超声评估子宫动脉栓塞后清宫治疗瘢痕妊娠预后的价值

杨志军，岳华，安晓娜

1.西电集团医院超声科，陕西 西安 710077；2.西电集团医院产科，陕西 西安 710077；3.渭南市中心医院产科，陕西 渭南 714000

剖宫产瘢痕妊娠是指胚胎着床在剖宫产瘢痕处，其发生主要为剖宫产后子宫肌层形成瘢痕，局部组织纤维化，瘢痕处内膜及肌层之间形成裂隙，滋养细胞在此处植入甚至穿透子宫肌层[1-2]。瘢痕妊娠的发生可引起子宫破裂、大出血，影响生育能力甚至威胁生命，早期终止妊娠非常重要[3]。瘢痕妊娠的治疗有大出血、穿孔等严重并发症发生风险，子宫动脉栓塞联合清宫治疗是有效方法，在清宫术前使用子宫动脉栓塞可阻断子宫血供，减少血液输送从而减少因清宫术引起的大出血。既往有研究报道，子宫动脉栓塞联合清宫术治疗可显著降低瘢痕妊娠患者术中及术后出血，且对卵巢等方面的功能影响较小[4-5]，但有研究报道该治疗方式仍有一定术中、术后并发症发生风险，因此早期进行风险评估非常必要[6]。目前认为，瘢痕妊娠术中出血及术后复发、包块形成与妊娠囊植入深度、位置、肌层厚度等因素密切相关[7]。超声是一种目前广泛应用的产科检查方式，可较为快速、动态的观察妊娠囊或包块的位置，为瘢痕妊娠的早期诊断及术式指导均有重要的作用[8]，但目前超声对子宫动脉栓塞清宫后患者术中及术后并发症的发生、复发等预后情况的评估价值仍缺乏研究支持。本研究以子宫动脉栓塞清宫术患者作为研究对象，分析不同超声分型、不同超声定量评分患者术后预后情况，初步探讨超声分型及超声定量评分对预后的预测价值，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析西电集团医院2018年3月至2020年5月收治且符合以下纳入和排除标准的115例行子宫动脉栓塞联合清宫术治疗的瘢痕妊娠患者的临床资料。纳入标准：单胎妊娠；符合瘢痕妊娠诊断[9]；行子宫动脉栓塞治疗后24～48 h 内行清宫术；术前超声资料完整。排除标准：多胎妊娠；超声资料或其他临床资料不全者；合并凝血功能疾病等影响术中出血及预后的疾病者。115例患者年龄25～35岁，平均(30.25±3.52)岁；孕次2～4 次；产次1～3 次；距离上次剖宫产时间为7～55 个月，平均(24.71±7.41)个月。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情并签署同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 超声资料收集及评估 所有患者均采用美国GE Voluson E8 彩色超声诊断仪进行术前评估及随访，腹式探头频率为1.6～4.6 MHz，阴式探头频率为3.5～6.5 MHz。术前对妊娠囊进行详细的评估，首先观察妊娠囊与子宫内部结构及肌层的关系，测定其大小，明确位置，观察血流情况。根据妊娠囊生长方向及与肌层厚度进行评估：Ⅰ型，妊娠囊部分或大部分位于宫腔，与膀胱间子宫肌层厚度＞3 mm；Ⅱ型，与膀胱间子宫肌层厚度≥3 mm；Ⅲ型，妊娠囊深入子宫瘢痕肌层，向膀胱方向外凸。根据超声声像图特征进行评分：参考陆军军医大学研究制定的瘢痕妊娠超声量化评分系统[10]，主要评估内容包括剩余肌层厚度、血流分级、胎心、孕囊位置、孕囊最大直径、剖宫产次数等方面，得分范围为0～10 分，以6 分为分界将患者分为高分组(＞6分)及低分组(≤6分)。

1.2.2 预后评估 统计患者术中出血、发热等并发症发生情况，随访统计患者术后经期情况；于术后2周、1 个月、3个月时进行超声检查，观察是否存在包块形成，检测血液人绒毛膜促性腺激素(Human chorionic gonadotropin，β-hCG)值，统计转阴情况。

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0软件行数据统计学分析。计数资料以频数及率表示，组间比较行χ2检验或Fisher精确检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前超声评估情况 按照超声分型进行分组，其中I型8例，II型75例，Ⅲ型32例；按照超声评分进行分组，115 例患者得分3～8 分，其中3～6 分者52例，＞6分者63例。

2.2 不同超声分型及超声评分患者术后并发症情况 不同超声分型患者术中出血及术后并发症比较差异无统计学意义(P＞0.05)；超声评分低分组及高分组患者术中出血及术后并发症发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1和表2。

表1 不同超声分型患者术后并发症发生情况[例(%)]

表2 不同超声评分患者术中出血及术后并发症发生情况[例(%)]

2.3 不同超声分型及超声评分患者术后随访情况比较 Ⅰ型患者术后2 周及1 个月时β-hCG 转阴率高于Ⅱ型、Ⅲ型，差异具统计学意义(P＜0.05)；术后2周及1个月时Ⅱ型、Ⅲ型β-hCG转阴率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；低分组患者术后2 周及1 个月时β-hCG转阴率高于高分组，术后2 周腹部包块形成率低于高分组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3和表4。

表3 不同超声分型患者术后随访情况比较[例(%)]

表4 不同超声评分患者术后随访情况比较[例(%)]

3 讨论

剖宫产瘢痕妊娠孕囊在瘢痕处植入深度不同，生长方向不同，在手术时出血风险、手术难度及术后的预后也存在较大差异[11]。超声在瘢痕妊娠诊断方面具有其显著优势，但其在评估出血风险及预后方面的价值仍有待更大样本研究探讨[12-13]。目前临床多根据瘢痕妊娠术前超声特征进行分型并选择手术方案，本研究探讨的手术分型主要是根据胚胎着床后妊娠囊生长方向、子宫前壁妊娠囊及膀胱肌层厚度进行区分，可为临床提供一定参考。本研究结果显示，不同超声分型法在术中及术后出血方面比较未见明显差异，在术后β-hCG转阴方面存在较大的差异，提示超声分型或可一定程度反映术后恢复情况。β-hCG 是胎盘滋养层细胞分泌的糖蛋白，在临床中妊娠被终止后，β-hCG会恢复至正常水平，若残留有妊娠组织及滋养细胞，其水平会维持较高的水平[14-15]，本研究中I 型患者术后2周全部转阴，而Ⅱ型、Ⅲ型孕妇至术后3 个月才全部转阴，分析其原因可能为Ⅰ型患者妊娠囊浸润深度较浅，清宫术进行得更加彻底，而另外两种型别妊娠囊浸润深度较深，较难彻底清宫，导致术后β-hCG下降程度不理想。

除超声特点分型，近年来，超声定量评分也被用于临床，本研究选用的量化评分标准主要针对孕囊直径、血流分级、瘢痕妊娠类型、胎心情况、剩余肌层厚度等因素进行了量化评分，该评分对患者情况评估更为全面。本研究结果显示，高分组及低分组患者在β-hCG 下降、包块形成等方面差异均具有统计学意义，分析高分组及低分组β-hCG下降情况及包块形成存在差异的原因，评分较高的患者妊娠囊植入更深，不易进行彻底的清宫，术后极易出现复发。既往有部分研究探讨了超声对瘢痕妊娠预后的评估价值：姜中慧等[16]研究证实不同分型瘢痕妊娠患者行子宫动脉栓塞联合清宫后术中及术后并发症、术后包块形成均无统计学意义，而超声评分为4分的患者术中并发症、术后包块形成存在一定差异；谭廷廷等[17]采用超声量化评分系统将患者分为低危组、中危组及高危组，高危组出血更多，术后包块消失时间较长，本研究与前人研究结果存在一定差异，其原因可能为评分标准不同、预后指标收集不同所致，但本研究也证实超声分型及超声定量评分对于预后有一定评估价值。

综上所述，超声分型及超声量化评分对子宫动脉栓塞联合清宫术后瘢痕妊娠预后有一定评估价值，临床可根据超声情况早期预测预后，及时调整治疗方案或采取预防措施，提高患者预后。本研究局限性在于样本量较少，未来仍有待进一步扩大样本量进行验证研究。