1例难治性癌痛伴药物不良反应患者的护理

杨立燕

关键词：难治性癌痛;药物不良反应;护理

【中图分类号】 R47 【文献标识码】 A       【文章编号】2107-2306（2021）02--01

难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受[1]。目前针对难治性癌痛针对治疗癌痛药物的不良反应，护理上可以采取很多措施来减轻或缓解，而这些效果也是行之有效的。我院曾对1例难治性癌痛伴阿片类不良反应的患者进行救治，现将护理体会报告如下：

一、 临床资料

1.简要病史

患者，男，69岁，因确诊右肺癌6月余拟右肺癌伴肺内转移、癌性疼痛、高血压入院，曾在当地医院予止痛等对症支持治疗，未行手术及化疗等。入院时体温36.9℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，BP128/72mmHg，疼痛NRS评分5分，体重52Kg，身高172cm，体重指数17.58，社会家庭支持，营养经营养风险筛查评分简表（NRS2002）评分为5分。

2.疼痛治疗史

外院经滴定后予羟考酮缓释片120mg，q12h口服，效果不佳，此次因右胸部、右腋下及背部持续胀痛不能缓解入院治疗。

3.疼痛治疗

入院后患者一天爆发痛大于等于3次/24h，心情较为焦虑，经爆发痛处理后皆能从中度疼痛降至轻度疼痛，后逐渐将羟考酮缓释片剂量调整至240mg.q12h.po。患者出现躁动型谵妄现象，医嘱予安定10mg肌注后患者安静入睡。心电监护示生命体征平穩，血气分析示PCO2 48mmHg，予低流量吸氧。医嘱将羟考酮缓释片调整为200mg.q12h.po，加用塞来昔布0.2g.q12h.po，后未再出现谵妄现象。后患者疼痛性质发生改变，表现为持续性右胸部、右背部胀痛，伴右腋下尖锐性疼痛，医嘱予口服加巴喷丁，剂量使用，剂量逐渐调整至180mg每天，分3次服用。但患者仍存在每日1-3次爆发痛，以夜间为主，影响睡眠，医嘱予艾司唑仑口服后效果欠佳，予助眠穴位贴敷后患者睡眠状况有所改善。患者入院后即予乳果糖通便治疗，但效果欠佳，后经腹部顺时针按摩及大黄穴位贴敷后，基本能保持3天至少解软便1次。焦虑情绪较前缓解，未再出现谵妄现象，家属和患者放弃继续治疗，予出院。出院后10天随访，爆发痛在0-2次/d，大便及睡眠等情况皆可，未出现谵妄，无明显焦虑情绪。

二、护理

1.护理评估

生命体征每日监测体温、脉搏、呼吸、血压等。患者入院后一直服用氯沙坦钾氢氯噻嗪，血压基本维持在120-150/70-85mmHg之间，无头昏头痛等现象。

疼痛评估利用BPI疼痛评分量表，对患者进行疼痛评估，每日评估3次。评估内容包括：疼痛部位，疼痛强度，疼痛性质，疼痛发生的时间特点，影响疼痛的因素，疼痛治疗史，疼痛发生时的伴随症状和情绪改变，疼痛对日常生活的影响等。

2. 护理措施

2.1心理护理：患者入院时不知自身病情，而疼痛无法控制，再加上存在药物相关不良反应，心情焦虑明显。结合患者入院时的情况，按医嘱行止痛等对症治疗，耐心回答或回应患者的疑问，给予听音乐、看视频等放松心情，加强社会支持系统（家属、亲友等）等的支持，减少患者忧虑即孤独的情绪。出院时患者焦虑情绪明显缓解，在之后的随访中患者情绪稳定。

2.2 饮食护理：患者入院时胃口欠佳，经营养风险筛查评分简表（NRS2002）评分为5分。予高热量、高蛋白、高维生素、富含纤维素、易消化饮食，减少产气食物，并予静脉营养支持，同时观察患者体重的变化。

2.3用药护理：遵医嘱用药按时用药，告知用药相关注意事项及不良反应，特别是羟考酮使用需严格按时服药，不可嚼碎。

2.3.1 预防便秘：调整饮食结构，适当服用蜂蜜水，多食富含纤维素食物等。指导腹部按摩，增加活动，养成每日定时排便的习惯。应用中医疗法。有研究证明大黄穴位贴敷在治疗慢性功能性便秘方面疗效下显著[2]。此患者在联合饮食、腹部按摩及药物等治疗后仍出现了便秘现象，遂予大黄穴位贴敷应用，后在住院期间，能保持1-3天解软便一次。

2.3.2预防嗜睡或过度镇静：应用阿片类初期或加量过快都可以导致嗜睡或镇静过度，利用LOS镇静评分，评估患者镇静程度。注意辨别是入睡状态还是嗜睡状态。排除其他病因引起的嗜睡。初次使用剂量不可过高，出现过度镇静的症状，可给予减低药物剂量，予少许疼痛刺激。此患者在住院期间未出现震惊过度或嗜睡症状。

2.3.3 预防谵妄：利用ICU意识模糊评估法，进行诊断评估，排除其他病因，避免同时使用苯二氮类镇静催眠药、二氢吡啶类药物等可能增加谵妄发生的风险的药物[3]。

此患者在使用羟考酮缓释片240mg.q12h.po后，出现了谵妄现象，存在胡言乱语，躁动明显的现象，医嘱予地西泮10mg肌注，药物使用后需密切滚出去并予心电监护监测生命体征，同时医嘱予改羟考酮200mg.q12h.po，加用塞来昔布。后未再出现谵妄现象。

2.3.4 预防呼吸抑制：注意观察患者神志、瞳孔、呼吸，如出现昏迷，呼吸<8次/分，出现针尖样瞳孔，则为典型的阿片类中毒[4]。纳洛酮解救：取0.4mg纳洛酮加生理盐水至10ml，每30-60s缓慢推注1-2ml，必要时每2分钟重复给药一次，如果10分钟内无效，而纳洛酮总量达到1mg，需鉴别是否是由缺氧或脑损伤等其他原因引起的呼吸抑制[5]。推注过程不可过快，防止出现疼痛危象。

三、 讨论

难治性癌痛严重影响着晚期癌症患者的生活质量，同时治疗癌痛的药物又伴随着一系列的不良反应，合理的护理措施对于解决这些药物不良反应有着重要的作用。经过上述护理措施后，止痛药物的不良反应已基本消除，证明非药物护理措施及中医护理等对于减轻止痛药物不良反应有着一定的效果。

参考文献：

[1]刘红军，金毅，陈映霞，王琼.难治性癌痛专家共识（CRPC， 2017年版）解读（一）：难治性癌痛的定义[J].实用疼痛学杂志，2017年12月第13卷第6期

[2]徐燕，张丽，唐跃华，大黄穴位贴敷联合疏肝解郁药膳对慢性功能性便秘并抑郁焦虑状态的临床疗效观察[J].中国基层医药 2016年11月第23卷第22期

[3]舒哓宇，彭旭超，岳冀蓉.谵妄的预防措施[J]中华老年医学杂志2020年10月第39卷第10期

[4]邱泽武，黄绍清.阿片类与苯丙胺类滥用过量与急性中毒救治[J].药物不良反应杂志2003年第2期

[5]童莺歌，田素明等.疼痛护理学[M].浙江大学出版社，2017.