剖宫产术后颅内静脉窦血栓形成1例

龙 妮，杨 平（通信作者）

（重庆大学附属三峡医院麻醉科 重庆 404000）

颅内静脉窦血栓形成是由于多种原因导致的脑静脉系统血管病，病因及病变部位不同，临床症状各异，共同特征为头痛、呕吐及意识障碍、癫痫发作和局灶性神经功能缺损等。剖宫产术后脑静脉窦血栓形成的患者较少见，大部分发生在年轻群体中。统计发现，约有90%的患者有明显的头痛症状，常见为灶性神经体征，比如偏盲、失语症、中枢性运动和感觉缺失症等。鉴于疾病病因的复杂性，现阶段临床上尚无对剖宫产术后脑静脉窦血栓形成的确诊标准与治疗规范。临床大量治疗发现疾病的发作有一些诱因，如患者既有疾病如血栓形成倾向、炎症性肠道疾病；短时性的身体状况如怀孕、脱水、感染以及脑创伤、服用避孕药物、滥用毒品等。与普通人不一样的是，妊娠与分娩时患者血液处于高凝状态，随着剖宫产后血容量的减少、剖宫产创伤等，会加重疾病。现对我科成功救治的剖宫产术后颅内静脉窦血栓患者1例的详情报道如下。

1 病例资料分析

患者为女性，32岁，2017年6月27日因“G4P2孕38周3天，妊娠合并甲状腺功能减退”住院。既往史：2015年因妊高征剖宫产1次，合并甲状腺功能减退症，口服“左甲状腺素钠片，50 μg/天”至今。术前相关辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质均在正常范围，凝血项中D-D1.7 1 mg/L。在L2-3腰硬联合麻醉下行剖宫产手术，麻醉管理平稳，手术过程顺利，术毕安全返病房。术后第3天，患者反复出现四肢、颈部短时间抽搐，每日发作4～5次，甚至睡眠中出现突然抽搐惊醒现象。查体：患者神志清醒，精神淡漠，可以自主睁眼，呼喊后可正确应答；日常言语少，查体时配合程度较差；双侧瞳孔检查发现等大等圆，直径为3.0 mm，直接及间接光反应均灵敏，眼球各方向运动正常；额纹鼻唇沟对称，伸舌居中，探查口腔、耳鼻无异常分泌物，颈部伸直正常，牵引时有抵抗感，心肺无明显异常；腹部检查发现色素沉着，为常规孕妇产后形态，下腹部正中见一长约10 cm横行切口瘢痕，愈合良好；四肢脊柱检查无畸形；四肢活动好，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常；左侧头面部及躯体浅感觉减退，痛觉减退但存在触觉，两点辨别觉减退，关节位置觉等深感觉正常，浅反射存在，深反射存在，脑膜刺激征阳性，病理征未引出。请麻醉科、神经内科会诊，建议行头颅MRI和脑电图检查，患者拒绝执行医嘱后出院。

剖宫产术后第14天，因“顽固性头痛3天”于神经内科住院。入院后完善相关检查，血常规、血生化、电解质、肝肾功能均在正常范围，心脏彩超、脑电图均在正常范围。凝血项：D-D2.0 8 mg/L，血沉83 mm/h，超敏C反应蛋白2.74 mg/L。头颅CT（2017年7月1日）提示颅内平扫未见明显异常。予以20%甘露醇250 mL bid，塞来昔布、罂粟碱等对症支持治疗，患者头痛没有明显好转。再予以腰穿，测颅内压大于400 mmH2O，脑脊液常规和生化检查均在正常范围，脑积液隐球菌涂片、脑脊液结核菌涂片均正常，排除颅内感染性疾病和颅内肿瘤，考虑颅内静脉窦血栓可能。头颅MRI（2017年7月2日）提示双侧额顶叶、侧脑室旁、半卵圆中心多发小斑点状异常信号，考虑缺血灶。同日，再予以CTA+CTV（2017年7月2日，见图1）提示左侧颈静脉上段、颈静脉孔段、乙状窦及横突孔段未见确切显示，提示栓子形成。

图1 2017年7月2日颅脑血管成像（动静脉血管造影）

诊断颅内静脉窦血栓形成。予以依诺肝素钠4000 iu q12h抗凝治疗，甘露醇等降颅压对症支持治疗，头痛稍微好转。抗凝治疗5天后，患者再次头痛，VAS评分8分，持续时间约1 h。再次腰穿，测颅内压大于400 mmH2O，脑脊液常规和生化检查均在正常范围，脑积液隐球菌涂片、脑脊液结核菌涂片均正常。继续予以依诺肝素钠抗凝，20%甘露醇、20%人血白蛋白降颅内压治疗，患者头痛仍然反复。再查头颅MR平扫+增强（2017年7月9日，见图2）提示：①双侧额顶叶散在缺血灶；②左侧中耳乳突炎；③左侧颈静脉上段、颈静脉孔段、乙状窦、横窦、窦汇血栓形成。抗凝及对症保守治疗效果欠佳。2017年7月12日在气管插管全身麻醉下行脑静脉窦机械取栓术。常规全麻诱导，术中生命体征平稳。取栓术后，复查头颅CT未见颅内出血，继续予以抗凝治疗、降颅压、抗感染等对症治疗。取栓术后第6天，患者头痛明显缓解。

图2 2017年7月9日头颅MR平扫+增强提示

术后12天复查MRI（见图3）提示：颅内静脉窦血栓较前明显吸收；双侧额顶叶、侧脑室旁、右侧基底节多发斑点状影，多系缺血腔梗灶可能；左侧中耳乳突炎。取栓术后16天，患者出院外院进一步治疗，随访至今。出院后第1年，患者长期头痛，VAS评分为2～3分，长期口服洛芬待因止痛，请假在家休息。第2年随访，患者无法从事正常脑力劳动，间断服用止痛药，调离原工作岗位。从第3年随访至今，患者基本能短时间从事脑力劳动，容易疲倦，未再服用止痛药。继续随访中。

图3 2017年7月24日MRV提示

与2017-7-9 MRI片比较：①左颈内静脉上段、颈静脉孔段、横窦、窦汇腔内信号欠均匀，似见点状低信号影，较前明显吸收减少。②双侧额顶叶及侧脑室旁、右侧基底节多发斑点状影，多系缺血腔梗灶可能。③双侧下鼻甲肥大；双侧上颌窦、筛窦及蝶窦黏膜稍增厚。④左侧中耳乳突炎。

2 讨论

脑静脉窦血栓形成（cerebral venous/sinus thrombosis,CVST）是一种特殊类型的静脉血栓栓塞症，是由多种病因所致的脑静脉回流受阻与脑脊液循环障碍所引起的颅内压增高的临床综合征[1]。其病理生理改变为静脉闭塞后静脉系统内血容量聚集，局部脑组织肿胀、神经细胞变性、坏死，致颅内压增高；可致静脉性脑梗死，甚至静脉性脑出血[1]。孕产妇合并CVST属于临床上的少见病，近年来随着影像学检查技术的发展，其检出率逐年增高。与动脉血栓形成相比，CVST的发病率较低，每年约0.0132%[2]，多见于20～35岁女性，最常见于上矢状窦、横窦和乙状窦，其次为海绵窦和直窦。由于血栓的部位、范围不同，发病过程急缓不同，起病形式多样，临床表现各异，缺乏特异性，误诊率较高，妊娠晚期CVST患者误诊率高达50%[3]，但因其发病凶险，进展迅速而引发较高的孕产妇病死率、致残率。因此，如何识别、早期诊断、采取及时有效的治疗措施意义重大，与患者预后直接相关。

CVST的病因复杂，大致可分为感染性和非感染性两大类因素[4]，感染性可由局部和全身的感染引起，如头面部的化脓性感染，如中耳炎、乳突炎和窦炎可通过颅内外静脉的吻合支引起，该患者左耳乳突炎，它可破坏薄骨质，压迫横窦，使窦内血流淤滞并伴有炎性改变；也可通向乙状窦的小静脉发生血栓，而后血栓扩展到乙状窦，开始为附壁血栓，后逐渐扩大为静脉窦血栓。非感染性因素绝大部分归结于血凝异常，这也是CVST目前公认的最常见的危险因素之一，妊娠和分娩本身就是CVST的独立危险因素[1]。该患者产褥期长期卧床，运动少，血沉慢，血液高凝状态，又有甲状腺功能减退症内科基础疾病，既有非感染性因素，又有感染因素，发生CVST概率增大，病程中影像学资料也证实患者乙状窦、横窦等多处颅内静脉窦均有血栓形成。根据《围术期静脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识专家》[5]建议，术后应积极早期采取预防措施，包括基本预防措施（术后抬高下肢，多翻身，多下床活动、适当补液、禁止脱水等）、物理预防措施（足底静脉泵、间歇充气加压装置、弹力袜等）和药物预防措施（出血风险降低后，尽早开始用低分子肝素等药物预防）。

CVST的临床表现最常见为头痛、恶心呕吐、视物模糊、抽搐、意识障碍[1]，少见或罕见的有海绵窦综合征、蛛网膜下腔出血、伴有先兆的偏头痛发作、局限性头痛、短暂性脑缺血发作、耳鸣单纯的精神症状、单一或多发性颅神经损害等[1]。回顾该患者，剖宫产术后第3天，反复出现四肢、颈部短时间抽搐，睡眠中突然抽搐惊醒症状时，可能是颅内静脉窦血栓早期临床表现，因各科医生对此疾病的认识不深刻以及家属拒绝执行医嘱造成漏诊，延误了早期治疗的最佳时间。

CVST的诊断通过病史、临床症状和体征，神经影像学检查等辅助检查明确诊断。磁共振成像和磁共振血管造影检查的联合应用是目前诊断CVST的最好手段[6]。数字减影血管造影可作为诊断不明确及需要血管内治疗的补充手段。对于高度怀疑颅内静脉血栓患者，甚至可多次造影以明确诊断。有研究表明D-二聚体增高可协助诊断CVST，其水平正常可基本排除CVST[7]。该患者再次住院时D-二聚体D-D2.0 8 mg/L，高于正常范围，除考虑患者产后血液处于高凝的特殊生理状态外，还应考虑存在血栓的可能性。在本次分析中，患者的首发症状是头痛和抽搐，这种症状缺少特异性，仅依靠症状进行确诊时容易误诊和漏诊。因此在临床确诊时建议存在颅内高压、神经缺损体征、精神症状等孕产妇在剖宫产后需警惕CVST的发病，密切关注患者的各项症状，早期进行头部影像学检查。

CVST的治疗主要包括病因治疗、对症治疗、抗凝治疗、溶栓治疗及机械取栓、支架成形术等治疗方案。该患者错失早期抗凝治疗的最佳时间，再住院时，颅内静脉窦血栓时间长，部位多，这可能是导致低分子肝素静脉抗凝保守治疗效果欠佳的原因，然后只能采用机械取栓治疗。这与檀俊涛[8]和吕在刚[9]所报道的颅内静脉窦血栓早期抗凝治疗取得满意治疗效果是不同的，该病例错过早期最佳治疗时机，以至于后期治疗效果较差和康复较慢。

3 体会

综上所述，孕产期CVST是一个少见的急重症，临床表现多样，虽发病率低，但病情凶险，致残致死率高，需要提高警惕[10-11]。对有危险因素的高危孕产妇，一旦出现头痛、抽搐（全身型或局灶型）等预警症状，产科、麻醉科、神经科、放射科科室等应多学科合作，及时查找原因，如考虑CVST，尽早进行影像学和凝血功能检查，及早开始抗凝等治疗，降低孕产妇的病死率及不良预后率，减轻患者痛苦，改善患者预后[12]。