手绘图联合手术观摩在胸外科护士培训中的应用

陈静儒，刘赛赛，陈瑞云，李红燕，何 爽，杨 慧

胸外科病人具有手术风险大，病情危重且变化迅速等特点，需要护士提供更专业化、精细化的护理服务。同时，随着加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)的推广，胸外科积极开展相关措施，促进病人的快速康复[1]。临床外科医生、麻醉、护理等多学科密切配合才能保证ERAS的顺利实施，这对护士提出了更高的要求，其专业能力提升亟待加强[2]。临床工作中胸外科护士进入手术室机会有限，不利于实施整体化的护理服务，制约了胸外科护士专业能力的提升。目前，胸外科护士的培训逐渐被临床管理者重视，培训方法多种多样[3-8]。手术观摩是一种可以调动护士积极性的教学方法，该方法可以使护士全面、直观地了解病人的手术过程，从理论和实践上均得到提高[9]。观摩手术需要熟练掌握胸部解剖知识，而单纯的多媒体教学法，虽可呈现立体模型，但该方法无法给予护士更加深刻长远的记忆，护士参与度不够。手绘图主要采用“认知学徒制”模式，学生经教师指导进行图像手绘，充分调动其积极性，加深护士对所学知识的理解[10]。本研究将手绘图与手术观摩相结合，应用于胸外科护士培训中，取得一定成效。现报告如下。

1 研究对象

便利选取2020年10月—2020年12月河南省两家三级甲等医院胸外科的86名护士开展研究，其中一家医院的43名护士为观察组，另一家医院的43名胸外科护士为对照组。培训对象选取标准：医学院护理专业毕业；专科及以上学历；取得护士执业资格证并在注册有效期内；从事胸外科相关专业临床工作3年及以上(研究生学历放宽至2年)。两组护士一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1，均于2020年10月—2020年12月接受同一解剖学教师授课，此课程理论授课时长6个学时。

表1 两组一般资料比较

2 研究方法

2.1 师资遴选 对授课教师资质进行严格审核，遴选标准：硕士及以上学历；副高级及以上职称；从事胸外科临床、科研、教学工作≥5年。具有熟练的专业理论及技能，具备严谨的工作作风，良好的教学能力和逻辑思维能力，曾经或正在担任科室教学秘书。经我院医务部、护理部培训并认证后，44名医护人员取得胸外科护士培训师资质，其中8名医生负责手术观摩相关培训，且经过医院统一培训后通过考核，1名医生负责理论授课，2名护理教学秘书负责手绘辅导，5名医生负责手术观摩过程讲解。

2.2 观察组培训

2.2.1 培训前准备 ①课前自学：观察组胸外科护士在接受多媒体教学前自学胸部解剖学相关知识，学习形式不限，包括医学专业书籍、网络学习等。同时为保证自学效果，要求其自学完成后做读书笔记，并将有疑问或不理解的地方做标记，以便培训时与其他医护人员进行交流。②医护一体化疑难病例讨论：观察组护士参与胸外科每周1次的医护一体化疑难病例讨论。疑难病例讨论是将胸外科每周拟行手术治疗的病人汇总，重点讨论手术难度大、对治疗方案存在争议的疑难病例。首先，主管医生汇报病人病情及疑难点；第二，病人各项检查的具体分析；第三，由科主任及其他医生共同讨论病人的治疗方案或手术方式；第四，护士记录病人相关疑难点，并提出相关护理难点，与医生讨论应对策略。

2.2.2 培训实施 ①解剖学基础知识：1位具有培训资质的医生担任理论课程的培训老师。课程开始前，护士对疑难病例讨论会上存在的疑惑点进行分享，针对疑难点进行相应的引导，随即带着问题开始接受多媒体教学。授课教师应用演示文稿(PPT)将解剖学知识以图文形式展示，并结合临床实际进行讲解。解剖学基础课程包括肺部解剖1个课时(肺叶、肺段、肺门结构、淋巴结、血管等)、肺部手术方式1个课时，食管解剖1个课时(食管-胃解剖、血管、淋巴结等)、食管手术方式1个课时，纵隔解剖2个课时，纵隔手术方式1个课时(纵隔分区、纵隔内器官、淋巴结等)，以及邻近器官及组织的相关解剖学知识。②播放手术视频：授课教师将以往录制的肺楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术、全肺切除术、肺移植术、食管癌根治术、纵隔肿物切除术等手术视频进行展示，并同步讲解手术操作过程、难点。播放完毕后分小组讨论该手术病人术后护理的风险点及应对策略。③手绘图：解剖学基础知识及手术视频学习结束后，要求全体护士将所学胸部解剖制成手绘图，并用彩色铅笔将不同部位(如肺叶、肺段等)、血管、淋巴管、神经等进行涂色，凸显不同器官、部位特色，加深护士对解剖结构的理解。在绘制过程中由2名手绘经验及教学经验丰富的护理教学秘书进行辅导。④手术观摩：根据手术室相关规定及胸外科手术特点，制定详细的手术观摩流程，见图1。经前期自学解剖知识、接受多媒体教学、观看手术视频、绘制解剖手绘图后，护士可向护士长提出观摩手术申请，按要求填写观摩手术申请单，并由病区护士长、科护士长、科主任和手术室总护士长签字批准后在科室存档备案。观摩手术前1 d需了解预观摩手术病人的病历资料和手术类型等。观摩手术当日由科室手术医生带入手术室，与手术室老师做好交接。进入手术室后到指定区域内观摩，观摩者应严格遵守无菌操作技术原则，与手术台保持30 cm以上距离，避免污染手术区。观摩手术过程中由手术医生进行时况讲解，护士与医生及时沟通交流。观摩结束后书写一篇观摩后心得体会。

图1 手术观摩流程图

2.3 对照组培训 对照组43位护士培训前2～3 d自学胸部解剖学相关知识，参与疑难病例讨论，培训时接受解剖学基础知识多媒体教学并观看手术视频，授课教师、学时与观察组相同。

2.4 效果评价 采用自设问卷分别调查两组护士培训后的基础知识掌握情况，问卷共20个题目，均为单选题，正确得1分，错误得0分，总分0～20分，Cronbach′s α系数为0.864。护士对培训情况的满意度调查共7个条目，按照Likert 5级评分法进行评分，总分7～35分。

3 结果

表2 两组培训后理论考试总成绩及整体培训满意度 单位：分

表3 两组护士对课程设计的培训满意度 单位：分

表4 两组肺、食管、纵隔解剖学及手术方式考核得分 单位：分

4 讨论

随着国民经济水平的提升，人民群众对于健康的关注度日益增加，对护理服务的质量要求进一步提高，这就要求护士不断学习，提高专业技术水平[11]。《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》指出培养专科护士的必要性，这提示护士的专业化培训需引起管理者重视[12]。胸外科护士面对危重症病人较多，急需专科化的培养，因此探索适合胸外科护士的培训方法尤为重要。近年来，更多学者开始探究护士的培训方式，新的教学方法越来越多[13-16]，本研究经前期文献回顾，采用手绘图联合手术观摩的培训方式对胸外科护士进行培训，手绘图的绘制改变了传统教学方式的枯燥，增加师生互动，提升护士学习积极性；手术观摩给予护士对手术的真实体验，增加其对书本上解剖知识的理解。

4.1 手绘图联合手术观摩提高胸外科护士对基础知识的掌握程度 手绘图常用于各类媒体、工程设计中研究表明手绘图有利于作者发挥想象力，加深对绘制图像的理解[17]。近几年手绘图的教学方法逐渐应用于医学教学培训中，相关研究的培训效果均较好[18-19]。本研究应用手绘图的教学方法，使护士能够更加准确地理解解剖结构及周围组织之间的关系，更深刻地了解不同手术方式的切除范围。通常情况下，胸外科病房护士对病人手术过程仅通过医生的手术记录得以了解，并不能够准确分析真实的手术过程，这成为护士对病人病情整体掌握的阻碍。手术观摩在实习医生的教学培训应用较广泛，逐渐在护士的培训中开展[9,20-21]。本研究聚焦胸外科护士培训，将手绘图联合手术观摩应用于胸外科护士基础知识的培训中，结果显示该培训方式能够显著提高护士对解剖学知识的掌握程度，使其更好地掌握胸外科相关手术的基本原理、方式等基础知识，为专科能力的提升奠定坚实的基础。本研究针对胸外科护士的培训方式进行探讨取得初步成效，提示胸外科护士需要更贴近临床的教学方式来提升教学培训效果，护理管理者应积极探索更符合临床护理实践的教学培训方式来提升教学质量。

4.2 胸外科护士对手绘图联合手术观摩的培训方式满意度较高 43名胸外科护士对手绘图联合手术观摩的培训方式满意度相比传统的培训方式高，认为此培训方式更有利于对病人整体病情的掌握，促进专科护理能力的提升。不同于胸外科病房护士以往的培训体验，手绘图的绘制使她们从中获益，更加牢固地掌握基础解剖学相关知识。在此基础上又进入手术室观摩以往只存在于“医生口中”“自己的想象中”的手术场景及术中情况都能够直观地通过医生的讲解、自己的倾听、认真的观摩，能够在自己的脑子中形成真切且深刻的记忆。这种亲身体验让胸外科护士更能够理解自己的专业和自己所照护的病人，提高了对护理专业的认知，认同自身专业性，对培训满意度较高。这也提示护理管理者应该从护士的培训需求出发，为护士提供更多本科室相关专业的联合培训，来满足护士整体发展的需求。

5 小结

本研究将手绘图联合手术观摩应用于胸外科护士的培训中，提高了其基础知识的掌握程度，提升了培训满意度。但本研究样本量较小，局限于河南省内，后续研究可进行全国多中心大样本研究，也可推广至其他手术科室。另外研究周期较短，使得结果及结论具有一定的局限性，未来可增加护士相关知识掌握程度的随访工作，探究此培训方式的远期效果。