“从血论治”银屑病

郭宇杰 吕培文

摘要：燕京赵氏皮科流派起于赵炳南，吕培文老师将之发扬，强调整体辨证与局部辨证相结合的辨证思维体系，强调内治与外治相结合。在治疗慢性迁延性疾病时擅长运用消、托、补三法，消中有补，补中有消;当温则温、当寒则寒。半阴半阳之证，则必须先扶助正气，采用健脾升阳之法，同时注意益气祛瘀的应用，方可临床奏效。活血化瘀法应用于慢性复发性银屑病治疗体验。

关键词：活血化瘀法、四藤二红汤、调和阴阳

【中图分类号】R758.63 【文献标识码】 A       【文章编号】2107-2306（2021）02--01

时光飞逝，出师也快三年了！跟师四载，吕老在临床诊疗时注重“气血阴阳辨证”，强调整体辨证与局部辨证相结合，内治与外治相结合，对我在临床诊疗疾病是的思路影响颇深。

针对慢性迁延性疾病，老师擅长运用消、托、补三法，“消中有补，补中有消;当温则温、当寒则寒”（1）。对于半阴半阳之证（1），则须先扶助正气，采用健脾升阳之法，同时注意益气祛瘀的应用，方可临床奏效。这些指导思想对于我在治疗慢性顽固性银屑病方面也有很好的指导意义。

当代医家对银屑病病因病机的认识有3种比较成熟的学说——血热论、血瘀论和血虚论，除此外肾虚论近年也有流行趋势。“赵炳南教授、朱仁康教授”均认为血热是发病的主要依据，因七情内伤，致气机壅滞，郁久化火;饮食失节，致脾胃受伤，郁久化热;或外受风邪，夹杂燥热之邪客于肌肤所致。顾伯华教授认为该病由营血亏虚、生风生燥、肌肤失养而成，导致营血失和，气血不畅，阻于肌表而发病;或因病久，风寒、风热、湿热之邪耗伤气血，致使血虚风燥;又或肝肾不足，冲任失调，致使营血亏损;或因调治不当，毒热流串，入于营血，内侵脏腑，导致气血两燔而发病（4）。

赵老提出“血热是机体的内在因素，是银屑病发病的主要根据”（2）。其中医病机是“内有蕴热，郁于血分”。若病程日久，营血津液亏耗，则肌肤失养而成“血燥证”。若血受煎熬日久，气血瘀结则成“血瘀证”（2）。

故寻常型银屑病的治疗应从“血”着眼，临床可将银屑病分为血热型、血燥型、血瘀型来论治。其中血热又往往是发病的关键，因热可以致瘀，血虚亦可致瘀;瘀久又可以化热，加剧血热蕴结，导致瘀热互结，经络阻滞，气血失常（3）。

所以吕培文教授认为银屑病的治疗重在“理血”（1），在银屑病进行期，中医辨证多属血热内蕴，治疗重在凉血活血，使之凉血又不瘀滞;静止期及消退期，中医辨证多属血燥或血瘀，治宜养血活血或活血化瘀，阻断其瘀热互结。整个治疗过程中应注意“益气祛瘀”（1）的应用，切不可拘于“炎症”而过用清法，损伤正气，反使疾病迁延不愈。

笔者认为银屑病的发生与“血”关系密切。血分有热是银屑病的主要病因，久病耗伤气血，则血虚风燥，血热血燥形成瘀血。而“瘀血”长期存在，则是银屑病迁延难愈的主要因素，故“益气祛瘀”治疗应贯穿始终，而久病气阴耗损，阴阳失和，故诊治时需调和阴阳。同时不要无限制地使用凉血清热药，长期大量使用苦寒清热药则会伤及脾胃，会造成寒凝血瘀，进而又形成顽固性斑块。

病案举例：

患者王某，男性。49岁;2018年11月09日就诊，患者既往体健，有银屑病史20余年，呈冬重夏轻发病;自诉10月初，因淋浴后感冒，咽部疼痛，诱发银屑病，躯干四肢散发绿豆大小的暗红色斑疹，自觉瘙痒，对症治疗，疗效欠佳，遂來就诊。

现症见：躯干四肢散发花生大小的暗红色斑疹，部分皮损上覆银白色鳞屑，夜间瘙痒明显。以双下肢为重;可见抓痕、血痂，无渗出;晨起口略干苦，咽痒，有白痰，大便偏稀溏，饮食、睡眠可，面色晦暗，腰膝酸软，四肢畏寒，体倦乏力，舌淡黯，苔薄白略腻，脉弦滑。

中医临床诊断：白疕（脾胃寒湿，气虚血瘀）

治法：健脾散寒，活血通络，祛湿止痒。

处方：秦艽10g、地黄10g、牡丹皮10g、丹参10g、

川芎10g、鸡血藤15g、首乌藤10g、忍冬藤15g、

络石藤15g、茵陈15g、泽泻10g、茯苓15g、

玄参10g、炒薏仁15g、赤小豆10g、地榆10g、

白鲜皮15g、海桐皮15g、大腹皮15g、椿根皮15g。

水煎服，共7剂，每日1剂，早晚饭后温服，禁食油腻、辛辣之品，少食海鲜、羊肉、韭菜及菌类食品。

外用青鹏软膏与龙珠软膏1：1混合，薄涂患处，揉热封包半小时擦净，每日一次。

二诊：2018年11月16日

病情变化：患者服药七剂，皮损处肤温略高双下肢皮损大部融合成片，鳞屑大部消退，瘙痒较前略有减轻，仍可见抓痕、血痂，无渗出;晨起口略干不苦，咽痒好转，有少许白痰，大便成型偏软，饮食欠佳，睡眠尚可，面色较前略红润，腰膝酸软、四肢畏寒、体倦乏力未见明显改善，舌淡黯，苔薄白，脉弦滑。

处方变化：

上方去川芎、炒薏仁、赤小豆、地榆加生黄芪15g、炒白术10g、生山楂10g、生麦芽10g，余药不变。14剂煎服法、外用药及用药禁忌同前。

三诊：2018年12月02日

病情变化：服中药14剂，现症见：原有皮损大部融合成片，颜色变暗，鳞屑基本消退，未见新发皮损，瘙痒明显减轻，近日再次感冒，咽痒、咽痛明显，偶有咳嗽、咳痰，晨起口略干苦，大便成型，饮食较前略有好转，排气较少，面色略红润，仍有体倦乏力，腰膝酸软感，四肢畏寒明显减轻;舌淡黯，苔薄白，脉弦滑。

处方变化：

二诊方去茯苓、玄参、生山楂、生麦芽加金莲花10g、茜草炭15g、地榆炭15g、炒麦芽15g。共7剂煎服法及用药禁忌同前。AE4D10D9-87BB-4EC0-BFD5-90F2EA5C4997

外用龙珠软膏外用，薄涂患处，涂后揉热，封包半小时擦净，每日一次。

四诊：2018年12月10日

病情变化：患者针对感冒调方后，服中药7剂，临床见：原有皮损融合成片，鳞屑消退，遗留暗褐色色素沉着，可见少许新发皮损，偶有痒感，时有咳嗽、咳痰，晨起口略干苦，大便成型偏软，饮食、睡眠尚可，食后自觉腹胀，排气较少，面色红润，仍有体倦乏力，腰膝酸软感，四肢畏寒明显减轻;舌淡黯，苔薄白，脉细滑。

处方：秦艽10g、地黄10g、牡丹皮10g、丹参10g、

鸡血藤15g、首乌藤10g、忍冬藤15g、络石藤15g、

茵陈15g、泽泻10g、白鲜皮15g、海桐皮15g、

大腹皮15g、椿根皮15g、生黄芪30g、炒白术10g、

金莲花10g、焦山楂15g、焦神曲15g、焦麦芽15g。

水煎服，共7剂，每日1剂，早晚饭后温服，禁食油腻、辛辣之品，少食海鲜、羊肉、韭菜及菌类食品。外用同前。

病例探讨：

患者初诊有银屑病史20余年，冬重夏轻，本病久耗气血，以致血虚风燥，热瘀互结;故辨证为：阴阳不和，脾胃寒湿，气虚血瘀。给予“鸡血藤、首乌藤、忍冬藤、络石藤”--四藤沟通上下，调和阴阳;秦艽、地黄、牡丹皮滋阴清热，养血祛风;体倦乏力，大便稀溏等脾胃寒湿之像，给予茵陈、泽泻、茯苓等，健脾利湿;面色晦暗，四肢畏寒，给予丹参、玄参、川芎，温经通络，活血散瘀;皮损暗红、瘙痒给予白鲜皮等四皮凉血消斑，祛風止痒;

青鹏和龙珠1：1混合外用以达活血散瘀，去腐生肌的功效，内外配合治疗银屑病以增强疗效。

二诊部分斑疹融合，鳞屑基本消退，说明瘀滞散开，咽痒好转，有少许白痰，大便成型偏软，表明寒湿排出，四肢畏寒、体倦乏力未见明显改善则体现了患者元气仍有不足，故对症去川芎、炒薏仁、赤小豆、地榆加生黄芪、炒白术、生山楂、生麦芽以提胃气，健脾气，补元气;

三诊斑疹融合颜色变暗，鳞屑消退，说明瘀滞已基本消散。仍有腰膝酸软感，但四肢畏寒明显减轻，体现了元气渐渐充足，但再次感冒，咽痒、咽痛，则提示外邪侵袭，须加强注意，防止病情反复，故对症去茯苓、玄参、生山楂、生麦芽加金莲花、茜草炭、地榆炭、炒麦芽;

且因肥厚性皮损基本变平，不在需要加强活血化瘀的功效，故单用龙珠软膏以去腐生肌促进新生皮肤。

四诊皮损消退，遗留暗褐色色素沉着体现瘀滞散尽，仍有体倦乏力，四肢畏寒明显减轻说明元气也在慢慢补足，有少许新发皮损说明病情控制平稳，故最后收尾方去茜草炭、地榆炭、炒麦芽加焦山楂、焦神曲、焦麦芽、生黄芪用量加倍巩固治疗。

通看治疗过程，益气祛瘀，调和阴阳贯穿始终，“四藤二红汤”在本病案治疗应用疗效显着，内外配合治疗肥厚性皮损效果明显。慢性银屑病迁延过程中，常出现寒热交杂，阴阳不调，气血失和之症，因虚而瘀最为常见，故补气养血也是必需的。“血以和为补，气血平和，顽疾方退”（1），病人在药力帮助下，恢复自身功能，才能减少疾病复发的概率。

参考文献：

[1]吕培文，王玉章皮外科及肿瘤证治精粹[M]。北京：科学技术出版社。

[2]北京中医医院，赵炳南临床经验集[M]。北京：人民卫生出版社。

[3]中国中医研究院广安门医院，朱仁康临床经验集[M]。北京：人民卫生出版社。

[4]顾伯华，中医外科临床手册[M]。上海：上海科学技术出版社。AE4D10D9-87BB-4EC0-BFD5-90F2EA5C4997