社区护理服务模式的探索与实践

【摘要】随着社会的发展和疾病谱的改变，人们对健康的关注日益提高，对社区护理服务的需求也日益增长，社区护理已成为二十一世纪护理发展的主要方向和新热点。根据《上海市护理事业发展实施方案（2017-2020）》，徐汇区2017年开始本区“社区护理”试点工作，现将主要做法和经验进行介绍，为其他社区提供借鉴。

【关键词】社区护理;社区居民;医疗

社区护理的内涵和要求

人口老龄化已成为一个世界性的问题，人口老龄化带来许多相应的社区保健要求。社区家庭护理是社区护理工作的重要组成部分，维护老年人的健康是社区家庭护理工作的重点，据报道我国目前的社区家庭护理状况已不能适应形势的需要。中国护理事业 “十三五”发展规划纲要中，已明确指出医疗机构需延伸护理服务至家庭和社区，为符合条件的慢性病患者提供专业的居家护理服务。

目前，上海社区护理工作大多局限于服务站内，提供服务较单一，以治疗、注射为主，很少出现在访视家庭过程中。社区护理在主动开展健康教育和调动社区人口的保健意识，树立全民预防和全民健康活动方面与满足社区不同人群的保健能力方面还存在一定的差距。护理服务的内涵仍然停留在对患者进行功能性护理层面上，还未实现以人为本的服务理念的根本转变，多元化、整体性的服务模式尚未形成，参与家庭医生团队服务还不够深入，不能满足人民群众日益提高的健康服务需求。

社区居民多以老年患者为主，他们对护理的传统项目特别是静脉补液比较熟悉，对护士的专业技术和服务态度较为满意，说明社区卫生服务中心的护士具有较好的服务意识。但是，对于护士还能够提供诸如健康资讯、家庭护理指导、心理指导等服务，社区居民并不了解，这与原先的社区卫生服务政策强调基本医疗为主有一定关系，居民片面的认为护士只能提供输液服务，无法提供其他相关护理服务。随着卫生改革的不断深入，我们应根据社区居民的不同情况采取相应的服务措施，促进社区居民对社区护理的认识程度，提高对社区护理的利用率。

二、主要做法和经验总结

作为试点单位，徐家汇街道社区卫生服务中心本着“以人为本”的理念，充分考虑服务对象的需求，根据对服务对象的评估情况，运用护理程序，制定并实施护理计划，提供整体护理。通过教育、指导、培训等方式，启发及培养居民的保健意识，帮助居民建立和提高自我护理能力。

（一）推出一套深受居民欢迎的服务项目

徐家汇街道占地4.04平方公里，有29个居委，户籍人口92915人，常住人口超过11万，60岁以上老人占到26%，是高度老龄化的街道。工作伊始，我们在进行居民基本医疗需求调研时，就同步考虑居民有哪些护理需求，我们能提供哪些服务，二者要有效结合，不然会劳而无功、事倍功半。坚持以社区居民需求为导向，为此我们自行设计了《家庭护理指导服务需求调查问卷表》，下发社区居民，回收有效问卷300份。调查内容为预防压疮、家庭氧疗、预防便秘、预防尿路感染、预防老年坠积性肺炎、预防跌倒、预防烫伤、预防糖尿足发生、快速血糖仪使用、注射胰岛素、饮食指导、皮肤护理、慢病指导、用药指导、导管护理、膀胱训练、院前急救、老年居民安全防范等18项内容。调查显示需求比例前10位为慢病指导占73.3%、老年居民安全防范占54.2%、饮食指导占50%、皮肤护理占47.5%、预防压疮占42.5%、导管护理占41.7%、预防尿路感染占40.8%、预防便秘占37.5%、家庭氧疗占34.2%、院前急救占30.1%，根据以上结果分析制订出一套受欢迎的社区护理服务项目。

（二）打造一支高素质的社区护理队伍

为顺利开展工作，经过挑选组建了一支能力强、热心社区护理工作的社区护理队伍。每个站点由2名具有五年以上社区工作经验、责任心强、沟通能力强的高年资责任护士组成，6个服务站，共12名，特别设立社区护士长岗位。同时，依托市、区护理顾问专家团队（市卫协、龙华）平台，进行不同形式人才培养，有专题集中培训、专家现场指导、外出参观取经等，加速社区护理队伍建设，中心领导、护理部重点关心管理，每季度召开一次工作例会，反馈工作开展情况，讨论实施过程中存在的问题和难点，对个案进行分析，优秀案例进行交流。

（三）制定一个高标准的社区护理规范

为规范护理行为，确保护理质量和安全，护理部制定了社区服务管理制度、服务流程、编印社区护理服务登记手册及护理指导记录单、完善社区护理常规及健康教育知识库，要求社区护士按照规范进行工作及记录。

（四）建立一套较完整的社区护理激励机制

对开展家庭护理指导的人员给予一定的经费保障，可通过对服务对象的数量、质量、满意度进行考核评估，每月进行通报，并与激励相结合。同时在今后的职称晋升、教育培训、评优评先等方面给予一定倾斜。

（五）开展社区护理工作

1、服务对象：家庭医生签约對象及其照顾者

2、服务理念：将整体护理的理念延伸到社区，为社区居民提供有针对性、个性化的社区家庭护理指导。

3、服务内容;通过对社区居民护理指导需求调查结果，开展以老年护理服务体系为主的10项内容：皮肤护理、预防压疮、鼻饲护理、导尿管护理、家庭氧疗、老年居民安全防范、院前急救指导、慢病指导、药物指导、饮食指导，并开具“社区护理微处方”。

4、服务形式：

①预约咨询服务：居民可通过电话、短信、微博、书面通知等形式，预约时间来站点通过面授给予指导。

②上门指导服务：根据居民的需求及病情评估情况，予以上门进行居家护理指导。

5、工作方法：采用整体护理模式

对家庭护理指导的居民都建立整体护理指导方案，期间包括收集资料、护理评估、护理诊断、护理指导、效果评价。首先，对有需求的居民进行评估，然后给予护理诊断（包括现存和潜在的护理诊断）;接着有针对性的制定护理计划并进行干预、督促、指导;根据病情及居民需求定期进行跟踪回访，评价指导效果并归纳小结。要求对以上各个阶段的护理服务内容做好记录。

特点：对每个居民在每个阶段根据当时的健康状况给予一张有针对性、个性化的护理指导处方。

工作流程：

三、工作成效与体会

（一）打造社区护理品牌。经过一段时间的不断探索，目前已初步形成社区护理“512”工作模式，“5”是5个护理步骤：即对进行家庭护理指导的居民都制订护理指导方案，期间包括评估、诊断、计划、实施、评价; “1”是1份社区健康护理微处方：每次指导开具个性化“健康护理微处方”，同时根据居民的性别不同，分别予以男性粉蓝色处方，女性粉红色处方; “2”是2个提高：提高社区患者的自我护理能力、提高家庭照顾者的照护能力。

（二）提升社区居民满意度。通过2年多的实践，该服务开展至今已涵盖徐家汇街道6个服务站、29个居委，對176个家庭社区居民进行系统的社区护理指导，服务1761余人次，社区居民满意度为98.6%，较去年同期上升2.8%。

（三）促进社区护士服务理念转变。通过社区优质护理服务的实施，社区护士更加明确自己的工作职责、内容、服务范围、服务方式，在工作中与家庭医生的交流沟通也进一步深化，潜移默化中她们的服务理念进一步转变，增强了主动服务意识。看到社区居民对我们工作的认可，社区护士感到非常有成就，也使社区居民与医务人员的关系更加紧密。

（四）凸现社会经济效益。

①对社区居民而言，通过提供社区护理服务，提高社区患者的自我护理能力及家庭照顾者的照护能力，满足居民需求，让社区居民得到更优质的服务，提高居民的健康寿命，使居民受益。

②对护理部而言，通过实施社区护理“512”工作模式，打造特色社区护理品牌，提升社区护理人员的综合能力，锻炼社区护理队伍，为社区护士的培养及护理人才梯队的形成提供保障。

③对中心而言，通过建立社区护理新模式，充分整合社区卫生资源，发挥社区护士的特长，应用和拓展社区护理技术，突出社区护理特色，进一步扩大了护理范围，以及中心的社会影响，提高了中心的社会效益， 充分体现了中心的公益性。

④对社会而言，社区护理服务新模式的实施，是根据《上海市护理事业发展实施方案（2017-2020）》的要求，延伸优质护理服务至社区，大力发展老年护理服务体系，使更多的百姓受益，能获得专业的社区护理服务，满足社区居民对老年护理服务需求的同时，为今后在各家社区卫生服务中心推广提供了依据。

四、思考和建议

（一）加强社区护士综合素质。加强培训，新环境下进一步提升社区护理服务整体业务水平，课程设置与优化，学员培养与培训已是当务之急。希望能多举办较系统地社区护理培训班，开展国际间交流和合作，一方面可以请专家进行讲学，另一方面可以送有关人员出国参观学习、深造，为满足社区居民的卫生服务需求提供人才支撑。

（二）利用家庭医生平台开展工作。在家庭医生制工作开展的过程中，护士可以作为家庭医生助理，参与全科医生团队服务工作，进一步梳理出社区护理服务项目清单，可以尝试医护组合服务模式，从而减轻家庭医生负担，同时做好医生和患者间的沟通桥梁与健康服务的纽带。

（三）加大信息化技术的开发和使用。利用已建立的家庭医生服务信息平台，建立家庭护理服务信息平台，资源共享，还将探索建立社区护理绩效考核新模式，为该服务的持续发展提供技术支撑和保障。

（四）加大对社区护理工作的投入。目前，社区护理及居家护理服务项目无医保收费标准，居民也不愿意自己支付此费用，从而制约了社区护理的发展，希望相关部门能有相应机制的转变，可增加医保收费项目或社区护理专项经费，以便于为社区居民提供更好的服务。

（五）稳定社区护理队伍。当今社会对医务工作者的认可度、消极的舆论导向，社区医务人员待遇低、职称晋升受限，这些“副催化剂”都直接影响工作积极性及稳定性。因此，提高基层医务人员待遇，制定激励、使用、稳定人才的政策措施，最终形成良好的工作氛围。

（六）明确社区护理建档标准。目前，社区护理居家收案条件较模糊，无具体标准，可参照台湾居家护理收案条件，结合实际情况制定。

参考文献

[1]周文琴，吴荣，陆蓓蓓等.医院-社区联动模式提升社区护士中医护理服务能力的实践研究〔J〕.中国护理管理. 2018，18（11）

[2]黄息凤.浅析社区护理现状与对策〔J〕.临床合理用药杂志. 2013，6（34）

[3]姜文秀.社会组织参与社区护理服务研究〔D〕.上海工程技术大学.2019

作者简介：

姓名：李凌凌 性别：女 出生年月：1974年4月 民族：汉 籍贯（具体到省市）：上海市

单位：（上海市徐汇区徐家汇街道社区卫生服务中心;200030） 学历/职位：大学本科/护理行政管理

研究方向：社区护理管理

1868501186230