医院“五力”模型下的思考

摘 要：2020年全球范围内爆发了新型冠状病毒肺炎，对全球经济产生了冲击，作为公立医院也未能幸免。受此黑天鹅事件的影响，医院的门诊量、住院量均受到了不同程度的影响，门诊尤为严重。公立医院受限于门急诊接待能力、床位数上限，在已饱和的境况下不存在报复性反弹的可能，复工复产之路仍然任务艰巨。

关键词：公立医院 复工复产 “五力”模型 思考

中图分类号：F233  文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2022）02-251-02

一、目前的现状

复工复产以来，随着国内疫情的控制，住院病人逐步恢复，而门急诊病人却恢复缓慢。门诊病人中专病专科恢复得较好，而传统大内科却比较惨淡，医院遂针对现状对整个流程进行了排查。医院内科主要患者群体以呼吸道及感染为主，新模式下儿童有效做好了防护，减少户外聚集降低了受感染机率，使得此部分业务的恢复难上加难。医院收入结构如何更具含金量是不少医院都会面临的问题。

二、“五力”模型分析

根据波特“五力”模型的概念（Michael Porter），存在着决定竞争规模和程度的五种力量，这五种力量综合起来影响着产业的吸引力以及现有企业的竞争战略决策。五种力量分别为同行业内现有竞争者的竞争能力、潜在竞争者进入的能力、替代品的替代能力、供应商的讨价还价能力、购买者的讨价还价能力。从当下角度看现代医院面临着诸多难点。

（一）同类型医院的竞争

上海本就有着得天独厚的医疗资源，在资源相对贫乏的儿童医疗方面也一样具备不错的底蕴，有着多家儿童专科医院，其中更是有两个国家儿童医学中心。EK医院在同类型医院中有着较强的综合实力，在新冠肺炎疫情到来之前也有着不错的业务体量，各类儿童疑难杂症在几家儿童专科医院各自擅长的领域发挥着不同的作用，但大部分常规疾病则呈现出相互竞争的态势。儿童专科医院的病源分布于0～18周岁，较成人医院有着先天的客户群体劣势。且根据医院近两年的跟踪统计，医院门诊就诊人群78.36%集中于学龄前儿童，97.04%集中于12岁以下儿童，13岁及以上儿童则基本分布于一些少数专科专病及疑难病门诊。

最近放开三胎政策正式官宣，带来的人口福利尚且未知。而随着近些年“躺平”等新名词的出现，低欲望生活正使得目前适龄人群生育率低下。新生儿出生率的下降使得“适龄”病源群体逐渐缩小，儿童医疗供给关系由早些年的“供不应求”，一个普通门诊号少则排四、五个小时才能看上医生的现象更是一去不复返。而儿童专科医院之间的竞争会愈加激烈。随着“新冠”疫情带来的影响，部分疾病的减少以及异地就医病人剧降使得部分科室面临着医务人员流失风险。

（二）其他医院（替代品的替代能力）

除了同类型医院外，综合性医院的儿科、民营医疗机构甚至于其他专科医院，看似关联度不高，但均有一定的替代性。随着分级诊疗的推进、大型公立医院郊区化（于郊区开分院）、托管医院及儿科医联体成员日益增多，使得许多病患得以就近就医。

民营医院执行差异化战略（提升服务、自主定价，服务有特定要求的病人），而公立医院在保证医疗质量的前提下只有将成本领先战略进行到底。同时，公立医院肩负着较多的社会责任，通常较民营医院而言也有着较为庞大的行政管理人员团队，但同样，“臃肿”的管理人员规模则需承担着高昂的人力成本。在与成本领先战略相违背的实际情况下，多少也体现出了公立医院目前的无奈。

随着时代的变化，狭义的替代品的概念变得越来越模糊。随着医生多点执业的推广，区域医疗中心甚至于国家医疗中心的辐射效应使得一家有实力的医院可以托管若干家医院，使得名医可以造福更多的群众，使得当地群众在家门口就能享受到优质的医疗资源。学术主任、科室骨干得以多点执业，从全国来看这是有效的资源共享也是今后的趋势。

随着2016年国务院医改办等部门联合出台《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办[2016]1号），落实家庭医生签约作为深化医药提示改革的重要任务。家庭医生的签约率会随着时间的推移，慢慢被我国居民接受，其中以老年人、孕产妇、婴幼儿、残疾人为重点签约对象。假以时日，随着家庭医生签约服务制度的建设、家庭医生签约服务配套政策的完善，各级政府及有关部门加强沟通协调后会大大提升居民签约率。

替代能力并不仅仅是眼下的竞争，更可能是政策的变更、潮流的趋势。

（三）互联网平台就医的冲击（潜在竞争者）

新冠疫情期間为更好地做到防控要求，在政府力推下各大三甲医院均陆续获得互联网医院牌照。此举的确方便了百姓，使复诊人群简单的配药变得更具效率。互联网医院从最初单一的复诊配药（1.0版本）将会逐步发展为既能开药品也能开具检验、检查单据（2.0版）。在药品、卫生材料取消加成后，医院更依赖于检查收入。互联网医院的兴起使得此部分原属于大型医院的收入转嫁至二级医院、社区医院乃至于异地医院。在医保定价并不是那么完善的当下，很难体现出人力的价值。收入结构逐步向劳务性收入聚拢尚有很长的路要走。这即是改善医疗就医环境的成效，同时也是提醒公立医院必须由粗放型向精细化转型的信号。

（四）采购成本的控制（供应商讨价还价能力）

种种迹象表明医院应控制好每一分成本。由于医院处于财政票据与税务发票流转的交集处，使得运营中承担着巨大的压力。大部分医院不涉及增值税抵扣业务，在日常运营中所采购货物、服务、工程等均以含税价计入成本。公立医院由于非营利性质，医疗收入所开具的医疗票据不能作为增值税销项税额从而抵扣进项税。医院一方面作为购买方虽然不是增值税的纳税人，但变向成为了增值税最终的负税人;另一方面，医院不同于一般事业单位，医院运营主要依赖于自主收入，而公立医院的绝大部分收费却不能自主定价使得其发展举步维艰。

相比于民营医院，公立医院在同等条件的采购成本比较中不降反升。变向使得公立医院在此方面与民营医院之间的竞争力有所下降。

（企业模式下：单位进货实际成本为购入价-进项税额，医院模式下：单位进货实际成本为购入价。例：某一般纳税人企业购入一项物业服务100万元（含税），其真实成本为94.34万元;若某医院同样的购入一项100万元物业服务，其实际成本为100万元。）

（五）病人群体（购买方议价能力）

根据模型，病人虽然没法议价，但却可以比较医疗服务质量。有些病人会通过上述如互联网医院、托管医院等形式分流。医院部分临床科室甚至从原先的“等病人”（病源充足）变成了“找病人”（病源不足），通过地方对口等方式才得以运作。

三、结语

新冠疫情到来后，国家陆续出台《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》《关于贯彻落实过“紧日子”要求的通知》等文件。种种迹象表明儿童专科类医院在发展到一定规模后，随着收入结构的变化（非劳务性收入逐步转为劳务性收入）、病源的减少，医院为原业务量、收入结构所配备的人力、设备等资源面临着转型。由于可能面临上述种种问题，使得公立医院运行变得异常的艰辛。不加以重视会导致人才储备本不富裕的儿科面临着人才再次流失。

业内“五力”模型会随着时代的进步而不断变化，但不变的是这些因素会使得医院间的竞争会愈加激烈，时刻提醒着医院应内部挖潜。

在“内忧外患”下，医院还会存在周末部分科室不开放、又或开放时间短暂及周末手术量少等“生产力闲置”现象。根据已登记住院病人爽约的情况，EK医院根据入院病情等级进行登记并统计了每类等级（入院紧急度由A至D递减）的平均等待天数与爽约占比（表1）。显而易见，因资源配置有限及住院效率影响等因素，D类住院登记爽约最为严重。根据表1相关系数0.7491表明，病人爽约人数与平均住院等待天数呈显著相关。作为持续改进内容，在资源有限的现状下医院更应内部挖潜提升运营，持续加强此类隐性效率管理，在全球抗疫的时代背景下应更多依靠自身的努力来渡过此次难关。

参考文献：

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[2] 吴晓君，余波，沈亮红，余明华，张鹏基于SWOT分析的区域医疗中心发展战略探讨[J].中国医院管理

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（作者单位;复旦大学附属儿科医院 上海 201102）

[作者簡介：李震杰（1984—），男，回族，安徽明光人，本科，研究方向：医院经济管理。]

（责编：赵毅）

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