郭会卿教授治疗髌骨软化症经验

2022-03-09 13:14张宇飞张高伟袁都户
风湿病与关节炎 2022年2期
关键词:辨证论治经验

张宇飞 张高伟 袁都户

【关键词】 髌骨软化症;辨证论治;筋脉瘀阻;肝肾亏虚;经验;郭会卿

郭会卿教授现任河南省中医院中医骨伤科教研室主任,主任医师,硕士研究生导师,河南中医药大学颈肩腰腿痛研究所所长,省级知名骨科专家,先后师从于郭维淮、朱良春、李振华、娄多峰等中医大家,临床经验丰富,擅长风湿骨病的诊断与治疗。

髌骨软化症(chondro malacia patellae,CMP)又称髌骨软骨软化症,是由于长期慢性损伤导致髌骨软骨肿胀、龟裂、破碎、侵蚀、脱落,甚至累及股骨髁软骨造成膝关节尤其是膝關节前区疼痛的骨关节病,是慢性前膝疼痛最常见的病因之一[1-2]。CMP是一种多病因性疾病,根据文献报道,主要有创伤学说、髌骨不稳定学说、自身免疫学说、软骨营养障碍等观点[3]。CMP具有发病率高、恢复慢、病程长、易反复、治疗难等特点。患者的性别、年龄、种族、服务部门,及等级都与活动人群中CMP的发病率密切相关[4]。在我国,CMP的发病率为36.2%,女性发病率(47.1%)高于男性(21.2%),战士发病率最高,学生发病率最低[5]。郭会卿教授对CMP的诊断与治疗经验丰富,疗效显著,现总结如下。

1 病因病机

CMP属中医学“膝痹”“痹证”范畴。古代文献对于膝痹论述颇丰,《素问·五脏生成篇》曰:“肝主筋,脾主肉,肾主骨。”《素问·六节象论篇》曰:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也,其充在骨。肝者,罢极之本,魂之居也;其华在爪,其充在筋,以生血气。”《圣济总录·补虚理腰膝》曰:“内经谓腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣,膝者筋之府,屈伸不能,行则偻附,筋将惫矣,盖肾主腰,肝主筋,筋聚于膝。若肾脏虚损,肝元伤惫,则筋骨受病,故腰膝为之不利。”表述了肝肾与筋骨的关系,肝肾亏虚,气血不足,筋骨失养而退化。《素问·宣明五气论篇》曰:“久视伤血……久立伤骨,久行伤筋。是谓五老所伤。”久行久站可使膝部筋骨关节长期负重,慢性损伤。《素问·痹论篇》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”《杂病源流犀烛》曰:“跌扑闪挫,卒然身受,气血俱伤也。”为外邪侵袭致病提供依据。郭会卿教授将CMP病因病机概括为内因、外因,内因指慢性劳损致肝肾亏虚、筋骨失养,外因包括跌扑闪挫、风寒湿邪侵袭人体。

2 辨证论治

2.1 筋脉瘀阻证 常见于中青年外伤后筋脉损伤,败血未去,复感风寒湿邪;或久居湿地,冒雨涉水,诱发而致。临床症见:膝关节疲软无力,胀痛、疼痛剧烈,夜间尤甚,屈伸活动受限,皮肤颜色稍红或正常,舌质紫黯或淡,苔薄白,脉弦或弦涩。郭会卿教授认为,此型是因外伤后风寒湿邪侵袭人体,气血痹阻不通,肌肉关节失去濡养所致,治宜舒筋活血、理气止痛。方用平乐养血止痛合剂加减,药物组成:秦艽15 g、丹参12 g、鸡血藤15 g、醋香附12 g、乌药12 g、桂枝12 g、威灵仙12 g、白芍15 g、当归15 g、生地黄15 g、川牛膝12 g、甘草10 g。方中秦艽活血荣筋,祛风湿止痹痛,寒热新久均可用,为君药。丹参、鸡血藤、威灵仙活血祛瘀,舒筋活络;醋香附、乌药理气宽中,行气止痛;生地黄、川牛膝补益肝肾,筋骨并重,共为臣药。白芍、桂枝调和营卫,荣筋止痛;川牛膝逐瘀通经、引药下行,为佐药。甘草调和诸药,为使药。若肿胀、皮温高,可加土茯苓30 g、泽泻10 g,以利水渗湿、通利关节。

2.2 肝肾亏虚证 多见于中老年,长期慢性劳损,多因内因而致。临床症见:病程日久,膝关节疼痛,多为酸痛、隐痛,劳累后加重,休息后缓解,常兼有头昏耳鸣,腰膝酸软,怕冷恶风,失眠多梦,舌质淡,苔薄,脉沉细。郭会卿教授认为,肝主筋、肾主骨,中老年肝肾亏虚,筋骨濡养不足,软骨变形、损伤,继而骨质增生,活动受限,治宜补益肝肾、强筋壮骨、通络止痛。方用劳损合剂加减,药物组成:烫狗脊30 g、续断15 g、桑寄生15 g、独活15 g、烫骨碎补15 g、盐补骨脂15 g、鸡血藤15 g、熟地黄15 g、炒乳香6 g、炒没药6 g、醋香附9 g、甘草3 g。方中烫狗脊、续断、桑寄生祛风湿、补肝肾、强筋骨,共为君药。独活通痹止痛,擅治下半身风寒湿痹;烫骨碎补、盐补骨脂补肾助阳强骨;鸡血藤、熟地黄活血补血,益精填髓;炒乳香、炒没药行气舒筋,活血止痛,共为臣药。醋香附疏肝解郁,理气宽中,为佐助药。甘草补脾益气,调和诸药,为使药。

3 病案举例

患者,女,49岁,2020年5月21日初诊。以左膝关节疼痛2个月余为主诉。患者喜旅游爬山,自诉2个月前跑步后即感左膝关节酸困无力,未在意,仍正常活动。半个月前出现左膝关节疼痛,尤其上下楼梯、下蹲时明显加重,自行口服止痛药(具体不详),服药期间仍坚持活动,疗效不佳。现疼痛症状持续不缓解,不能下蹲,为求进一步治疗,遂至河南省中医院门诊就诊。入院症见:患者神志清,精神差,痛苦面容。二便正常,舌质淡白,苔白滑,脉沉细。跛行步入诊室,左膝关节疼痛,不能下蹲。专科检查:左膝关节稍肿胀,局部皮温稍高,髌后压痛明显。左膝关节回旋挤压试验(-),挤压研磨试验(+)伴粗糙摩擦感,浮髌试验(±),挺髌试验(+),单腿下蹲试验(+),右膝关节未见明显异常。影像学检查(左膝关节MRI):左膝关节诸骨质增生,髌骨软化症,少量积液。结合体格检查及影像学检查,诊断明确。西医诊断:左膝关节髌骨软化症。中医诊断:膝痹(肝肾亏虚证)。治宜补益肝肾、强筋壮骨、利水渗湿。方用劳损合剂方加土茯苓30 g、泽泻10 g,10剂,水煎服,每日2次。同时给予口服硫酸氨基葡萄糖胶囊,每次0.314 mg,每日2次;右旋酮洛芬氨丁三醇片,每次12.5 mg,每日3次。嘱患者近期减少活动,建议选择游泳、骑自行车等膝关节负重较少的运动。

2020年6月1日二诊,患者左膝关节疼痛较前减轻,但上下楼梯时仍疼痛明显,纳眠差。体格检查:左膝关节肿胀较前减轻,局部皮温正常。舌质淡白,苔白滑,脉沉涩。上方加炒酸枣仁15 g、远志15 g、焦麦芽10 g、焦山楂10 g、焦神曲10 g,14剂,煎服方法同前。停用右旋酮洛芬氨丁三醇片,继续服用硫酸氨基葡萄糖胶囊,嘱患者放松心情,适量运动。

2020年6月18日三诊,患者左膝关节疼痛较前明显减轻,关节活动度明显增加,但下蹲时仍疼痛。饮食、睡眠均好转。舌质淡,苔薄白,脉弦。上方去土茯苓、泽泻,加苍术、白术各9 g,以燥湿健脾,14剂,煎服方法同前。嘱患者继服氨基葡萄糖胶囊1周后停药。

2020年8月随访,患者左膝关节活动基本正常,未訴明显不适,嘱患者避免长时间剧烈运动,尽量采取无负重功能锻炼。

按语:本例患者为49岁女性,肝气衰、天癸竭,3月份外出活动后诱发本病,症见膝关节肿胀,肤温稍高,结合舌脉,辨证为肝肾亏虚、内生湿热。方用劳损合剂方加土茯苓、泽泻。患者疼痛较剧,配合非甾体抗炎药,尽快缓解症状。同时口服氨基葡萄糖胶囊保护软骨,改善机体关节功能。二诊时,患者纳眠差,加酸枣仁、远志宁心安神;焦麦芽、焦山楂、焦神曲健脾消食。三诊膝关节肿胀消失、肤温正常,减去相应药物,同时健脾,顾护脾胃。

4 小 结

CMP是慢性膝前疼痛综合征的代表,初期膝部疲软无力,上下楼梯、屈膝下蹲时明显,休息后缓解;若误诊、延治,后期软骨磨损严重,髌骨与股骨髁直接接触,骨质增生,继发髌股关节病、滑膜炎、膝关节积液等疾病[6]。CMP一般通过症状与X线、膝关节CT或MRI可明确诊断。关节镜是CMP最有效的检查手段,可以在直视下观察髌骨软骨是否损伤,同时给予相应处理[2];但其为有创操作且费用相比其他检查手段昂贵,故使用率不高。西医对于本病的非手术治疗主要采用口服非甾体抗炎药、营养软骨药物及关节腔注射疗法[7],缓解症状。

郭会卿教授研习经典,总结前人经验,结合自身临床将CMP的病机归纳为筋脉瘀阻及肝肾亏虚,治疗上坚持中西医结合、筋骨并重。对于急重症患者采用口服抗炎镇痛药,及时控制病情,缓解症状,建立患者自信心,增加患者对医生的信任。运用中药时注重整体观念,辨证论治,随症加减。同时郭会卿教授运用“治未病”思想指导临床,指导患者未病先防,既病早治、防变,瘥后防复。嘱咐患者放松心情,适当功能锻炼,避免长期、过度、剧烈运动,减少上下楼梯,避免爬山;建议多选择游泳、骑自行车等膝关节负重较少的运动(体型肥胖患者注意减重),增强膝关节周围肌腱韧带力量,增加关节的稳定性。综上所述,郭会卿教授采用个体化治疗方案治疗CMP临床效果显著,值得进一步推广。

参考文献

[1] 中华中医药学会.髌骨软骨软化症[J].风湿病与关节炎,2013,2(1):78-80.

[2] AYSIN IK,ASKIN A,METE BD,et al.Investigation of the relationship between anterior knee pain and chondromalacia patellae and patellofemoral malalignment[J].Eurasian J Med,2018,50(1):28-33.

[3] 王晋桓,姜宏.髌骨软化症诊疗研究进展[J].医药前沿,2020,10(5):12-14.

[4] KUSNEZOV N,WATTS N,BELMONT P,et al.Incidence and risk factors for chronic anterior knee pain[J].J Knee Surg,2016,29(3):248-253.

[5] 郭开今,叶启彬,曾祥华,等.2743名普通人群髌骨软化症患病率的调查[J].中国医学科学院学报,1998,20(3):212-215.

[6] 李满意,娄玉钤.膝痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎,2016,5(11):49-55.

[7] 雷智锋,张盼,王遵来.髌骨软化症非手术治疗的研究进展[J].湖南中医杂志,2019,35(10):194-196.

收稿日期:2021-09-18;修回日期:2021-10-27

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