先天性膈疝死亡危险因素分析

崔甜甜 谢 伟 饶维暐 夏 昊

上海交通大学医学院附属新华医院（上海 200092）

先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）是指因胚胎时期膈肌发育停顿导致膈肌缺损、腹腔脏器疝入胸腔[1]，每3 000例活产儿中有1例发生[2]，病死率为27%～46%[3-5]。CDH 导致肺发育不全和肺动脉高压，是患儿致死的主要因素[6-7]。近年来产前检查、护理以及新生儿医疗和外科管理的改进使得CDH存活率得到提高[8]，但部分患儿面临术后多种远期合并症（如胃食管反流、胸廓畸形、哮喘等）[9-10]，仍需加强监护。现回顾性分析CDH患儿的死亡危险因素，为后续临床诊治提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2017 年1 月至2021 年2 月在上海交通大学医学院附属新华医院小儿急危重症医学科收治的CDH 患儿作为研究对象。纳入标准：①年龄≤28天；②初诊确诊为CDH；③排除病例资料不完整者。

根据治疗结局，CDH患儿分为存活组及死亡组。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 通过病例信息系统回顾性收集分析患儿的临床资料，包括性别、胎龄、出生体质量、出生方式（剖宫产/顺产）、Apgar 评分（1 分钟≤7 分）、转运时间（从产房到病房时间）、儿科重症监护病房（PICU）住院天数、有创机械通气时间、有无混合感染；疾病及治疗相关信息包括膈疝位置（左/右）、肺动脉压力（生后首次心脏超声检测）、观察与预期肺头比（observed/expected lung to head ratio，o/eLHR）、有无肝脏疝入[7]、有无疝囊；入院后1 小时内动脉血气分析指标包括pH 值、乳酸、氧合指数（oxygenationindex，OI）。OI=MAP×FiO2×100/PaO2，其中PaO2为动脉氧分压，MAP 为平均气道压，FiO2为吸入氧浓度百分比。

1.2.2 CDH诊断标准[11]①产前诊断：产前超声检查对膈疝部位及相关脏器的异常改变可清晰检出。②产后诊断：症状为呼吸困难、紫绀、呕吐等；体征为肺部叩诊清浊音、心音偏移、肠鸣音减弱或消失等；X线胸片表现为膈上下阴影相连、膈影消失，提示纵隔显著移位。

1.3 统计学分析

采用SPSS 24.0 统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的以中位数（P25～P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。采用二分类logistic回归分析影响CDH患儿死亡的因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

纳入68 例CDH 患儿，男42 例、女26 例，中位胎龄39.0（37.5～39.4）周，平均出生体质量（2 996.9±549.8）g，PICU住院时间19.2（5.3～28.0）d，有创通气时间9.1（3.9～13.9）d。死亡组23例（33.8%）、存活组45例。手术59例，手术后死亡14例（23.7%）。左侧膈疝54例，右侧膈疝14例。

2.2 存活组和死亡组临床资料比较

与存活组比较，死亡组胎龄较小，出生体质量较低，PICU住院和有创机械通气时间较短，oeLHR较小，pH值较低，1分钟Apgar评分≤7和肝脏疝入比例较高，肺动脉压力和OI 较高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 CDH患儿存活组与死亡组临床资料比较

2.3 影响CDH患儿死亡的多因素分析

以死亡为因变量，将单因素分析中有统计学意义（P<0.05）的因素纳入二分类logistic 回归分析，结果显示，OI及肝脏疝入为死亡的影响因素。见表2。

表2 二分类logistic回归分析影响CDH患儿死亡因素

3 讨论

CDH通常与腹腔脏器疝入胸腔和肺发育异常有关，肺发育异常导致肺发育不全和肺循环的结构和功能异常，是一种罕见的膈肌发育缺陷，病死率较高[12]。相关研究通过统计分析1988 年—2015 年在体外生命支持组织（ELSO）登记处初诊为CDH 的7 564 例患儿，发现CDH 总病死率为50%[13]。另有研究通过国际CDH 研究组数据库，探讨2001 年—2015年3 906例产前诊断CDH患儿的分娩方式对预后的影响，发现其总病死率为36%[14]。另一项研究分析了82例CDH患儿，其病死率为33%[15]。本研究中CDH病死率为33.8%，与其他研究相比相对较低，可能与多学科联合诊治，转运时间短以及近年来围手术期的监护改善有关。

相关研究表明左侧CDH发病率更高，且男性占主导地位[2]。本研究中左侧膈疝54例（79.4%），男性42 例（61.8%）。部分研究报道右侧膈疝总死亡率高于左侧膈疝[16]。本研究中，右侧CDH 病死率50%（7/14），左侧CDH 病死率29.6%（16/54），但差异无统计学意义。本研究存活组的住院时间明显长于死亡组，说明CDH在早期有较高的病死率。相关研究指出，体质量每增加100 g，病死率下降7%，低出生体质量和低Apgar评分是CDH患儿的独立危险因素[17]。另有研究表明，1分钟和5分钟Apgar评分越低，CDH患儿死亡率越高[18]。本研究中低体质量、1 分钟Apgar 评分≤7 比例与 CDH 患儿病死率有关；存活组有创机械通气时间明显长于死亡组，考虑与部分重症CDH 患儿生后未手术即死亡，住院时间短有关。相关研究显示肺动脉压力及oeLHR与CDH 患儿的预后相关[19-20]。本研究中存活组肺动脉压力低于死亡组，oeLHR在死亡组与存活组的比较显示有统计学意义，可能与CDH 患儿病死率相关。

CDH 患儿的早产与不良结局相关。相关研究表明，妊娠37 周前分娩的CDH 患儿存活率为35%～43%[21-22]。另有研究发现在孤立性左侧膈疝中，胎龄与28天存活率有关[23]。本研究中存活组与死亡组的胎龄比较无统计学差异，可能与多学科联合诊治以及早产患儿偏少有关。CDH的预后也与胎儿肝脏位置有关，胸内肝脏提示膈肌缺损大，早期内脏疝会导致严重肺发育不全，中重度的CDH常合并有肝疝[6-7]。相关研究通过系统回顾和荟萃分析发现，超声和MRI在胎儿胸部发现肝脏与围生期不良结局相关[24]。肝脏占据胸部的百分比可预测CDH 胎儿的新生儿存活率[25]。本研究中死亡组有肝脏疝入者比例明显高于存活组，多因素logistic回归分析提示有肝脏疝入是CDH患儿死亡的独立危险因素。

CDH主要的病理生理是肺动脉高压，其主要造成肺血管阻力异常、右向左分流，从而出现严重低氧血症和持续胎儿循环[6]。近年来，利用血气分析预测患者预后的工作在积极开展。其中根据血气分析计算的OI被报道为呼吸衰竭患者预后的重要预测指标[26]。此外，据报道，OI是CDH死亡率的预测因子[27]。相关研究表明，24 小时平均OI 与24 小时最佳OI 对CDH 的死亡率有很高的预测价值[28]。有研究发现24 小时最佳OI 是CDH 30 天死亡率的独立预测因子[29]。本研究通过多因素回归分析发现，OI是CDH患儿死亡的独立危险因素，提示OI越高，与CDH相关的低氧血症越重，病死率越高。

综上所述，肝脏疝入及OI是CDH死亡的独立危险因素。因此，对上述因素需加强警惕，提高临床诊治能力，进一步改善预后，降低病死率。本文为单中心回顾性分析，部分数据收集不完整，样本量相对较小，存在一定局限性，多中心更大的样本量分析可能有助于提高统计数据的有效性。