影响晚期卵巢癌患者初始肿瘤细胞减灭术结局的因素总结

摘要：目前晚期卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌患者标准治疗方案为：初始肿瘤细胞减灭术+术后铂类为主的化疗;若评估病灶难以完整切除，可行新辅助化疗联合间歇性肿瘤细胞减灭术。目前已有许多研究证实，术毕无肉眼残留癌灶能显著改善患者预后。因此，术前评估能否达到满意减瘤有助于患者治疗方案的选择。近几年，被普遍应用预测减瘤术结局的因素包括血清学的指标，如CA-125，以及影像学的检查，包括盆腹腔增强CT、PET-CT等。腹腔镜探查也被纳入评估手术结局的手段之一。本文归纳总结了到目前为止影响晚期卵巢癌患者初始肿瘤细胞减灭术结局的因素，并分析了各项评估因素的精确性。

【中图分类号】 R711.75 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）04--01

1.研究背景

晚期卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌患者常规的治疗方案为初始肿瘤细胞减灭术加上术后以铂类为基础的化疗。而初始肿瘤细胞减灭术的结局与患者的生存密切相关[1; 2]。目前已有大量关于预测减瘤术结局的研究，包括临床血清学指标、影像学参数及腹腔镜评分对手术结局的评估，本文主要归纳总结了各种评估方式中影响晚期卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌患者初始肿瘤细胞减灭术结局的因素以及评估了各项因素的精确性。

2. 预测因素

2.1临床资料

2.2.1血清学指标

一项多中心、前瞻性的研究[3]表明CA-125≥500 U/Ml（CA-125≥600U/mL）是减瘤术不能到达R1（R0）的危险因素。一项纳入57名患者的回顾性研究[4]提出HE4≥262 pmol/L为预测PDS能否达到R0的最佳界值。敏感度 86.1% ，特异度89.5% ，阳性预测值93.9% ，阴性预测值77%，AUC为0.860。

2.1.2其他

患者年龄≥60岁与R0、R1密切相关。ASA3–4级较ASA1-2级的患者更难达到R1（OR3.23），R0（OR1.6）。Ferrandina[5]提出 ECOG-PS 评分达到2分的患者更难达到R1。Chong[6]结果类似 （OR 4.091）。

总结

CA125水平已经被公认为评估盆腹腔肿瘤负荷的最常用的指标之一，但也有一些研究表明如果已有上腹部广泛转移，CA125不一定与减瘤术结局相关。少部分研究指出HE4优于CA125的预测效能。年龄、ASA分级、ECOG-PS 评分都能反映患者一般状况，与患者的手术耐受能力密切相关。临床指标是医生获得的第一手资料，但缺乏对肿瘤部位以及肿瘤侵犯深度的直观表现。

2.2影像学资料：

2.2.1CT

Suidan[3]提出CT上弥漫性小肠粘连、小肠肠系膜病变、肠系膜上动脉根部病灶、脾周病变、小网膜囊病灶、肾门水平以上的腹膜后淋巴结受累有预测作用。联合临床指标，评分≥9分的患者不满意减瘤率可达74%。Ferrandina[5]提出膈肌病灶、肝脏病灶、网膜延伸、腹膜病灶是危险因素。Suidan[7]后续研究证明了肝脾病灶及腹水量也与R0相关。

2.2.2 MRI

Jose R[8]研究了在MRI上的预测因素。除上述CT指标之外，增添了腹膜种植病灶≥2 cm、脏腹膜表面的粟粒样种植这两项。以≥6分为界值，灵敏度75 %，特異度96.2 %，AUC为0.938。

2.2.3 PET-CT

Chong[6]提示术前PET-CT小肠系膜或大网膜、肝膈病灶、脾胃或小网膜囊病灶的SUV偏高可以预测能否达R1。以10分为界分为高危组与低危组，高危组的DFS及OS明显差于低危组。Risum[9]等人发现大肠系膜转移与R0有关。Alessi[10]也提及了十二指肠侵犯，肝门浸润，肠系膜根部回缩可能与R0有关。

总结

几乎以上所有研究均提及了肠道或肠系膜侵犯是影响手术结局的重要因素。肠道离盆腔原发病灶距离较近，容易发生转移，术者很难做到在不损伤肠道的情况下完整切除肠道的病灶。另外肝、脾、膈肌等上腹部脏器的病灶位置较高，手术难度较大，但随着多学科联合的发展，这些部位的减瘤率得到提高。大量腹水在手术过程中是很容易引流的，本身不会增加手术难度，但它通常提示盆腹腔多处病灶转移，而影响满意减瘤率。

目前用于评估减瘤术结局的CT模型，样本量大，外部验证结果准确度较好，模型稳定。但各项研究CT参数复杂多样，无统一标准。MRI因其对软组织良好的显影，能够较为准确的判断腹膜受累，但因伪影的存在影响对肠道情况的判断，限制了预测能力。PET-CT在临床上主要运用于复发的卵巢癌患者， PET-CT对可能对累及膈下和小肠浆膜面肿瘤检测准确性更高，较少用于初诊的卵巢癌患者，故缺少PET-CT因素对PDS结局影响这方面的研究。

2.3手术资料

腹腔镜

2006年，Fagotti[11]等人第一次提出基于腹腔镜参数的满意减瘤术预测评分。包含的指标有肠管、肠系膜病灶、肝膈胃病灶、广泛播散的浸润性癌灶或大部分融合性合性结节、网膜病灶。当界值设定为8分时，其阴性预测值可以达到100%。随后同一批研究者又在另外4个中心开展了前瞻性的研究，在各个中心预测患者不能达到R1的准确度能够达到80%。Angioli[12]认为判断不能达到R0的主要原因为广泛内脏腹膜转移（50%），上腹部大量受累（23%），广泛小肠侵犯（17%），肝转移（3%），肿瘤组织大量出血（7%）。

总结

腹腔镜下发现肠道或肠系膜侵犯，肝脏膈肌等上腹部脏器浸润受累更容易导致不满意减瘤术。腹腔镜判断受累部位的准确度较术前影像学检查明显提高，且不受每个中心影像学设备及读片能力影响，许多中心的外部验证已证实腹腔镜评分模型结构简洁，可重复性好。目前已有多种基于术中所见建立的评分模型用于评估肿瘤负荷，如描述手术复杂程度的Aletti评分，及评估腹膜盆腔扩散程度的Eisenkop 、PCI评分等[13]。腹腔镜除了可以通过以上评分系统了解不满意减瘤术的因素，评估满意减瘤的概率，还可以获得病理标本，确诊卵巢癌，指导化疗方案。

3.结论

对于晚期卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌患者，影响其初始肿瘤细胞减灭术结局的因素主要包括CA-125、HE4、年龄、ASA分级、ECOG-PS 评分、肠道或肠系膜侵犯、肝脾膈肌浸润。腹腔镜作为有创的评估手段，预测不满意减瘤术的准确度好，可达80%。

参考文献：

1邓黎， 梁志清 （2019） 卵巢癌手术治疗新进展. 中国计划生育和妇产科 11：12-15

2潘璐璐， 陈昌贤， 李力 （2021） 晚期上皮性卵巢癌初始治疗相关预测手段研究进展. 中国肿瘤临床 48：1129-1132

3 Suidan RS， Ramirez PT， Sarasohn DM et al （2014） A multicenter prospective trial evaluating the ability of preoperative computed tomography scan and serum CA-125 to predict suboptimal cytoreduction at primary debulking surgery for advanced ovarian， fallopian tube， and peritoneal cancer. Gynecol Oncol 134：455-461

4 Angioli R， Plotti F， Capriglione S et al （2013） Can the preoperative HE4 level predict optimal cytoreduction in patients with advanced ovarian carcinoma？ Gynecologic Oncology 128：579-583

5 Ferrandina G， Sallustio G， Fagotti A et al （2009） Role of CT scan-based and clinical evaluation in the preoperative prediction of optimal cytoreduction in advanced ovarian cancer： a prospective trial. Br J Cancer 101：1066-1073

6 Chong GO， Jeong SY， Lee YH et al （2019） The ability of whole-body SUVmax in F-18 FDG PET/CT to predict suboptimal cytoreduction during primary debulking surgery for advanced ovarian cancer. J Ovarian Res 12：12

7 Suidan RS， Ramirez PT， Sarasohn DM et al （2017） A multicenter assessment of the ability of preoperative computed tomography scan and CA-125 to predict gross residual disease at primary debulking for advanced epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 145：27-31

8 Espada M， Garcia-Flores JR， Jimenez M et al （2013） Diffusion-weighted magnetic resonance imaging evaluation of intra-abdominal sites of implants to predict likelihood of suboptimal cytoreductive surgery in patients with ovarian carcinoma. European radiology 23：2636-2642

9 Risum S， Hogdall C， Loft A et al （2008） Prediction of suboptimal primary cytoreduction in primary ovarian cancer with combined positron emission tomography/computed tomography--a prospective study. Gynecol Oncol 108：265-270

10 Alessi A， Martinelli F， Padovano B et al （2016） FDG-PET/CT to predict optimal primary cytoreductive surgery in patients with advanced ovarian cancer： preliminary results. Tumori 102：103-107

11 Fagotti A， Fanfani F， Ludovisi M et al （2005） Role of laparoscopy to assess the chance of optimal cytoreductive surgery in advanced ovarian cancer： a pilot study. Gynecol Oncol 96：729-735

12 Angioli R， Palaia I， Zullo MA et al （2006） Diagnostic open laparoscopy in the management of advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol 100：455-461

13 張月如 （2018） 评分系统在评价卵巢癌瘤体减灭术满意度和预后中的价值. 国际妇产科学杂志

作者简介：张晓梅 1996.01 女 汉族 籍贯：四川内江 职称：住院医师 学位：硕士 研究方向：卵巢癌

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