淋巴结切除术在宫颈癌中的作用与争议

贾燕 唐良萏

摘要：目前，宫颈癌主要采用手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗。淋巴结切除对诊断、分期及辅助治疗有重要意义。淋巴结切除术后相关并发症对患者生存质量的负面影响亦不容忽视，其发生率及严重程度与切除淋巴结数量及范围成正比。前哨淋巴结（SLN）定位活检可能有助于减少早期宫颈癌患者盆腔淋巴结清扫的需要。多项前瞻性研究支持在早期宫颈癌患者中检测SLN的可行性，并表明在相当大比例的早期病例中，可以安全地避免广泛的盆腔淋巴结清扫。

关键词：宫颈癌 淋巴结切除术 前哨淋巴结 预后

【中图分类号】 R711.74 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）04--01

宫颈癌是全球妇女第四大常见癌症，2020年全球宫颈癌发病人数超过60万，死亡人数超过30万。根治性子宫切除术是早期浸润性宫颈癌的标准治疗方法。系统性盆腔淋巴结清扫术加或不加腹主动脉旁淋巴结清扫术是手术的一个重要步骤。理论上讲，更彻底的淋巴清扫会增加发现隐匿性转移的可能性，从而促进恰当的术后辅助治疗。切除转移的淋巴结则可以减少肿瘤残余，减少复发，改善预后。

宫颈癌淋巴结转移的风险与疾病严重程度成正比。IA1期宫颈癌，淋巴结转移的风险低于1%。IA2期宫颈癌淋巴结转移的风险高达8%。Ib1期起，盆腔淋巴结的转移率明显上升，常规盆腔淋巴结清扫十分重要。1近年的指南体现出了研究者们对淋巴结切除范围的重新思考。欧洲妇科肿瘤学会等制定的循证指南表示ⅠA1期淋巴脉管间隙阳性和ⅠA2期患者也可选择单纯前哨淋巴结活检 （不切除前哨淋巴结以外的其他盆腔淋巴结）。ⅠB1～ⅠB2期患者标准的淋巴结分期是系统性盆腔淋巴结切除术，但切除前强烈建议行前哨淋巴结活检，它可增加分期的准确度。而美国NCCN指南指出在IA1期伴淋巴脉管浸润的病例中，宫颈锥切术（边缘阴性）结合盆腔SLN活检/淋巴结清扫是一种合理的策略。根治性子宫切除加双侧盆腔淋巴结清扫（有或无SLN活检）是FIGO分期IA2、IB1、IB2的首选治疗方法。

淋巴结切除有助于确定宫颈癌的分期、制定辅助治疗策略。研究者们对更小的淋巴结切除范围的追求是因为淋巴结切除术后相关并发症，主要是淋巴囊肿形成和下肢淋巴水肿，对患者生存质量的负面影响亦不容忽视。淋巴水肿是慢性的、动态的，富含蛋白质的液体聚集在浅表组织中。可能会造成不适、沉重和行动不便。淋巴水腫有可能是进行性的，对一些患者来说极其影响美观，甚至造成残疾。主要发生在下肢和外阴。在一项对60名患者进行的单中心前瞻性研究中发现，盆腔淋巴结切除术后47%的患者会受到下肢淋巴水肿的影响。2Tsuruga等人研究了早期宫颈癌患者在根治性子宫切除术时仅行盆腔淋巴结清扫和同时行盆腔及主动脉旁淋巴结清扫后的长期并发症。在这项研究中，119名患者接受了广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫，6.7%的患者出现淋巴水肿，1.7%的患者出现淋巴囊肿，16%的患者出现小肠/大肠梗阻。相比之下，135例接受根治性子宫切除术、盆腔及主动脉旁淋巴结清扫术的患者中，淋巴水肿、淋巴囊肿和小肠/结肠梗阻的发生率分别为14.1%、4.4%和15%。3另一项研究对下肢淋巴水肿程度进行了评估，研究结果显示下肢淋巴水肿在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术后发生率为35%。而切除淋巴结数>8与淋巴水肿的严重程度显著相关。4以上证据表明淋巴水肿的发生率及严重程度与切除淋巴结数量及范围成正比。

因此，更多的研究开始对不同范围淋巴结清扫的治疗作用进行评估，希望寻找到合适的淋巴结切除方式及范围，能在不影响生存的情况下减少并发症的发生和严重程度。淋巴结切除的数量往往被作为衡量淋巴结切除彻底性的指标。2011年一项研究发现在淋巴结阳性的妇女中，更广泛的淋巴结清扫对生存率没有影响。对于淋巴结阴性的女性，更广泛的淋巴清扫与提高存活率相关。与切除少于10个淋巴结的淋巴结阴性患者相比，切除21-30个淋巴结的患者死亡的可能性降低24%，而切除>30个淋巴结的患者死于肿瘤的可能性降低37%。即淋巴结阴性的早期宫颈癌患者接受更广泛的淋巴结清扫可以提高生存率。5而对来自同一医疗机构的467名早期宫颈癌患者进行回顾，Pieterse和他的同事发现，淋巴结切除的数量与淋巴结阴性患者的生存率之间没有关联，但注意到淋巴结清扫更彻底的淋巴结阳性患者的生存率有所提高。6葛阳清等发现，ⅠB2 及ⅡA2 期宫颈癌患者行宫颈癌根治术时切除腹主动脉旁淋巴结，能有效延长患者生存期，减少复发率。7总的来讲，淋巴结清扫对不同患者群体的治疗作用及作用大小仍有争议。

Sakuragi等人对淋巴结转移的发生率和分布规律进行了研究，发现闭孔淋巴结受累最多，可以作为宫颈癌的前哨淋巴结。盆腔淋巴结（PLN）和腹主动脉旁淋巴结（PAN）同时阳性率几乎等于PLN阳性率。PAN转移继发于广泛的PLN转移。PAN转移与PLN转移、原发肿瘤较大（>2 cm）和髂总淋巴结转移密切相关。8淋巴结状况是早期宫颈癌患者最重要的独立预后指标之一。与病理阴性淋巴结患者的存活率相比，转移性淋巴结疾病患者的存活率要低得多。宫颈癌和无淋巴结转移患者的中位5年生存率估计为80-100%，相比之下，主动脉旁淋巴结转移患者的中位5年生存率为47-78%。9-10值得强调的是，在宫颈癌患者中，增大的主动脉旁淋巴结比同一淋巴结的显微转移更加提示预后不良。

目前前哨淋巴结定位活检研究十分热门。可以从侧面说明妇科医生想要减少不必要的淋巴结清扫。SLN活检已经作为治疗皮肤恶性黑色素瘤、乳腺癌和外阴癌的标准方法，还出现在国际子宫内膜癌治疗指南中。由于发生在不同器官的癌症在许多方面都不同，因此不可能从一个器官部位推断到另一个器官部位。外阴癌可能是最接近宫颈癌的，因为它有常见的淋巴转移，存在解剖学上定义明确的区域性LN，LN受累对患者预后的至关重要。前瞻性和回顾性研究均证实，对于外阴肿瘤小于4 cm且SLN阴性的患者，放弃腹股沟-股淋巴结清扫是安全的。欧洲循证指南强烈建议ⅠB1～ⅠB2期宫颈癌患者行系统盆腔淋巴结切除术前行前哨淋巴结活检，它可增加分期的准确度，即识别微转移（最大直径<2mm）和大转移（略大于2 mm）。楼寒梅等发现SLN微转移可作为SLN病理状态检测的有效补充以预测非SLN的转移，并指出盆腔淋巴结的微转移与病理高危因素及患者的预后无关。11

SLN超分期被认为在评估盆腔LN受累方面比完整的PLND更准确。更高的准确性，表现为更频繁地检测到阳性淋巴结，这是对少数SLN进行密集病理评估的结果。这种超分期增加了发现较小转移的可能性。对于病理学家来说，这是一项既费时又费力的技术，不能适用于系统性盆腔淋巴结清扫（PLND）中的所有盆腔淋巴结。在许多回顾性和前瞻性研究中，SLN评估在检测盆腔淋巴结受累方面具有很高的灵敏度。灵敏度被定义为SLN阳性患者在任何LN（SLN或非SLN）阳性患者中的比例。在法国的一项前瞻性研究中，在检测到双侧SLN的亚组中，SLN状态的敏感度为100%，假阴性率为0%。12然而，需要强调的是，SLN评估的高敏感性和低假阴性率部分是因为SLN中任何类型的转移，包括微转移或孤立肿瘤细胞的存在，大多是通过超分期而不是通过标准的病理评估来发现的，如果不进行超分期，盆腔可能会留下阳性的LN，这意味着这些患者将得不到适当的辅助治疗。也就是说，如果要放弃PLND，SLN超分期必不可少。

鉴于盆腔淋巴结切除术对不同人群生存益处不明确，且术后并发症对患者生活质量的影响不容忽视，同时多项研究表明前哨淋巴结定位活检可能有助于减少早期宫颈癌患者盆腔淋巴结清扫的需要。宫颈癌患者的手术治疗可能迎来变革，尤其是早期有生育要求的患者可以安全地避免广泛的盆腔淋巴结清扫。

参考文献：

1.姜桦等.636例早期宫颈癌盆腔淋巴结转移临床分析[J].中华医学杂志，2011，（9）：616-618.

2. Halaska MJ et al. A prospective study of postoperative lymphedema after surgery for cervical cancer. Int J Gynecol Cancer. 2010;20（5）：900-904.

3. Tsuruga T et al. Radical hysterectomy with or without para-aortic lymphadenectomy for patients with stage IB2， IIA2， and IIB cervical cancer： outcomes for a series of 308 patients. Int J Clin Oncol. 2016;21（2）：359-366.

4. Carlson JW et al. GOG 244-The lymphedema and gynecologic cancer （LEG） study： Incidence and risk factors in newly diagnosed patients. Gynecol Oncol. 2020;156（2）：467-474.

5. Shah M et al. Therapeutic role of lymphadenectomy for cervical cancer. Cancer. 2011;117（2）：310-317.

6. Pieterse QD et al. The number of pelvic lymph nodes in the quality control and prognosis of radical hysterectomy for the treatment of cervical cancer. Eur J Surg Oncol. 2007;33（2）：216-221.

7.葛阳清等.宫颈癌根治术中加行腹主动脉旁淋巴结切除在ⅠB2 及ⅡA2 期宫颈癌治疗中的临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2017，38（1）：59-61.

8. Sakuragi N et al. Incidence and distribution pattern of pelvic and paraaortic lymph node metastasis in patients with Stages IB， IIA， and IIB cervical carcinoma treated with radical hysterectomy. Cancer. 1999;85（7）：1547-1554.

9. LaPolla JP et al. The influence of surgical staging on the evaluation and treatment of patients with cervical carcinoma. Gynecol Oncol. 1986;24（2）：194-206.

10. Singh N， Arif S. Histopathologic parameters of prognosis in cervical cancer--a review. Int J Gynecol Cancer. 2004;14（5）：741-750.

11.樓寒梅等.早期宫颈癌前哨淋巴结及非前哨淋巴结微转移的检测及其临床意义[J].中华肿瘤杂志，2013，35（6）：5.

12. Lécuru F et al. Bilateral negative sentinel nodes accurately predict absence of lymph node metastasis in early cervical cancer： results of the SENTICOL study. J Clin Oncol. 2011;29（13）：1686-1691.

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