伴心肌酶增高的双侧带状疱疹一例

雷宋莲，陈永艳

遵义医科大学附属医院皮肤科，贵州 遵义 563000

带状疱疹(herpes zoster)由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)感染所致。若其皮损同时累及两个以上感觉神经节分布区域者称双侧带状疱疹[1-2]，临床非常少见，其发生率不到0.5%[3]。VZV 感染可引起心电图异常及心肌酶升高[4]。带状疱疹的典型临床表现为神经痛，可发生于病程的任何阶段，当神经痛先于皮损出现，尤其以胸部疼痛为主者，极易误诊为冠心病心绞痛[5]。我科门诊近期诊治1 例伴心肌酶增高的双侧带状疱疹患者，现结合文献对其病史、诊疗经过、临床特点进行总结分析。

1 病例简介

患者女，61 岁，因“右侧胸背部水疱伴疼痛9 d，加重3 d”于2021 年3 月17 日就诊于我院皮肤科门诊。就诊9 d 前患者无明显诱因出现右侧胸背部阵发性针刺样疼痛，就诊于当地医院心血管内科，进行相关检验检查已排除冠心病心绞痛相关疾病，并未予特殊处理。就诊6 d前右侧那个胸背部疼痛部位在红斑基础上出现簇集性水疱，遂就诊于当地医院考虑“带状疱疹”，予阿昔洛韦片口服治疗(具体不详)。就诊3 d 前患者左侧腰背部亦是红斑基础上出现簇集性水疱，并自觉疼痛较前加重，遂就诊于我科门诊。患者起病前无使用免疫抑制剂、皮质类固醇激素等药物治疗史。既往无糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史。患“背部肌筋膜炎”1 个月。体格检查：各系统检查未见异常。皮肤科情况：右侧胸背部、左侧腰背部见红斑基础上分布簇集性绿豆至黄豆大小水疱，散在米粒至绿豆大小血疱，疱壁紧张，疱液澄亮，表面无破溃，呈带状排列(图1)。相关常规生化检验及检查：血常规、肝功能、肾功能、血沉、D-D聚体均无异常；心肌酶：天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 46 U/L (正常值13～35 U/L，以下同)；肌酸激酶1 092 U/L(26～140 U/L)，肌酸激酶同工酶(MB)33 U/L(0～24 U/L)，乳酸脱氢酶(LDH)无异常，心梗两项：肌红蛋白165.50 ng/mL(25～58 ng/mL)，超敏肌钙蛋白T无异常；HIV 抗体、梅毒血清学检查均为阴性；胸部CT 示：左肺舌段、右肺下叶少量慢性炎症或纤维化病变，右肺上叶直径约4 mm结节，纵隔淋巴结增大；心电图无异常。诊断：双侧带状疱疹。患者拒绝住院治疗，予院外泛昔洛韦250 mg，3 次/d 口服；维生素B1 10 mg，3 次/d 口服；泼尼松10 mg，3 次/d 口服；氨酚双氢可待因3次/d口服，重组人干扰素α-2b凝胶3～4 次/d 局部涂抹。患者遵医嘱治疗1 周后于我科门诊复诊，疼痛减轻，多数水疱干涸结痂；10 d 后电话随访患者，疼痛基本消失，大部分痂皮脱落，仅遗留暗红色斑，并当地医院复查心肌酶恢复正常。

图1 双侧带状疱疹患者右侧胸背部及左侧腰背部皮损

2 讨论

带状疱疹(herpes zoster)由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus)感染所致。初次感染临床表现为水痘或隐形感染，以后病毒持久潜伏于脊髓后根神经节的神经元中，重新激活后发生带状疱疹；其典型临床表现为红斑基础上出现簇集水疱或者血疱，皮损常沿某一肋间神经呈单侧分布，带状排列，不超过体表正中线，多发生在身体一侧，并伴有明显神经痛。根据带状疱疹患者皮损表现的差异以及患者免疫功能的不同，可将皮损分为无疹型、顿挫型、大疱型、出血型、坏疽型等。皮损同时累及两个以上神经节分布区域者称双侧带状疱疹，临床非常少见，发生率低于0.5%[3]，皮损不一定同时发生，可相隔数天出现[6]，其发病常与机体免疫功能低下有关，多见于以下人群：中老年人、合并多种慢性疾病患者(如糖尿病、高血压、冠心病患者等)、长期接受放疗(和)或化疗患者、长期接受大剂量糖皮质激素治疗患者以及长期使用免疫抑制剂者；但近年来不断有相关文献报道其亦可发生于免疫功能正常、无任何基础疾病的青壮年[1，7]，甚至有相关报道儿童也可发生双侧带状疱疹[2]。

双侧带状疱疹的临床表现与典型的单侧带状疱疹基本一致，但其皮损可累及双侧多神经节段，以胸腰段和面神经为主[8]；神经痛亦是其典型的临床表现之一，可发生于病程的任何阶段，当神经痛先于皮损出现，尤其以胸部疼痛为主者，极易误诊为冠心病、心绞痛[4]，患者常常首诊于心血管内科并按冠心病、心绞痛进行相关检验检查及治疗。本例患者亦是神经痛先于皮损出现，以胸背部疼痛为主，并首诊于当地医院心内科进行相关检验检查已排除冠心病、心绞痛相关疾病，提示临床医生，对以胸部疼痛就诊的患者，应与带状疱疹引起的胸痛进行鉴别，需详细询问病史，认真体格检查，以免误诊误治，错过最佳治疗时机，遗留后遗症。研究表明，发生VZV 感染时，常可引起心脏受累，从而导致心肌酶升高和心电图异常[9]，其中心肌酶升高的主要原因是由于带状疱疹剧烈神经痛导致冠状动脉痉挛引起心肌缺血，干扰心肌细胞功能和代谢，导致心肌细胞损伤、变性、溶解和坏死[10]。由于带状疱疹易发生于中老年人及免疫功能低下者，并且该类人群常合并患有糖尿病、高血压、冠心病等高危因素，因此对该类患者应常规进行心肌酶及心电图检查，以减少心血管不良事件的发生。

本例患者是老年女性，无明显基础疾病，神经痛先于皮疹出现，累及双侧感觉神经节，双侧皮疹相继出现，并伴有心肌酶的增高。临床表现典型，诊断明确，其发生推测与患背部肌筋膜炎导致免疫功能下降有关。带状疱疹患者早期合理使用糖皮质激素可抑制炎症过程，缩短急性期疱疹相关性疼痛的病程[11]，该例患者在早期足量抗病毒基础上加小剂量糖皮质激素、营养神经及止痛治疗，10 d后随访，皮疹消退、疼痛消失，复查心肌酶正常，疗效满意。