64排螺旋CT应用于超急性脑梗死的诊断价值分析

王永锋

（贵州省六盘水市人民医院影像科 贵州 六盘水 553000）

脑梗死是一种代表性的缺血性脑血管疾病，据调查显示，在脑梗死患者中，10%左右的脑梗死患者均为严重大面积脑梗死，且该类患者病死率约为80%[1]。根据脑梗死的病理分期，可分为超早期、急性期、坏死期以及软化期、恢复期，其中，超早期也被称为超急性期，即患者发病6 h内，该时期为脑梗死救治的黄金时期，提高该时期检出率对患者具有重要意义[2]。目前，多层螺旋CT（MSCT）仍是超急性期脑梗死检查的主要技术，为达到早发现、早治疗的目的，本文将在超急性脑梗死诊断中应用64排MSCT，并分析其诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月—2021年5月在贵州省六盘水市人民医院治疗的68例疑似超急性大面积脑梗死患者。68例患者中男性32例，女性36例，年龄46～87岁，平均（71.23±4.89）岁；平均收缩压（systolic blood pressure，SBP）为（141.23±17.56）mmHg，平均舒张压（diastolic blood pressure，DBP）为（81.50±8.68） mmHg；平均体质量指数为（24.56±2.01）kg/m2。

纳入标准：①分析患者的CT图像表现；②对比两组患者CT脑血管灌注成像参数，包括脑血容量、脑灌注值、强化峰值、达峰时间；③分析MSCT对超急性大面积脑梗死的诊断价值，同时对比不同时段MSCT的检出率。参考《各类脑血管病诊断要点》[3]得到诊断，有脑梗死典型表现者；②无精神障碍者；③可接受CT检查者；④患者及家属对本次研究知情同意。排除标准：①主要脏器严重器质性疾病患者；②无完整各时间段内的CT影像资料者；③无法配合检查患者；④恶性肿瘤疾病患者等。

1.2 方法

所有受检者均进行64排螺旋CT（LightSpeed VCT）扫描，扫描前，将头部金属物去掉，包括义齿、饰品等。指导患者采取仰卧位，下颌内收，双侧外耳孔应与台面维持等距。首先进行头颅平扫，以脑组织最大梗死层面为中心层面，以听眉线或听眦线作为基线，扫描至颅顶，机架适当倾斜，确保射线平行于颅底平面。若未发现梗死组织，则以基底节层面为中心进行扫描。常规扫描参数：层厚5～10 mm，间隔5～10 mm，管电流120 mA，管电压120 kV。扫描过程中，应注意观察患者表现，观察其有无不适。扫描后注射造影剂，注射速率为5mL/s，共50 mL，随后注射40 mL 0.9%氯化钠溶液。确定CT扫描感兴趣区。参数设置：电流150 mA，电压0.8 kV，层厚5 mm，转速0.75 s/r，间隔1.5 s，循环32次，时间48 s。确定最大病变层面，以同层大脑中动脉、前动脉为对照，绘制密度-时间曲线，由后处理软件处理图像，分析相关参数。CT灌注检查后10 min，进行主动脉造影检查，注射80 mL对比剂、40 mL 0.9%氯化钠溶液，延迟扫描。参数设置：电流300 mA，电压120 kV，层厚1 mm，螺距为0.923:1。进行最大密度投影、容积再现等处理。分别于三个不同时段进行扫描，包括发病后0～6 h、12～24 h、24～72 h。

1.3 评价标准

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0软件处理。计数资料以率（%）表示，采取χ2检验；计量资料以（x-±s）表示，采取t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT图像表现

大面积脑梗死阳性患者可见以下表现：豆状核轮廓欠清，密度偏低或与脑白质一致；岛叶白质、灰质界限不清晰，有低密度影；病灶周围脑回肿胀，脑动脉走行区域有高密度影，呈斑点状高，脑沟变浅；有中线移位、脑室受压等表现，见图1。阴性患者CT表现：腔隙性脑梗死：脑室、基底节区有不规则低密度灶，呈点片状，边缘清晰，有脑组织萎缩表现；脑内出血：脑实质有高密度影，形态为圆形或不规则形，边缘清晰，有脑水肿或血肿占位表现；无病变：正常脑实质表现。

图1 大面积脑梗死CT图像

2.2 脑血管灌注成像参数对比

梗死区的脑血容量、脑灌注值、强化峰值低于健侧区，达峰时间长于健侧区，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 患者脑血管灌注成像参数对比（x- ± s）

2.3 诊断结果分析

本组68例患者，最终确诊大面积脑梗死36例，其他类型脑血管疾病或正常32例。大面积脑梗死患者中，超急性期（0～6 h）检出阳性19例，12～24 h检出阳性34例，24～72 h检出阳性36例，检出率分别为52.78%、94.44%、100.00%。MSCT对超急性期大面积脑梗死的检出率显著低于12～24 h、24～72 h时段（P＜0.05），见表2。

表2 MSCT对不同时段大面积脑梗死检出情况分析

3 讨论

脑梗死包括腔隙性脑梗死、脑栓塞、脑血栓形成等多种类型，主要发病人群为50～60岁人群，常于休息或睡眠时发病[4]。由于发病急，病死率高，患者脑组织处于缺血缺氧状态，若不能进行早期有效干预，则会引起脑组织永久性坏死，影响神经功能，导致肢体麻木、偏瘫等症状。一般情况下，梗死部位不同，患者的临床表现也有所差异，例如，共济失调、呛咳患者小脑脑干梗死的可能性更高。根据影像学表现，可分为大面积脑梗死、多发性脑梗死、出血性脑梗死等，其中，大面积脑梗死最为常见，主要为大脑中动脉干、颈内动脉等阻塞，可在短时间内引起脑组织坏死、软化，预后较差。研究认为[5]，急性大面积脑梗死病情更重，预后更差，早期诊断及治疗是改善患者预后、降低病死率的唯一选择。目前，CT仍是急性脑梗死诊断的常用方式，但研究发现，在脑梗死早期，CT扫描可能无明显异常表现，部分患者在发病后12 h、24 h后才能够出现明显的CT改变[6]。

脑梗死发病后6h内即超急性期，该时期准确诊断及治疗是脑梗死救治的关键[7]。从患者CT征象上看，脑实质密度减低是超急性大面积脑梗死的重要特征，主要是由于脑组织缺血、缺氧后，细胞钠钾氯离子泵功能快速衰竭，出现钙、钠、水潴留，并造成细胞毒性水肿，导致脑组织密度下降。有研究显示[8]，脑组织水含量增加1%，其CT值密度则会相应下降2.5 HU。大部分患者可见豆状核模糊，该征象多见于大脑中动脉梗死。同时，在检查时，若发现岛带征，则为大脑中动脉区梗死的可能性更大。脑动脉高压征也是脑梗死的常见征象，正常情况下，血管呈现软组织密度，当出现血栓、阻塞时，则会出现血管密度增高。此外，灰白质界限消失、脑沟及脑裂变窄也是超急性期脑梗死的主要征象。但研究发现[9]，患者发病时间不同，其征象显示效果也有显著差异，例如，在脑梗死后4～6 h，其主要特点为脑组织水肿、缺血；当发病12 h后，可见水肿进行性加重，且不易区分正常组织与梗死区域；发病24 h后，水肿持续加重，梗死密度下降，有明显的占位效应，梗死灶显示较为清晰；发病24～48 h后，则可能因再灌注转化为出血性梗死。

在本次研究中，MSCT对超急性期（0～6 h）、12～24 h、24～72 h大面积脑梗死检出率分别为52.78%、94.44%、100.00%，可见其超急性期的检出率偏低，但仍具有一定价值。以往有研究显示，发病0～6 h、12～24 h、24～72 h三个时间段CT对大面积脑梗死的检出率分别为57.9%、96.9%、100.0%，与本次研究结果基本相同[10]。总结CT具有诊断价值的六大征象，第一，片块状略低密度影，形状不典型，该征象主要是由于血管通透性改变，水分子从血管进入细胞外，出现水肿，从而表现为低密度影。第二，基底核区结构模糊，该征象主要是由于脑白质的密度下降，内囊与周围组织界线较为模糊。第三，脑沟变浅，该征象主要是由于脑组织缺血，细胞代谢紊乱，水钠潴留，引起脑组织水肿，脑沟变浅。第四，外侧裂池改变，该征象主要与脑水肿有关。第五，中动脉高密度征，该征象主要为缺血梗死所致，由于血管不畅，部分动脉在扫描可见高密度影，提示可能存在血栓，诊断价值更高。第六，大脑对称性，该征象往往急性期表现不明显，12 h后复查一般可出现明显改变。应注意的是，虽然以上征象对超急性期脑梗死患者诊断具有重要参考价值，但一般早期仍诊断仍检出率偏低。有研究指出，在发病12 h后CT复查结合以上六种征象进行分析，其诊断率可达到58.46%，而首次CT诊断准确率仅为15.38%，差异明显。

同时，对于不同病灶直径的超急性期脑梗死患者，CT的检出率也有所差异。CT对病灶直径＜5 mm的病灶检出率约为82.61%，对于5～15 mm、＞15 mm病灶的检出率为96.77%、100.00%，可见病灶直径＜5 mm的病灶CT检出率偏低，对5 mm以上病灶的检测能力更强。与普通CT相比，MSCT的硬件设施更为先进，配备软件更为强大，可获得高质量头部、颈部血管图像。同时，MSCT的分辨力更高，成像质量及效果均有显著提升。在扫描时，通过加快机架旋转速度，可提高时间分辨力，减少运动伪影发生，扩大扫描范围。此外，在MSCT扫描时，对脑动脉闭塞部位的显示效果较好，有助于判断侧支循环情况。利用CT灌注扫描技术，观察其强化程度，测量血管灌注成像参数，可了解缺血脑组织灌注情况，从而为临床治疗提供重要的参考依据。与其他脑梗死类型不同，超急性期大面积脑梗死由于侧支循环少，多为大脑中动脉阻塞，患者病情更重，进展更快，极易出现脑出血、脑疝等并发症。因此，在临床诊断时，对于临床症状重、影像表现与临床表现不一致患者，在排除脑出血后，应高度警惕是否为超急性期大面积脑梗死，采取积极的干预措施。应注意的是，在扫描时，应注意患者体位及配合情况，对躁动、头颅摆位不正的患者应适当采取干预措施，避免引起图像运动伪影或图像不对称，影响诊断。

此外，在本次研究中，与健侧区相比，梗死区的脑血容量、脑灌注值、强化峰值更低，达峰时间更长，差异有统计学意义（P＜0.05），可见患者健侧与梗死区的脑血管灌注成像参数存在明显差异。超急性脑梗死患者脑梗死区的脑血容量、脑血流量明显低于其他组织，相同血量平均通过时长明显短于其他组织，曲线达到峰值的时间明显长于其他组织，与本次研究结果基本相符[11]。CT灌注成像是一种利用对比剂连续扫描特定层面的技术，可获得特定层面的密度-时间变化曲线，即以时间为横坐标，以CT值变化为纵坐标，显示其浓度变化。通过联合曲线及数学模型，可获得相关灌注参数，显示组织及器官的关注状态。以往有研究显示[12]，CT灌注成像在急性缺血性脑血管病变诊断方面具有较高的敏感性和特异性，在超早期脑梗死诊断中也具有较高价值，可确认缺血半暗带，指导溶栓。通过分析以上参数，可获得脑梗死区与其他组织的脑血容量比值，当比值＞0.2时，一般认为治疗效果较好，相反，若比值＜0.2，则一般治疗效果较差。从脑梗死动力学上看，可分为三个部分，第一，脑组织缺血后，为维持脑部血流量，恢复部分脑供血，可出现血管扩张；第二，当出现严重缺血后，血管扩张达到极限，可导致脑部血流量下降；第三，发病时间＞6 h后，若未给予恰当治疗，则会导致病情进一步恶化，代偿性血管扩张则会转变为失代偿性，血容量、血流量进一步下降，从而引起失代偿性现象、造成不可逆性损伤。

综上所述，MSCT对超急性大面积脑梗死具有一定诊断价值，但有待提高，可结合病史、临床表现，作为早期初步筛查手段。