方”为原则录入针灸治疗IBS-C的针灸处方数据库。此后用SPSS 26.0软件进行描述性统计分析及系统树图的聚类分析; 将连接频数≥5的15个穴位采用Climentine12.0建立Apriori算法模型，进一步分析腧穴之间的关联规则，将最小支持度设为30%, 最小置信度设为80%, 分析高频穴位之间的关联强度。

2 结 果

2.1 文献筛选结果

根据文献检索策略，本研究初步得到相关文献共1 321篇，其中中文文献1 005篇、英文文献316篇，通过剔除重复文献并仔细阅读标题和摘要初筛后，剩余118篇文献，再筛除不符合标准的文献55篇，最终纳入文献共63篇(英文文献1篇、中文文献62篇)，共收集到63个针灸处方。文献筛选流程见图1。

2.2 腧穴频数分析

63个针灸处方共涉及穴位40个，总频数为315次，频数排名前5位的腧穴依次为天枢、足三里、上巨虚、大肠俞、中脘。见表1。

2.3 腧穴归经分析

40个穴位共涉及经络12条，使用频数排名前3位的经脉依次为足阳明胃经、任脉、足太阳膀胱经，共涉及20个穴位，使用频数共229次，占总频数的72.70%(229/315)。见表2。

图1 文献筛选流程图

表1 63个IBS-C针灸处方中频数>10次的穴位统计

2.4 腧穴部位分析

腧穴所属部位以双下肢与胸腹部为主，其穴位使用频数高达243次，占总频数的77.14%(243/315), 其他部位分别为背部、头部、上肢部。见表3。

表2 IBS-C针灸处方的穴位归经频数统计

表3 IBS-C针灸处方的穴位所属部位频数统计

2.5 特定穴统计

特定穴使用频数累计314次，使用腧穴(重复使用仅计1次)共25个，其中累计使用频数最高的特定穴类别为下合穴，其后依次为五腧穴、募穴、背俞穴等。用穴种类最多的特定穴类别为五腧穴，其后依次为募穴与背俞穴、下合穴等。见表4。

2.6 关联规则的腧穴处方规律分析

将连接频数≥5的15个穴位采用Climentine12.0建立Apriori算法模型，制成关联表进行分析，将最小支持度设为30%, 最小置信度设为80%。结果显示，置信度较高(>90%)的组合有3组(大肠俞-足三里-天枢，大肠俞-天枢，上巨虚-足三里-天枢)，支持度最高的腧穴组合为足三里-天枢。见表5、图2(2个腧穴之间的连线越粗，提示关联程度越高)。

表4 IBS-C针灸处方的特定穴统计

表5 IBS-C的腧穴使用关联性分析

图2 IBS-C针灸治疗的腧穴关联规则网状图

2.7 聚类新处方分析

将使用频数≥10次的9个穴位进行Ward法聚类分析后形成树状图和冰柱图，可将其分为2大类，分别为天枢-上巨虚-足三里，太冲-三阴交-气海-关元-中脘-大肠俞。见图3、图4。

3 讨 论

IBS-C归属于中医学“腹痛”“便秘”“肠郁”范畴，常见病因有饮食、情志、劳伤亏损等，病机主要包括气机郁滞、阴寒积滞、胃肠积热、气虚阳衰和阴亏血少等[14]。IBS-C的基本病位属大肠，与肝、脾、肾等脏腑密切相关。本研究检索文献后发现，辨证取穴以改善肝脾不和、肝郁气滞所致脾气虚损的方案为主。

图3 IBS-C针灸治疗的Ward联接谱系图(穴位使用频数≥10次)

图4 IBS-C针灸治疗的冰柱图(穴位使用频数≥10次)

本研究描述性分析结果表明，针灸治疗IBS-C的排名前5位的腧穴为天枢、足三里、上巨虚、大肠俞、中脘。天枢是足阳明胃经的腹部要穴，为大肠募穴及大肠经气聚集之处、升降清浊之枢纽，是针灸治疗肠腑病证的核心穴位[15]。不同针灸补泻手法可发挥不同功效，针刺天枢穴可行气通便，温灸天枢穴则可温通导滞。《素问·六微旨大论篇》言: “天枢之上，天气主之; 天枢之下，地气主之。”秦庆广等[16]通过冰水灌胃建立便秘模型大鼠，观察模型大鼠的远端结肠运动，发现针刺天枢穴能明显促进便秘模型大鼠远端结肠收缩的频率和幅度。足三里为足阳明经合穴、胃下合穴，是“四总穴”之一，可调节胃肠功能，补益脏腑之亏损，升降气机，已被广泛应用于脾胃系统疾病的治疗。《灵枢·四时气》言: “肠中不便，取三里，盛泻之，虚补之。”冉国平等[17]发现，电针IBS大鼠足三里可抑制相关炎性因子基因的表达，减轻炎症反应，从而保护肠道。上巨虚穴属足阳明胃经，为大肠经下合穴，可用于治疗肠腑疾患，如《灵枢·邪气藏府病形》提到“荥输治外经，合治内府……大肠合入于巨虚上廉……大肠病者……取巨虚上廉”。大肠俞归足太阳膀胱经，是大肠腑气输注于腰部的特定穴，刺激大肠俞可直接影响胃肠功能，主治腹胀、泄泻、便秘等。现代研究[18]表明，大肠俞位于L3节段，而大肠的神经节段属于T10～L3节段以及骶丛，由此推测针刺大肠俞是通过刺激躯体神经而收到疗效。中脘穴是胃之募穴、腑会及手太阳、少阳、足阳明与任脉之交会穴，可疏利中焦气机、补中气，与腑病相关。足阳明胃经为使用频数最高的经脉，其循行从头经腹下行至足。《灵枢·经脉》云: “入缺盆，下膈，属胃，络脾……其支者，起于胃口，下循腹里。”其经别“足阳明之正，上至脾，入于腹里，属胃，散之脾”，说明联系腹部胃肠的范围更广，加之其与手阳明大肠经相通，更加强了与腹部胃肠的关系。胃肠气血紊乱，运化失调，治疗时可以胃经为主。在选穴部位方面，使用最多的是位于双下肢及胸腹部的穴位。特定穴方面，以下合穴、五腧穴以及募穴为主。

本研究进行关联规则分析发现，大肠俞-足三里-天枢这一组合的置信度最高，腧穴间关联性最强，可见合募配穴与俞募配穴为临床针刺治疗便秘的主要配穴方案。下合穴作为腑气合于下肢的腧穴，有“上病下取”之义; 募穴及背俞穴是脏腑之气聚集并由内向外输注于胸腹部的特定穴位，因与直接发病的脏腑接近，故有局部取穴之义，符合“腧穴所在，主治所在”规律。治疗IBS-C应将病位所在及主要症状作为首要考虑点，使用大肠经之下合穴、募穴与背俞穴相配伍，升降合宜，平调肠腑气机，产生协同作用，故疗效显著，与相关研究[19]发现的俞募配穴法可调节脑-肠轴功能的结论相符。聚类分析结果显示，腧穴可分为两大类(天枢-上巨虚-足三里，太冲-三阴交-气海-关元-中脘-大肠俞)，天枢-上巨虚-足三里组穴说明合募配穴的配伍关系及下合穴的运用在IBS-C临床治疗中占据重要地位，太冲-三阴交-气海-关元-中脘-大肠俞组穴表明治疗IBS-C应考虑情志因素的影响(IBS-C最大的特点是其致病和诱发均与情志因素关系密切)[20]。《素灵微蕴·卷四》曰: “粪溺疏泄，其职在肝。”肝主疏泄对肠腑排便功能有着重要影响，情志不畅，肝气郁结，气机失调，则出现大肠之气壅滞，不能正常传导糟粕。脾有升清降浊、运化水谷精微之效，脾虚则健运失司，气血生化无源，则肠道失于濡养，推动无力，便秘乃生。《临证指南医案》载: “肝病必犯土，是侮其所盛也，克脾则腹胀，便或溏或不爽。”由此可见，疏肝理气、益气健脾是IBS-C的主要治则，取穴时应在治疗便秘的基础上配伍调畅情志，这可能为临床针灸治疗IBS-C的选穴提供一定参考依据。

本研究借助现代计算机技术挖掘文献中规律性信息，旨在为IBS-C的针灸治疗提供参考依据。本研究不足之处包括: ① IBS-C相关文献的数量有限，纳入穴位处方不足，易造成数据挖掘的统计结果出现偏差，且未对纳入文献进行质量评价，可能影响研究结论的客观性; ② 对耳针、头视针区、晕听区、平衡区等不存在特定穴位进行了删减，未进行整理分析; ③ 未能细分针刺手法，可能造成数据分析结果偏差。