上臂隧道式经外周静脉置入中心静脉导管的临床应用

杨婉仪，陈少敏，黄艳芬，钟燕清

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)是临床常用的静脉补液通道，目前PICC术常在B超引导下结合改良法赛丁格技术(Seldinger)置管。早于2011年，Dawson[1]首次发布“区域穿刺法”(ZIM)，定义了手臂的3个不同区域，将上臂分为红、绿、黄3个区，即靠近肘窝段1/3为红区，中段1/3为绿区、靠近腋窝的近端1/3为黄区，通常理想穿刺和导管出口位置为绿区近端部分，红区对应的是静脉穿刺和导管出口不利位置。传统的PICC置管技术是在手臂中段(绿区)寻找深静脉进行穿刺，然而一些病人因静脉条件或其他因素所限，在这个区域没有足够粗的静脉，穿刺部位往往上移至靠近腋窝的位置，但这个位置不利于导管固定，增加感染机会，降低病人舒适度。传统的置管方法穿刺口即为导管出口，由于导管直接从血管出皮肤，造成穿刺口渗血多、感染、导管移位甚至脱管等并发症仍是目前导管护理值得关注的问题[2]。综合上述情况，本院自2020年8月起尝试开展隧道式PICC置管技术，导管经穿刺口在皮下爬行一段距离再移到理想的位置，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2020年1月—2021年8月需要留置PICC管进行长期输液病人为研究对象，病人或家属均签署PICC置管知情同意书。纳入标准:①年龄≥18岁；②遵医嘱进行PICC置管；③无静脉血栓史、上腔静脉压迫症或堵塞、严重凝血功能障碍等PICC置管禁忌证。④血小板≥50×109/L。排除标准:①观察期限内病人死亡；②合并严重感染；③双侧乳腺癌接受置管者；④长期使用抗凝药且近期仍在使用者。2020年1月—2020年10月常规超声引导下置管为对照组；2020年11月—2021年8月采用隧道式PICC置管为试验组(在超声引导下结合赛丁格技术的基础上建立皮下隧道)，该项目已通过医院伦理委员会审核，置管前病人或家属签署“隧道式PICC置管同意书”。

1.2 仪器及材料 采用HD11XE二维彩超，探头频率为11～12 MHz；飞利浦监护仪、电极片3片、无菌双头鳄鱼夹；隧道针、14G套管针、9号注射针(长8 cm)、三向瓣膜式硅胶PICC管及赛丁格穿刺套件、无菌穿刺包、无菌探头罩、无菌耦合剂和橡皮圈。

1.3 方法 两组病人均使用三向瓣膜式PICC硅胶导管，由4名有多年置管经验并获得广东省护理学会颁发置管证书的护士完成置管操作，置管过程均使用腔内心电图定位技术确定导管位置，置管后再常规行胸片检查二次定位。导管维护均由本院接受过PICC维护技术培训和考核合格，通过院内认证的护理人员进行。置管相关资料登记入“PICC置管登记表”，其中包括置管后的并发症和处理。

1.3.1 试验组置管方法 采用隧道技术留置PICC管，用隧道针或盲穿的14G套管针建立隧道。

1.3.1.1 隧道针建立隧道置管方法(逆行隧道) ①选择穿刺血管和导管出口：按ZIM区域穿刺法，将上臂从肘部到腋窝线划分为红、绿、黄3个区，选择黄区下段的深静脉穿刺，导管出口放在绿区。B超评估上臂黄区的血管，并标记穿刺区域及预留导管出口位置。②常规消毒建立最大无菌屏障。③左手持B超探头，右手持穿刺针，在B超引导下穿刺，穿刺成功后送入导丝。④局部麻醉：抽取2%利多卡因0.2～0.3 mL在穿刺口作局部麻醉；抽吸剩余的利多卡因接9号长针沿导管出口至穿刺口作局部皮下麻醉。⑤扩皮：持扩皮刀压在导丝上方平行推进2/3扩大穿刺点；用扩皮刀在导管出口(隧道出口)做一个0.2 cm左右的皮下切口。⑥送管：沿导丝置入血管鞘→沿血管鞘送入导管→导管接近上腔静脉→退出血管鞘并撕裂→连接心电定位确定导管位置→拔出导管的支撑导丝。⑦建立隧道：将隧道针的圆钝端以5°～10°从穿刺口穿入，往下伸进，从导管出口穿出，建立3～6 cm皮下隧道(隧道准确长度可以通过导管外露刻度测量)；导管连接隧道针的尖端，牵引隧道针将导管引至导管出口处。⑧修剪导管长度，安装连接器并进行冲封管。⑨穿刺口和导管出口分别用无菌纱块覆盖(7 cm×8 cm 的8层纱布对折2次成3.5 cm×4 cm的32层纱布覆盖于导管出口上方，穿刺上方口用3.5 cm×4 cm的16层纱布覆盖)，贴3 cm贴膜。

1.3.1.2 套管针建立隧道(顺行隧道) ①、②、③、④步骤与隧道针操作方法相同。⑤扩皮：只扩穿刺口，刀片推进2/3扩大穿刺点。⑥建立隧道：用14G套管针皮下穿刺，经导管出口穿入由穿刺口穿出，建立3 cm皮下隧道，使穿刺口与导管出口相对应，拔出套管针针芯。⑦送管：导管经套管针引上穿刺口，拔出针套退至导管尾部，导管大部分经皮下送出至穿刺口，沿导丝置入血管鞘→沿血管鞘送入导管→送入20 cm左右退出血管鞘并撕裂，理顺导管再送管(注意防止扭曲导管而导致导管内支撑导丝弯曲)，导管接近上腔静脉→连接心电定位确定导管位置→拔出导管的支撑导丝和针套。⑧修剪导管长度、无菌纱块覆盖方法与隧道针操作相同。

1.3.2 对照组置管方法 在上臂的绿区选择穿刺血管并标识，按传统超声引导下赛丁格穿刺技术PICC置管，置管过程同样使用心电定位技术确定导管位置再进行导管的修剪连接。

1.4 观察指标 ①一针穿刺成功率:一针穿刺成功人次/该组穿刺总人次×100%。②操作疼痛评分:采用Wong-Banker面部表情量表[3]。该方法用6种面部表情从微笑至哭泣来表达疼痛程度，0分不痛，1分微痛，2分有些痛，3分很痛，4分疼痛剧烈，5分疼痛难忍。③操作出血量评分[4]:置管过程中出血量越大，得分越低，无出血计4分，1块纱布以内出血计3分，1～2块纱布出血计2分，2块或3块纱布出血计1分，3块以上纱布出血计0分。④置管后24 h内渗血量[5]:置管成功后用3.4 cm×4 cm的32层纱布覆盖导管出口，24 h渗血将纱布完全渗透为大量渗血，渗透≥1/2为中量渗血，渗透纱块<1/2为小量渗血，纱布外观干净为无渗血。⑤PICC管脱出情况：导管脱出<5 cm为轻度脱管，脱出5～10 cm为中度脱管，脱出>10 cm为重度脱管[6]。⑥导管出口感染:置管后导管出口出现红肿、疼痛、硬结， 甚至有脓性分泌物即为导管口感染[7]。⑦机械性静脉炎:使用2016年INS评价标准[8]。Ⅰ级为穿刺部位发红,伴有或不伴有疼痛；Ⅱ级为穿刺部位疼痛伴有发红和(或)水肿；Ⅲ级为穿刺部位疼痛伴有发红，有条索状物形成，可触摸到条索状的静脉；Ⅳ级为穿刺部位疼痛伴有发红疼痛，有条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度2.5 cm，有脓液流出。⑧导管相关性血液感染、血栓。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析,定性资料以例数、百分比(%)表示,组间比较采用χ2检验,不符合χ2检验条件的用Fisher确切概率法，定量资料用t检验，等级资料用非参数检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 两组病人一般资料比较 单位:例(%)

表2 两组病人操作时疼痛评分、出血量评分、一针穿刺成功率比较

表3 两组病人置管后并发症比较 单位:例(%)

3 讨论

隧道式置管指通过隧道工具刺入皮下，再从皮下将导管引出，使导管在皮下爬行一段距离的技术，常见应用于透析导管及静脉输液港的建立。与传统PICC相比，隧道式PICC增加了隧道的创建过程，目前创建隧道式PICC的方法分为顺行隧道和逆行隧道2种。顺行隧道是导管首先通过出口位置与穿刺点间的皮下组织，然后通过导管鞘进入静脉到达预定位置；逆行隧道是导管首先通过导管鞘进入静脉并到达预定位置，然后自穿刺点至出口位置逆行创建隧道，导管自穿刺点经皮下隧道逆行至出口位置[9-10]。最常见的隧道创建工具包括穿刺针、套管针和隧道针。

3.1 皮下隧道构建的方法 ①一针式皮下隧道。国外Elli等[11]及国内王艾君等[12]在B超引导下结合改良法Seldinger基础上开展一针式皮下隧道，方法：利用21G穿刺针先以5°～10°刺入皮下潜行2～4 cm，近静脉穿刺点处，在超声引导下根据血管深度抬高进针角度刺入血管。虽然一针式隧道减少建立隧道对病人的创伤，避免二次穿刺，但因临床上使用血管鞘的长度多为5 cm，所以隧道的长度不能超过血管鞘的长度，而且因为穿刺时先在皮下爬行一段距离再入血管，针头进入皮下后再调整入血管时不够灵活，也不能使用导针器操作，稍增加穿刺难度。②隧道针建立隧道。顾锦花等[13]使用隧道针在上臂建立3～5 cm皮下隧道；张刚等[14-15]利用隧道针建立双隧道技术，经颈静脉穿刺，将导管出口移至胸壁，建立更长的隧道。目前市场上常用的隧道针套件里面有10 cm、13 cm、17 cm规格，隧道长度不限制，可以通过双隧道方式增加隧道的长度。③盲穿针建立隧道。临床上导管包里面配套的盲穿针长3.2 cm，限制了隧道的长度不能超过3 cm，盲穿针不可分裂，仅用于末端修剪导管(如为可分裂盲穿针，前端修剪或末端修剪均可使用)。试验组80例病人的上臂长度为16～24 cm(从肘部内侧髁突到腋窝线距离)，长度(21.6±3.1)cm，按ZIM穿刺区域法红、绿、黄区每段平均长度5.3～8.0 cm，因此手臂隧道不会太长。从技术角度来讲，几厘米的隧道可以用14G(4Fr-54Fr导管)盲穿套管针或一针式皮下隧道构建，对于做较长的隧道(>5 cm)，用隧道针构建。国外有特定的可剥离长套管针建立隧道[16]，但国内未见相关报告。

3.2 隧道式PICC提高一针穿刺成功率，满足导管与血管径的比例 遵循国际公认的标准[16]，静脉内径要超过导管外径的3倍。目前临床上使用的4Fr导管外径为1.4 mm，选择置管的静脉内径应该在3.6 mm以上，传统的PICC置管在上臂中段(ZIM穿刺区域绿色区)，部分病人因为血管条件差而没有足够大的血管满足置管需要，往往需要向黄区寻找血管。同时，也因血管偏少的原因增加穿刺难度导致穿刺失败，从而增加病人穿刺的疼痛。试验组病人在上臂的上1/3(黄区)进行穿刺，此处的贵要静脉与一条或多条肱静脉合并，形成大内径的腋静脉，提供更大口径的血管进行穿刺，使得超声引导静脉穿刺更加简单容易。对照组穿刺血管直径为(4.1±0.6)mm，一针穿刺成功率74.39%；试验组血管直径(5.3±1.1)mm，一针穿刺成功率91.25%。很明显，试验组的血管更能满足置入所需直径的导管，一针穿刺成功率明显提高。虽然靠近腋窝的位置不利于固定并增加感染风险，但可通过隧道技术解决这一问题。

3.3 隧道式PICC能降低术后渗血，减少维护次数 朱姮等[17-18]研究隧道式PICC的临床应用，结果显示隧道穿刺法能明显降低置管后渗血程度，减少1周内维护次数。穿刺点渗血是PICC置管后常见的并发症之一，长时间的渗血影响穿刺口愈合增加感染机会。传统的PICC术穿刺口即为导管出口，由于导管直接由血管带出皮肤，肢体活动时导管会对穿刺口产生摩擦作用而出血，尤其是置管1月内的病人。临床上个别病人置管2～3周内因为肢体活动穿刺口仍有渗血需要贴膜内加压纱块或棉球，按PICC维护标准，透明贴膜下有纱布的，遵循每48 h换药1次，增加病人的经济负担。隧道穿刺法，导管从血管出来后先在皮下爬行一段距离再出皮肤，导管出口在皮下，而穿刺口在包扎后较少渗血，伤口1周内基本愈合，病人活动时导管不会摩擦血管穿刺口，出血量少。试验组80例病人中，术后导管口渗血发生率较传统穿刺法明显降低，凡敷料外观无血迹视为无渗血，术后换药从置管后次日换药改为术后第2天换药，节省护士工作量。

3.4 手臂隧道式PICC无明显降低硅胶导管脱管、导管口感染、血栓、相关性血液感染等并发症的发生率 王艾君等[12]通过一针式皮下隧道进行聚氨酯材质的Power PICC置管可明显降低置管后导管移位的发生率。多个报告显示,硅胶导管材质柔软，与聚氨酯材质的导管相比更利于固定不易发生移位,导管并发症发生率低[19-22]。本研究使用三向瓣膜硅胶导管，两组病人均在上臂超声引导下置管，该方法置管已公认能降低血栓、机械性静脉炎、导管感染等并发症的发生率[23-24]，因此，两组比较中无明显差异(P>0.05)。

4 小结

手臂隧道原理是基于能够选择上臂近腋窝1/3处有足够口径的静脉，而又能够将导管出口放在最合适的位置，以便进行良好的维护。隧道穿刺技术简单、易学，而且没什么明显的并发症，本研究病例未发生皮下血肿，操作过程进行了局部麻醉，不会增加病人的疼痛。因为穿刺点上移，选择的血管比上臂中段的粗，穿刺成功率明显提高，也避免导管从血管直接出皮肤造成的摩擦出血，术后渗血程度明显降低，对血管条件差、凝血功能差的病人值得在临床上推广使用。不足之处:本研究样本量偏少，研究有所局限，缺乏隧道技术应用于各种导管和隧道长度的研究，仍需要更进一步研究分析。