IMB理念引导超早期精细化康复功能锻炼结合局部加压冷疗在膝关节置换术后早期功能恢复中的应用

李雄，罗腾，马珍普

延安市中医医院运动医学科，陕西 延安 716000

目前，在临床上治疗膝关节疾病主要采用膝关节置换术，并已取得了良好的效果，大大提高了患者的生活质量。通过膝关节置换术可以使患者的生理功能、应激反应得到改善且能促进膝关节功能的康复，因此，在临床上备受关注[1]。可术后仍会产生一系列的并发症，如关节疼痛、肿胀、膝关节功能障碍等导致部分膝关节功能丧失，严重影响了患者术后膝关节功能[2]。研究发现通过早期的康复训练有助于膝关节置换术后膝关节功能的恢复。因此，选择合理、规范的术后康复训练方式显得尤为重要。目前，在临床上主要采用CPM 机协助患者进行训练。但它并不能有效地解决患者术后所产生的疼痛及肿胀[3]。而信息-动机-行为技巧(IMB)理念主要通过信息、动机、行为技巧三方面对患者进行干预，且采用的是逐步深入的方式，可根据患者的实际情况随时调整锻炼计划，在心理上对患者进行辅导，能调动患者康复训练的积极性。且在院外还可通过网络平台如微信等方式对患者进行监督和指导，进而保证患者的康复质量[4-5]。本研究旨在探讨IMB 理念引导超早期精细化康复功能锻炼结合局部加压冷疗在膝关节置换术后早期功能恢复中的应用，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年12 月至2020 年12月期间延安市中医医院收治的56 例膝关节置换术患者为研究对象。纳入标准：①经诊断需行膝关节置换术的患者；②可以正常沟通、无语言障碍的患者。排除标准：①患有重症疾病，影响患肢进行手术的患者；②入院15 d 前服用镇痛药者；③对冷疗禁忌、血液循环不畅的患者；④不愿谨遵医嘱，不密切配合的患者。根据随机数表法将患者分为研究组和对照组各28例。对照组中男性12例，女性16例；年龄48～70岁，平均(54.37±7.12)岁。研究组中男性14例，女性14例；年龄42～69 岁，平均(55.22±6.90)岁。两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者知情并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 该组患者术后采用常规功能锻炼。具体方法：要求患者在早期进行主动或被动康复训练。术后患者苏醒后指引患者进行患肢伸缩练习，10 min/次，4～6 次/d。术后第5 天指导患者进行主动训练，直腿上下活动以锻炼臀部肌肉，同时有意识地进行主动弯曲、伸直膝关节，每次屈伸程度尽可能达到最大化。每天适量增加训练强度。患者能下床时，鼓励其主动下床活动，在家属或护栏、床等的帮助下，多加练习患膝的活动能力。嘱咐患者一直进行上述训练，直至康复。

1.2.2 研究组 该组患者采用IMB 理念引导超早期精细化康复功能锻炼结合局部加压冷疗。(1)局部加压冷疗步骤：组装加压冷疗仪，加压冷疗系统主要由输入管、冰敷膝套、冷却桶、循环加压冷疗系统组成，其作用是将患者皮肤软组织一直维持在相对稳定的温度及压力之中。将冰与水按一定比例加入到冷却桶中，用膝套固定患肢。打开开关充入冰囊，通过电动泵产生脉冲压，调节冰囊内压力，观察压力表数值，当压力达到40～50 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)时关闭开关，使冷却桶略高于患肢，冰囊内温度控制在11℃左右。接通电源，连续冷疗48 h，期间密切观察患者皮肤、张力、温度等变化。(2)IMB理念引导超早期精细化康复功能锻炼：①IMB，信息干预，由医院骨科主治大夫、护理医师组成IMB 团队，通过护理医师与患者进行沟通，掌握患者的需求，根据所掌握的信息，在小组内通过讨论的形式为患者制定术后康复训练计划；动机干预，采用动机性模式对患者进行访问，了解患者在不同时期的需求及心理状况，首先，建立良好护患关系，随时了解患者的需求与问题，通过宣教及护理人员的引导让患者充分认识到遵从护理原则并按要求进行康复锻炼的重要性，从而提高患者的积极性。其次，护理人员引导患者按指定的康复训练计划进行训练，并充分利用社会及家庭资源，对在训练过程中发现的问题及时纠正，以保证患者训练的时效性；行为干预，由护理人员根据患者的个人档案，为患者提供由医院组织的相关教学视频及资料供患者院外学习。在出院时，护理医师将相关患者构建一个微信群，帮助医护人员进行院外回访并记录康复相关信息，实时了解患者的康复情况。②超早期精细化康复训练，术后由专业护理人员讲解示范具体功能锻炼动作并进行指导，告知患者相应的预防措施。术后48 h让患者进行裸泵锻练，80 次/d。另外每天进行直腿抬高锻炼、床旁进行站立练习，患者根据自身情况进行适当练习，可每日适当增加难度。术后7 d，患者可坐床旁进行膝屈伸缩锻炼及慢步行走训练，锻炼时患者根据自身的耐受力逐步增加训练强度。嘱咐患者一直坚持训练，直至患者康复。

1.3 观察指标与评价方法 (1)疼痛情况：比较两组患者干预前后的疼痛(VAS)评分。疼痛评分标准[6]：根据视觉模拟评分(Visual Analogue Scale/Score，VAS)法来评分，0 分代表无痛，1～3分代表轻度疼痛，4～6 分代表中度疼痛，7～10 分代表重度疼痛，分数越高代表疼痛程度越厉害。(2)膝关节功能：膝关节功能(HSS)评分标准[7]：采用膝关节评分系统评估膝关节功能，主要包括疼痛(30 分)、功能(22 分)、活动范围(18 分)、肌力(10 分)、屈曲畸形(10 分)、关节稳定性(10 分)，总分100分，分数越高代表膝关节功能越好。(3)肿胀程度：比较干预前后患者的肿胀值。肿胀值测量方法：通过测量患者患侧与健侧的膝部周径之差进行评价。(4)临床疗效：根据患者HSS 评分评价患者临床疗效，优：HSS评分＞80分；良：HSS评分60～80分；中：HSS评分50～60分；差：HSS评分＜50分。总优良率=[(优+良)/总例数]×100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间均数比较采用t 检验，计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后的疼痛评分、肿胀值和膝关节功能评分比较 干预前，两组患者的VAS 评分、肿胀值和HSS 总评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预后，两组患者的VAS评分、肿胀值均明显降低，且研究组明显低于对照组，而HSS 总评分均明显升高，且研究组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后的疼痛评分、肿胀值和膝关节功能评分比较(±s，分)

表1 两组患者干预前后的疼痛评分、肿胀值和膝关节功能评分比较(±s，分)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别例数VAS评分 肿胀值(cm) HSS膝关节功能总评分研究组对照组t值P值28 28干预前7.62±2.13 7.59±2.09 0.053 0.958干预后2.65±0.78a 4.49±0.83a 3.098a 0.003a干预前2.62±0.84 2.76±0.89 0.572 0.570干预后0.82±0.27a 1.64±0.44a 3.530a 0.0009a干预前52.65±12.80 50.77±11.93 0.575 0.568干预后79.63±10.56a 68.41±11.42a 3.824a 0.003a

2.2 两组患者的临床疗效比较 研究组患者的临床疗效优良率为96.43%，明显高于对照组的71.43%，差异有统计学意义(χ2=4.76，P=0.024＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的临床疗效比较(例)

3 讨论

在国内膝关节疾病的发病率约为4%，其中多以老年人为主，严重影响了患者的生活质量。该病的临床特征主要为关节滑膜或膝关节软骨发生退行性病变，病情较轻时常表现为膝关节肿胀或轻度疼痛，严重时表现为膝关节活动度缩小，部分活动功能受限、关节变形等。而关节活动度是影响膝关节置换术后患者生活质量的主要因素，如常规的盘腿、深蹲均需膝关节良好的屈曲功能[8-10]。目前，对于膝关节疾病临床上主要采用膝关节置换术进行治疗，且治疗效果良好，但易发生关节僵硬、肿胀、深静脉血栓、肺血塞、压疮等多种并发症，对患者术后的恢复有一定的困扰[11]。局部加压冷疗属于物理治疗法，其主要是通过加压和冰袋冰敷刺激皮肤感受器，抑制血管扩张，减慢血流速度，降低毛细血管的渗透性，使局部的代谢功能下降，减少组织液外渗，降低患者的耗氧量，使局部组织积血、积液减少，从而降低膝关节腔内的压力，在一定程度上降低了深静脉血栓的风险[12]。

IMB 是对患者的信息在全面掌握的基础上，为患者提供不同的康复训练信息支持，再根据所提供的信息进行有目的地锻炼，首先对患者在心理上进行疏导，加强患者的信心，端正患者的态度，明确锻炼的动机，最后通过专业的康复锻炼技巧对患者进行指导，帮助其掌握相关的行为技巧[13]。相关研究表明，IMB对患者进行早期的康复训练具有一定的科学性和系统性，能显著提高术后患者的康复[14]。超早期精细化康复锻炼是对患者术后早期进行干预，主要包括关节功能的锻炼示范及训练、对训练动作的规范指导、激励患者康复的信心和决心，它对患者发生肌肉萎缩有一定的预防作用[15]。本研究结果也显示，干预后，两组患者的VAS 评分、肿胀值明显降低，且采用IMB 理念引导超早期精细化康复功能锻炼结合局部加压冷疗的患者明显低于采用常规功能锻炼的患者，而采用IMB 理念引导超早期精细化康复功能锻炼结合局部加压冷疗患者的HSS 总评分明显高于采用常规功能锻炼的患者。有研究表明，膝关节置换术后运用IMB理念和超早期康复训练方案能更早地进行患肢的高强度训练、膝关节屈伸功能的锻炼从而加快消除膝关节手术部位的炎症和肌肉组织的再生，使关节各处均匀受力，促进血液循环进而帮助患者尽快恢复膝关节功能[16]。本研究结果与上述文献一致。

综上所述，采用IMB理念引导超早期精细化康复功能锻炼结合局部加压冷疗对膝关节置换术后的疼痛、肿胀程度及膝关节功能的恢复均有一定的疗效，具有临床应用价值。