喉罩麻醉在儿童腹腔镜腹股沟斜疝手术中的应用效果观察

谢业伟 俞东海 孙海亮 赵乐怿

【摘要】 目的：比較喉罩麻醉和气管插管麻醉在儿童腹腔镜腹股沟斜疝手术麻醉中的临床效果。方法：选取2018年6月-2021年6月在南通大学附属常州儿童医院行腹腔镜腹股沟斜疝手术患儿60例作为研究对象，使用随机数字表法将患儿分为喉罩麻醉组和气管插管麻醉组，每组30例。比较两组患儿术中及术后苏醒情况、术中血流动力学情况以及术后麻醉置管相关不良反应发生情况。结果：喉罩麻醉组患儿麻醉诱导时间、拔管时间和清醒时间均短于气管插管麻醉组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患儿平均动脉压、心率在T0时比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。喉罩麻醉组在T1、T2、T3时的平均动脉压、心率与T0时比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。气管插管麻醉组在T1、T2、T3时的平均动脉压、心率均明显高于在T0时，差异均有统计学意义（P<0.05）。喉罩麻醉组在T1、T2、T3时的平均动脉压、心率均明显低于气管插管麻醉组，差异均有统计学意义（P<0.05）。喉罩麻醉组出现麻醉置管相关不良反应发生率明显低于气管插管麻醉组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：与气管插管麻醉相比，喉罩置管麻醉在儿童腹腔镜腹股沟斜疝手术中对患儿刺激更小，术中血流动力学情况更平稳，术后拔管时间缩短，能有效缩短患儿围麻醉期时间，减少麻醉置管相关不良反应。

【关键词】 喉罩麻醉 气管插管 腹腔镜腹股沟斜疝手术

[Abstract] Objective： To compare the clinical effects of laryngeal mask anesthesia and endotracheal intubation anesthesia in laparoscopic indirect inguinal hernia surgery in children. Method： A total of 60 children who underwent laparoscopic indirect inguinal hernia surgery in Affiliated Changzhou Children’s Hospital of Nantong University from June 2018 to June 2021 were divided into laryngeal mask anesthesia group and endotracheal intubation anesthesia group according to the random number table method， with 30 cases in each group. The intraoperative and postoperative recovery， intraoperative hemodynamics and postoperative adverse reactions related to anesthesia and catheterization were compared between the two groups. Result： The anesthesia induction time， the extubation time and the awake time in the laryngeal mask anesthesia group were shorter than those in the endotracheal intubation anesthesia group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in mean arterial pressure and heart rate between the two groups at T0 （P>0.05）. There were no significant differences in mean arterial pressure and heart rate between T1， T2 and T3 and T0 in laryngeal mask anesthesia group （P>0.05）. The mean arterial pressure and heart rate in the endotracheal intubation anesthesia group at T1， T2 and T3 were significantly higher than those at T0， the differences were statistically significant （P<0.05）. The mean arterial pressure and heart rate of laryngeal mask anesthesia group at T1， T2 and T3 were significantly lower than those of endotracheal intubation anesthesia group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions related to anesthesia catheterization in laryngeal mask anesthesia group was significantly lower than that in tracheal intubation anesthesia group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with endotracheal intubation anesthesia， laryngeal mask intubation in children’s laparoscopic indirect inguinal hernia surgery is less irritating to children， the intraoperative hemodynamics is more stable， and the postoperative extubation time is shortened， which can effectively shorten the perianaesthesia time of children and reduce the occurrence of adverse reactions.

[Key words] Laryngeal mask anesthesia Tracheal intubation Laparoscopic indirect inguinal hernia surgery

First-author’s address： Affiliated Changzhou Children’s Hospital of Nantong University， Changzhou 213003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.03.033

腹股沟斜疝是儿科中的常见疾病，主要的临床表现为腹股沟区可复性的凸起肿块，如发生嵌顿，可致肠缺血肠坏死，甚至可能威胁生命[1]。腹腔镜手术治疗儿童腹股沟斜疝可避免传统开放手术的诸多不足，具有创伤小、恢复快、可发现隐匿性疝等优势，已成为治疗儿童腹股沟斜疝的主要术式[2]。既往儿童腹腔镜腹股沟疝囊高位结扎术多选择气管插管全身麻醉，但由于气管插管属于侵入性操作，不但会有损伤气管的可能，术后拔除气管插管的操作也可能造成循环、呼吸等系统紊乱的情况[3-4]。近年来，喉罩麻醉得到麻醉医师的认可和重视，已逐渐在儿科手术麻醉中推广使用[5]。本研究选择近年来在南通大学附属常州儿童医院住院手术治疗的60例腹股沟斜疝患儿作为研究对象，观察喉罩麻醉在儿童腹腔镜腹股沟斜疝手术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年6月-2021年6月在南通大学附属常州儿童医院行腹腔镜腹股沟斜疝手术患儿60例作为研究对象。纳入标准：（1）所有患儿符合腹股沟斜疝相关临床诊断标准;（2）所有患儿符合腹腔镜手术治疗的相关指征;（3）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级;（4）Mallampati分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：（1）未按要求术前禁食患儿;（2）有上呼吸道感染症状的患儿;（3）急诊手术患儿;（4）口咽部、气管解剖结构畸形的患儿;（5）既往气道手术史、腹部手术史患儿;（6）喉罩麻醉禁忌证患儿。使用随机数字表法将60例患儿分为喉罩麻醉组30例和气管插管麻醉组30例。该研究经本院伦理委员会批准。所有患儿家属或法定监护人对本次研究知情同意，且签署知情同意书。

1.2 方法 所有入組患儿术前禁食6 h，禁水2 h，手术开始前30 min为两组患儿分别肌肉注射硫酸阿托品注射液（生产厂家：安徽长江药业有限公司，批准文号：国药准字H34021900，规格：1 mL∶0.5 mg），剂量为0.02 mg/kg，总剂量不得超过0.5 mg，在进入手术室后常规核查患儿信息，开放静脉通路，在严密监测呼吸、脉搏、血氧饱和度等生命体征的情况下行麻醉诱导，丙泊酚乳状注射液（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H19990282，规格：20 mL∶0.2 g）2～3 mg/kg，注射用盐酸瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：1 mg）1～2 μg/kg，注射用苯磺酸阿曲库铵（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20061298，规格：25 mg）0.5 mg/kg，地塞米松磷酸钠注射液（生产厂家：广州白云山天心制药股份有限公司，批准文号：国药准字H44022091，规格：1 mL∶5 mg）0.1 mg/kg依次静脉推注。麻醉诱导起效后，患儿取仰卧位，头颈正中位，喉罩麻醉组患儿经口置入喉罩，到位后充气3～5 mL，检查喉罩置管无松动滑脱，密闭性好，证实喉罩麻醉置管成功;气管插管麻醉组患儿需要金属喉镜的辅助，暴露声门后插入气管导管，在确定气管导管进入正确的位置后，进一步行导管套囊充气，套囊注射气体量使气管插管刚好不漏气为最佳。两组患儿置管成功后接一次性螺纹吸氧管给予机械通气，麻醉前潮气量设置为8～10 mL/kg，根据患儿年龄大小将呼吸频率控制在15～20 次/min，丙泊酚、瑞芬太尼微泵持续泵入维持，吸入用七氟醚（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20070172，规格：120 mL）1%～1.5%吸入维持，术中严密观察患儿潮气量、气道平台压以及生命体征情况，麻醉深度依据患儿生命体征情况适当加减。患儿术中建立CO2气腹，CO2气腹压力随患儿年龄、体重改变，一般不超过12 mmHg。手术结束后逐渐减浅麻醉深度，待患儿呼吸频率恢复到麻醉前1/2以上、潮气量恢复到麻醉前2/3以上、恢复吞咽反射和自主呼吸、血氧饱和度能够稳定维持在95%以上时给予拔管，清除口腔和气道分泌物，面罩吸氧观察患儿生命体征平稳后送到麻醉复苏室。

1.3 观察指标 （1）术中及术后苏醒情况：麻醉诱导时间、手术时间、拔管时间、清醒时间（以患者自动睁眼为准）、气道平台压、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）。（2）术中血流动力学情况：分别记录两组患儿在开始麻醉诱导前（T0）、置管麻醉时（T1）、开始手术时（T2）和麻醉清醒时（T3）的心率（heart rate，HR）和平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。（3）术后麻醉置管相关不良反应：包括咽部疼痛、口腔黏膜损伤、声音嘶哑、呕吐误吸、牙齿松动，对两种置管麻醉的安全性进行比较。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件进行数据统计分析，计数资料采取率（%）形式表示，比较采用字2检验;计量资料以（x±s）形式表示，两组间的比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 喉罩麻醉组男21例，女9例;年龄10～71个月，平均（33.13±16.60）个月;ASA分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级2例。Mallampati分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级8例。气管插管麻醉组男23例，女7例;年龄11～68个月，平均（38.27±16.61）个月;ASA分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级9例。Mallampati分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级11例。两组患儿一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术中及术后苏醒情况比较 喉罩麻醉组患儿麻醉诱导时间、拔管时间和清醒时间均短于气管插管麻醉组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患儿在手术时间、术中气道平台压、PetCO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组术中血流动力学情况比较 两组平均动脉压、心率在T0时比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。喉罩麻醉组在T1、T2、T3时的平均动脉压、心率与T0时比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。气管插管麻醉组在T1、T2、T3时的平均动脉压、心率均明显高于T0时，差异均有统计学意义（P<0.05）。喉罩麻醉组在T1、T2、T3时的平均动脉压、心率均明显低于气管插管麻醉组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组术后麻醉置管相关不良反应情况比较 与气管插管麻醉组相比，喉罩麻醉组患儿术后出现麻醉置管相关不良反应的发生率明显降低，差异有统计学意义（字2=4.320，P=0.038）。见表3。

3 讨论

气管插管麻醉是全身麻醉手术经典置管麻醉方式，也是儿科全身麻醉手术应用最广泛的手术置管麻醉方式，其优点在于能有效监测和控制呼吸，防止胃内容物反流误吸;但是，气管插管是一种侵入性的操作，麻醉插管、拔管等侵入性的操作，容易导致患者出现显著的循环波动，出现一过性心率增快、血压升高、躁动及呛咳等症状[6]，同时因需要用到金属喉镜片，也容易造成牙齿松动、黏膜損伤、咽部疼痛等麻醉置管相关不良反应，而且气管插管麻醉拔管时往往需要吸痰后才能顺利拔管，术后麻醉苏醒时间较长[7]。近年来，喉罩逐渐被应用于麻醉手术，喉罩麻醉置管操作相对较简单，不需要金属喉镜辅助，不会引起气管、声带的机械性损伤，仅需较小剂量或不需要肌松药物辅助，麻醉状态较浅，置管安全性高[8]，且患者机体创伤应激反应较轻，并发症少[9]。喉罩麻醉的麻醉诱导时间短，对患儿的机体刺激小，能有效缩短患儿的麻醉苏醒时间，符合快速康复的理念。麻醉诱导时间、术后苏醒时间的缩短可有效加快手术周转，适用于小儿腹腔镜腹股沟斜疝这类短、平、快的手术[10]。

本次研究喉罩麻醉组患儿的麻醉诱导时间、拔管时间和清醒时间均短于气管插管麻醉组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患儿在手术时间、术中气道平台压、PetCO2方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。说明喉罩麻醉诱导麻醉所需时间较短，在缩短拔管时间、麻醉苏醒时间的同时，能够保证腹腔镜术中患儿良好的通气功能。相较于气管插管麻醉，喉罩麻醉应用于儿童腹腔镜腹股沟斜疝手术安全有效。喉罩麻醉置管和拔管操作简便快捷，不需要喉镜辅助暴露声门，对气道刺激小，减少了侵入性操作创伤，在较浅的麻醉诱导状态下即可操作置管和拔管，一般不需要使用肌松药物，可明显缩短麻醉诱导和拔管时间，减少麻醉的用药剂量[11-12]。孟利刚等[9]的研究也显示，与气管插管麻醉相比，喉罩麻醉应用于儿童腹腔镜手术时，喉罩麻醉一次性置管成功率高，置管耗时短，能够很好地维持麻醉术中患儿的通气功能，在某些特殊体位下亦不影响通气，对呼吸参数影响较小，可安全的应用于儿童腹腔镜手术。

本研究喉罩麻醉组和气管插管麻醉组在T0时MAP和HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;然而，在不同的置管麻醉干预后，喉罩麻醉组的MAP、HR在T1、T2、T3时变化幅度不明显，与T0时对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;而气管插管麻醉组患儿在T1、T2、T3时的MAP和HR均明显高于T0时，差异均有统计学意义（P<0.05），喉罩麻醉组的MAP、HR在T1、T2、T3时均明显低于气管插管麻醉组，差异均有统计学意义（P<0.05）。由此可见，喉罩麻醉组患儿术中MAP、HR变化幅度更小，术中患儿生命体征更加平稳，和既往的诸多研究结论类似[4-8]，主要是由于喉罩通气对气道的刺激性较小，能够有效降低机体的创伤应激水平，促使机体循环得以稳定，获得足够的麻醉深度，喉罩麻醉能够降低肺内所受的机械性压力损伤，从而稳定平均动脉压以及心率等指标[11]。

本研究显示，喉罩麻醉组患儿出现麻醉置管相关不良反应的发生率明显低于气管插管麻醉组，差异有统计学意义（P<0.05），说明喉罩麻醉能够明显减少儿童腹股沟斜疝腹腔镜手术麻醉置管相关不良反应，是小儿腹腔镜腹股沟斜疝手术麻醉安全可靠的麻醉方式。气管插管麻醉术后麻醉置管相关不良反应的发生和气管插管的侵入性操作引起的机械性损伤关系密切，而喉罩麻醉有效避免了对气道的侵入性操作，有效降低术后麻醉置管相关不良反应的发生率。高宇等[12]的Meta分析显示，喉罩麻醉应用于儿童全麻手术有效降低了喉痉挛和咽部疼痛的发生率，且对患儿的血压、心率影响较小。张凤洋等[13]的研究发现，与气管插管全身麻醉相比，喉罩麻醉对低龄患儿呼吸道具有一定的保护作用，能够降低低龄患儿术后呼吸道感染及肺部感染的发生率[14]。近年来，儿童喉罩麻醉的应用范围逐渐扩大，不同类型的喉罩在临床实践中推广使用，根据患儿具体情况，选择合适型号的喉罩，避免发生喉罩移位现象，有助于降低麻醉置管相关并发症，具有显著的临床应用价值[15-17]。结合本研究临床应用实践，喉罩麻醉应用于儿童腹腔镜腹股沟斜疝手术麻醉的优势有：（1）喉罩麻醉诱导时间短、诱导麻醉深度浅，置管所需时间短，易于上手操作，适合麻醉初学者学习操作，能够在基层医院推广使用;（2）喉罩麻醉置管成功率高，具有简便、迅速的优势，可行麻醉置管盲插，也适用于全身麻醉气管插管困难患儿;（3）喉罩麻醉拔管容易，麻醉置管相关不良反应少，无并发气管痉挛的忧虑，麻醉苏醒快。但是，同时也应该提高对小儿喉罩麻醉相关并发症的认识，防止喉罩置管意外脱落，防止发生反流误吸，注意筛选小儿喉罩麻醉的禁忌证，提前预防喉罩麻醉相关通气不良事件的发生。高萍等[18]研究发现，年龄会对儿童喉罩通气的并发症产生影响，<1岁小儿易于发生高CO2血症、屏气等呼吸系统并发症，4～6岁的患儿易于发生躁动，在麻醉处理时应该引起重视。张华等[19]研究认为，喉罩通气不良事件包括首次置管失败、机械通气期间喉罩套囊周围漏气、气道峰压>20 cmH2O和超声显示胃进气，使用超声测量颏下软组织距离能够有效预测喉罩通气不良事件的可能性，颏下舌距≥6.140 cm、颏下舌骨距离≥1.145 cm、颏下会厌距离≥2.175 cm、颏下声门距离≥1.075 cm均为喉罩通气不良的危险因素。廖红霞等[20]通过三维建模的方式研究喉罩麻醉置管后气体泄漏的原因，在喉罩置入咽喉腔的3D模型中发现，在喉罩置入后，咽喉腔形态发生较大的变化，机械通气的气体可能从梨状窝、咽后壁缝隙、喉罩气囊口咽端的凹陷处发生泄漏进入口咽和鼻咽，有助于指导如何选择喉罩型号[21]。

综上所述，在儿童腹腔镜腹股沟斜疝手术麻醉过程中，喉罩置管麻醉是一种安全有效的麻醉方式，麻醉效果显著优于气管插管麻醉。喉罩麻醉对患者创伤更小，麻醉置管相关不良反应少，有利于腹腔镜手术麻醉过程中气道的管理，在减轻患儿身体负担的同时加快手术周转，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2021-12-29） （本文编辑：占汇娟）