冠心病患者压力知觉及影响因素的研究进展

史秋寅， 王雪菲， 莫永珍

冠心病(coronary heart disease，CHD)是一种危害人类健康常见的疾病。据统计，全世界约有1.1亿人患有冠心病[1]，与此同时每年有800万人因冠心病死亡，约占全球总死亡人数的16.6%[2]。随着我国老龄化进程的不断加剧，冠心病的发病率及死亡率还将持续增加[3]。压力在冠心病的发生、进展和预后过程中起着重要的影响[4-5]。越来越多的研究证实，通过对压力知觉进行干预，可减轻患者的心理压力和负担，提高其应对压力的能力，从而改善患者的临床结局和生活质量[6-8]。本文通过综述压力知觉与冠心病的发生和预后的相关性、冠心病患者压力知觉的影响因素，旨在提升临床医护人员对冠心病压力知觉问题的关注程度。

1 压力知觉概述

压力知觉(perceived stress)又称知觉压力或感知压力，是指个体对应激事件经过认知评价后心理上产生困惑或威胁，从而使个体处于紧张和失控的状态[9-10]。Cohen等[11]认为压力知觉是个体将应激事件视为压力的程度，即客观的应激事件对于个体产生的压力影响，取决于个体对该事件的主观解释和感知。因此，压力知觉是个体对压力的知觉及评估过程，是个体感知周围环境中的威胁性刺激和不利因素，并对自身产生危害影响进行综合评价的一种心理状态。Folkman等[12]认为，压力知觉相较于压力本身意义更大，压力的产生和大小，在很大程度上由个体对压力事件的认知评价所形成。由于个体知觉到的压力比事件本身更能够反映刺激对个体产生的实际影响，个体将压力源评估为积极的或危险的，会对其身心产生完全不同的影响，因此个体如何评价压力源，将比压力源对其造成的身心影响更大[13]。

2 压力知觉与冠心病发生的相关性

越来越多的研究表明，压力知觉才是造成心血管系统受到影响的真正原因。在Richardson等[14]对压力知觉与冠心病关系的Meta分析中总结，高压力知觉状态者，发生冠心病的风险较对照组增加约27%。在国内的研究中也提到，除了年龄、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟等传统的心血管疾病危险因素外，高压力知觉是中国青年男性患者发生急性心肌梗死的独立危险因素[15-16]。在近期一项对440例ST段抬高型心肌梗死患者的研究表明，压力知觉水平也是冠状动脉病变复杂程度的独立预测因子[17]。不难看出，压力知觉与冠心病的发生是具有相关性的，冠心病的发病率将随着压力知觉水平的升高随之增加。

3 压力知觉对冠心病患者预后的影响

既往研究发现，由于冠心病的疾病特点及经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的手术应激，患者术后较普通人往往存在更高的压力知觉[10，18]，如果不加以有效调控，将在很大程度上影响冠心病患者的心理健康[19]。已有部分研究指出，压力知觉可影响冠心病患者的预后[5，20-21]。Nabi等[22]在一项前瞻性研究中发现，自我报告知觉压力者较未知觉压力者，其未来发生冠心病死亡或非致命性心肌梗死的风险增加2.12倍(95%CI：1.52～2.98)。Xu等[23]的研究发现，中青年急性心肌梗死患者在基线期具有较高的压力知觉与心梗后多个较差的健康结局相关。在一项来自美国24家医院的4 204例急性心肌梗死患者的队列研究发现，具有中度或高度压力知觉的患者，在出院后2年的死亡率显著高于低压力知觉水平者，且与1年后更差的健康结局相关，包括心绞痛发作次数增加、生活质量及身心健康状况的下降等[24]。近年来国内亦有研究指出，患者的压力知觉评分与发生心血管不良事件的风险增加相关[25]。国内近期也有1篇文献指出，压力知觉可直接或间接对PCI患者术后的不良心血管事件产生影响[26]。压力知觉可增加不良心血管事件的发生，并导致患者生活质量的下降。虽然目前国内外已经有了一定量的有关压力知觉与冠心病患者预后的研究，但主要集中在国外。

冠心病患者的压力知觉水平并非固定不变，它可随着时间或环境等因素变化而发生改变。对急性心肌梗死或行PCI的患者的研究显示，患者在基线期至之后的观察期间，压力知觉水平呈下降趋势[27-29]。另有一项研究指出，冠心病患者压力知觉的变化可独立且显著的预测其6个月和12个月时身体功能的下降[2]。虽然，国外已有不少研究关注到冠心病患者压力知觉的变化，但变化能否预测冠心病患者预后的研究总体较少，国内尤其鲜见。因此，压力知觉的变化对冠心病患者预后的影响还需继续深入探讨。

4 冠心病患者压力知觉的影响因素

4.1 性别因素 来自于Xu等[23，28]的研究显示，女性冠心病患者压力知觉评分相比于男性更高，女性压力知觉水平较高的主要原因有共病、健康状况、家庭矛盾、护理需求和经济困难等。Aghaei等[30]的研究亦表明，冠心病患者中女性的压力知觉评分要高于男性。一项研究发现，在数年间共3次的随访中，女性的压力知觉得分均高于男性[31]。可见，性别是冠心病患者压力知觉的一个影响因素，可能与女性对某些心理社会危险因素更敏感有关，从而表现出相较于男性更高的压力知觉。

4.2 年龄因素 年龄亦是冠心病患者压力知觉的一个影响因素。国外一项针对心肌梗死人群开展的研究表明，在不同年龄段的患者中，随着年龄增加，患者的压力知觉得分呈逐渐下降趋势[32]。王娟等[13]的研究显示，中青年冠心病患者压力知觉的均分处于较高水平，达到(37.71±9.31)分。秦娜娜等[33]和毛志伟[34]也指出，中青年冠心病患者压力知觉得分超出量表评分的正常范围。由于中青年在家庭及社会发展中占重要位置，此年龄阶段的人群往往承担着更多的压力，对其而言患冠心病是一负性事件，因而易表现为不能主动接受冠心病，且缺乏应对疾病的信心。

4.3 经济因素 国外一项纳入24 443例受试者的大型研究显示，低经济收入患者压力知觉水平较高，其发生冠心病的风险也较高[35]。路晓琳等[18]的研究中提到，由于冠脉支架植入术的费用高，术后需长期服药且费用高，患者会出现不同程度的压力知觉水平增高。毛志伟[34]研究中也提到，人均月收入、医疗支付方式与冠心病患者压力知觉水平有相关性。目前，我国的医疗保障制度已在力争减轻患者的医疗经济负担，但由于冠心病的疾病和治疗特点，大多数患者需终身服药、定期随访，加之冠心病后造成的活动、就业等不同程度的受限，带来的经济负担仍让不少家庭难以承担。因此，经济状况也会影响到患者的压力知觉。

4.4 职业因素 Dickson等[36]在以冠心病患者为主要人群的研究中指出，压力知觉与工作控制、同事支持、主管支持、心理需求等工作相关因素显著相关，同时实现良好的工作-生活平衡者，其压力知觉显著降低。最新一项研究表明，从事脑力劳动的冠心病患者比从事体力劳动者有更高的压力知觉[37]。压力知觉在不同职业中的特征可能取决于社会环境。随着科技的进步，重大的经济变化导致了工作方式的变化，职业压力增加、工作稳定性降低、工作时间和工作量增加等。我国人口众多，工作场所经常面临较复杂的人际关系，有关职业因素对冠心病患者压力知觉造成的影响，仍需进一步明确。

4.5 其他因素 尹晗[38]的研究指出，低受教育水平、运动时间短与冠心病患者高压力知觉状态相关。Gao等[37]认为，文化程度高、拥有孩子、有危险饮酒习惯的冠心病患者容易产生更高的压力知觉。有研究表明，中青年冠心病患者的自尊水平及正念水平分别与压力知觉存在显著负相关[13]。与此同时，患者的压力知觉水平会随时间推移呈下降趋势，可见病史的长短可能也是冠心病患者压力知觉的影响因素[27-29]。有关冠心病压力知觉的其他因素，还存在各种观点且证据量稍显不足，未来仍需进一步探讨。

5 小结与展望

综上所述，压力知觉对冠心病的发生和预后都具有一定的关系，压力知觉在冠心病中的影响必须引起重视。同时，冠心病患者的压力知觉受性别、年龄、经济状况、职业等因素影响。临床医护人员应提升对冠心病患者压力知觉评估的重视程度，并针对性地为患者实施有效的干预措施，最终提高患者的预后及生活质量。

目前，国内有关冠心病患者压力知觉的研究开展得还远少于国外。由于冠心病患者压力知觉的影响因素较多，笔者认为在今后的研究中还需进一步深入开展以明确其影响因素。与此同时，在研究压力知觉对冠心病患者预后影响的过程中，不仅要关注压力知觉的水平，也要关注其变化会带来的影响。