中医外治法在胃食管反流病的应用现状与研究进展

陈 峭 周晓玲 唐旭东 张北华 罗诗雨 丁少华 张志杰

(1 广西中医药大学第三附属医院/柳州市中医医院,柳州,545001; 2 中国中医科学院西苑医院,北京,100091)

胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease,GERD)是指因抗反流防御机制受损,胃或者十二指肠内容物倒流进入食管而引起的以反酸、烧心为典型症状的一类疾病,根据本病的临床表现,中医将其归属为“吐酸”“嘈杂”等范畴[1]。西医对于GERD患者一般采用质子泵抑制剂联合促胃动力药治疗,严重者行抗反流手术治疗。但最新的机制研究表明胃酸过多并不是GERD的单一因素[1-2],炎症反应及免疫因素在其发病过程中起到重要作用,采用现有的药物或抗反流手术的治疗效果并不理想[3]。中医学认为,GERD的发病应责之胃、肝、脾,多是由于饮食不洁、情志不调、先天禀赋不足等因素导致胃失和降,胃气上逆,从而发为嗳气、吐酸及烧心等。近年来,大量的医学研究表明中医外治法在临床应用中对GERD的治疗显示出了确切的疗效,因此也越发受到医学界的重视。本文就近年来中医外治法治疗GERD的研究报道归纳综述如下。

1 针刺类疗法

1.1 传统针刺疗法 传统针刺治疗是指通过金属制成的特定针,刺激皮肤表面的穴位和经络,并运用手法以调整营卫气血来治疗疾病的一类中医外治法。大量的研究结果表明,传统针刺疗法治疗GERD的作用机制可能与通过上调表皮生长因子(Epidermal Growth Factor,EGF)的表达,抑制胃酸的分泌水平,改善食管下括约肌(Low Esophageal Sphincter,LES)的压力,增强抗胃食管反流的能力,提高胃肠道蠕动功能,促进胃排空速度等密切相关[4]。钟永泉等[5]针对寒热错杂型反流性食管炎患者采用针刺疗法,针刺选穴膈俞、膻中、中脘、胃俞、梁门、足三里、太冲、内关,给予平补平泻法,针刺得气后留针30 min/次,1次/d,共治疗8周,配合清风降逆汤口服,与单纯中药及单纯西药组比较,治疗后患者胃镜检查积分下降更为明显,血清胃泌素、血浆胃动素水平较纯药物观察组升高显著,说明针刺配合传统中药治疗胃食管反流效果确切可靠。何婧等[6]将单纯口服艾司奥美拉唑镁肠溶片患者作为对照组与加用针刺观察组患者进行比较,针刺患者选穴足三里、公孙、中脘、膻中、天枢、三阴交、内关、气海(根据患者中医辨证临证加减)等穴位行平补平泻手法针刺治疗,治疗8周后研究结果提示,观察组患者中医证候积分、血清C反应蛋白、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α水平、血清血管活性肠肽水平均低于对照组,且食管上括约肌(Upper Esophageal Sphincter,UES)及LES静息压改善均优于对照组。王雨玉与和张勇[7]对100例寒热错杂型GERD患者进行分组治疗,通过多方面进行效果评价,结果发现针刺加西药组各项中医证候积分、GERD-HRQL评分及LESP、UESP、LES等对比均优于单纯西药组。陈朝明教授运用通督导气针刺手法治疗GERD,主穴取督脉经阳性反应点,配合辨证取穴,临床在上取得良好疗效[8]。李赛赛等[9]采用迎随补泻法针刺下合穴(主要包括双侧的上巨虚、下巨虚、委中、委阳、足三里、阳陵泉等)治疗GERD患者,结果表明该疗法能够上调患者血浆胃动素的分泌水平,增强患者LES的压力,治疗后患者的反流及心理症状亦得到有效的缓解。

1.2 其他针刺疗法

除传统的针刺治疗外,随着中医外治法的不断发展与改良,针刺疗法以多种形式出现在临床治疗中,常见的有穴位注射、穴位埋线、电针、温针灸、腹针、揿针等,这些治疗方法与传统针刺疗法作用机制相同,故同属针刺治疗范畴,其在GERD的临床诊治中亦有应用,且取得了确切的疗效。

1.2.1 穴位注射 穴位注射主要是将药物注射到穴位、经络或者疼痛点,使药物能够有效刺激机体的经气运行,从而达到治疗疾病的目的。采用穴位注射法治疗GERD起其他中医外治法,其在危急重症患者、长期卧床患者中应用更为广泛。目前主要采用的药物包括黄芪注射液、甲氧氯普胺、维生素B12、维生素B6等。如江瑞[10]通过中西医治疗GERD的对照研究发现,黄芪注射液穴位注射联合治中药内服疗GERD,能有效改善患者呕酸、呃逆等临床不适症状,且不良反应小、治愈后疾病复发率较西药组更低,差异有统计学意义。许景春[11]通过研究发现通过在足三里穴注射甲氧氯普胺能明显改善GERD患者的临床症状,此方法操作简单且安全性高。李志峰和程红杰[12]通过观察分析维生素B12穴位注射联合加味半夏厚朴汤治疗非糜烂性胃食管反流病,结果发现中医观察组总有效率显著高于西药观察组。黄晓超和侯满萍[13]通过运用双足三里穴位注射50 mg维生素B6联合半夏泻心汤加味治疗GERD,结果显示该疗法能有效改善GERD患者的临床症状,治疗有效率优于西医观察组。王雪莲等[14]采用穴位注射(在患者胃俞、膈俞注射甲氧氯普胺注射液2 mL,足三里、中脘各1 mL)配合口服西药联合干预治疗GERD,研究结果表明干预组临床治愈率、显效率均高于对照组,说明穴位注射配合西药治疗临床效果更佳。

1.2.2 穴位埋线 穴位埋线是中医针灸和埋线疗法结合的新型中医外治疗法,能够通过埋线及穴位刺激的结合,使机体达到阴阳平衡、气血调和的稳定状态,进而起到治疗疾病的目的。其在GERD中的应用亦显示出了良好的疗效。如高玮等[15]以背腧穴、胃经和任脉上的腧穴为主,配合足三里、胃腧、中脘等穴位进行穴位埋线同时联合旋覆代赭汤内服治疗肝胃不和证的反流性食管炎患者,研究结果表明埋线结合中药治疗能降低血清炎症介质水平,显著提升胃泌素和胃动素,增强胃动力,改善反流症状。黄建春等[16]对GERD患者行升阳益胃穴位埋线疗法治疗12周,对比口服奥美拉唑肠溶胶囊的患者发现,穴位埋线治疗后患者LES压力及食管体部远端收缩积分高于西药组,同时胃酸反流次数和胃酸暴露时间均低于单纯西药组。张艳等[17]选取任脉及脾经上的穴位进行埋线同时联合内服旋覆四磨合剂治疗反流性食管炎,注重调理气机升降,研究结果表明治疗后患者胃镜下食管炎的形态学特征改善显著,其治疗总有效率达96.67%,显著高于西药对照组。肖超秀等[18]认为GERD与脾胃气机升降失调相关,法当疏肝和胃降逆,通过背腧穴埋线可以疏通经络进而调节脏腑功能,并使用羊肠线埋入取胃俞、脾俞、胆俞、肝俞穴,联合降逆和胃汤口服,其临床有效率较对照组显著升高,证实了背腧穴埋线结合中药降逆治疗能有效改善胃食管反流症状。宁庆云等[19]等采用背俞穴(取双侧脾俞穴、胃俞穴、肝俞穴、胆俞穴)配合双侧足三里穴位埋线联合柴胡桂枝干姜汤联合治疗寒热错杂型GERD,结果表明该疗法法能显著改善患者反酸、烧心等典型症状,极大缓解其LES收缩功能障碍。

1.2.3 其他特色针刺疗法 除上述针刺疗法,学者们根据患者病情特点及耐受针刺程度,延伸出了其他较具特色的针刺疗法,包括电针、腹针、温针灸、揿针等。如侯志鹏等[20]应用电针(穴选公孙、太冲、气海、内关、天突、中脘、足三里)同时口服埃索美拉唑作为GERD患者观察组,4周后进行效果评价,结果提示观察组的治疗总有效率均明显优于单纯口服埃索美拉唑组。张保球和韩雅欣[21]采用温针灸治疗胃食管反流患者(穴选中脘、下脘、膻中、足三里、梁丘等)取得了良好的临床效果,其改善症状、减轻黏膜破损效果显著。李俊[22]采用腹针联合半夏泻心汤治疗GERD患者,腹针取中脘、关元、天枢为主穴,治疗后观察患者治疗效果提示在胃灼热、反酸、吞咽困难等临床症状改善方面均优于常规西药组。袁奕清[23]采用揿针(穴选膻中、内关、中脘、脾俞、肾俞、胃俞、太冲穴)联合自拟和胃降气汤治疗GERD患者,8周后观察组反流性疾病问卷量表评分、中医证候积分及SF-36评分、有效率等方面均优于西药对照组,随访对照组复发9例,观察组复发2例,说明揿针配合中药治疗不仅临床效果显著且复发率低。

2 灸类疗法

2.1 传统艾灸疗法 传统艾灸疗法是指通过艾绒/艾叶燃烧的纯阳热力给予人体经络、腧穴温热性的刺激,并通过经络腧穴的传导作用调节脏腑的气血阴阳,以达到治病疗伤、养生保健的目的。研究表明,传统艾灸疗法能够通过调节胃肠激素水平、调整机体微量元素的代谢紊乱、改善局部血流供应或作用于胃黏膜损伤的信号转导途径从而发挥作用,在GERD的诊治中起到不错的疗效。如李永红[24]通过观察艾灸治疗反流性食管炎患者后得出,艾灸治疗反流性食管炎效果明确,其可以改善患者的临床症状、促进破损黏膜修复,比起传统西药抑酸治疗,其临床有效率及远期复发率更优。覃信[25]基于“以俞调枢”理论采用背俞艾灸疗法治疗GERD,发现通过刺激背俞穴能够调节相应脏腑枢机功能,患者的临床症状和生命质量均能得到显著改善。何健仪和黎敏嫦[26]在常规西药治疗的基础上加用艾灸联合干预治疗反流性食管炎患者53例,艾灸穴取上脘、中脘、下脘、神阙、上巨虚、阴陵泉、梁门、治污、足三里等,治疗后发现患者反酸、烧心等典型症状较常规西药组改善更为明显,说明艾灸治疗有利促进反流性食管炎的康复。

2.2 非艾灸类灸法

除了传统的艾灸治疗外,随着灸法技术的不断革新,也有诸非艾灸类灸法在GERD的临床诊疗中得以应用,包括烫熨疗法、穴位贴敷、麦粒灸法、壮医药线点灸、重灸法等,均取得了不错的疗效。

2.2.1 烫熨疗法 熨疗方法早在三千多年前就被古代医家运用,关于熨疗的记载最早可见于《五十二病方》,其通过各种对人体表面穴位熨热,使人体血液循加快,代谢增强、通过疏通机体气机从而达到治疗目的。在当代,医家们往往采用药物制作的特定烫熨包来治疗GERD。如赵一娜等[27]通过盐包烫熨联合温胃阳汤治疗GERD中阳不运证患者,研究结果表明该疗法的临床疗效确切,较西医对照组更优;李海强等[28]在GERD的常规治疗基础上加用瑶药烫熨治疗GERD患者,烫熨部位选取以背部督脉、夹脊穴、膀胱经为主,结果表明该疗法不仅可以有效缓解患者临床症状,而且通过胃镜检查发现患者食管黏膜炎症也得到很好的改善。

2.2.2 穴位贴敷 穴位贴敷疗法是指通过药物刺激穴位经络,激发经气流通,使患者气机归于通畅,是融合经络、穴位、药物吸收从而达到治疗目的综合治疗方法,属于灸法的延伸。穴位贴敷法操作方便,患者在家中就能自行操作,对于GERD的诊治具有一定的疗效,值得在临床上进行推广。樊春华和陈文剑[29]发现采用背俞穴穴位贴敷(取肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、三焦俞、中脘、膈俞等)配合中药治疗后可显著提高GERD患者的胃泌素水平、胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ,并改善患者的临床症状。李燕[30]采用吴茱萸汤穴位贴敷涌泉穴联合中药内服治疗脾胃虚寒型胃食管反流疾病患者,发现患者胃食管反流症状得到有效改善,且四肢欠温、大便稀溏等虚寒症状经中医证候积分评估改善更为明显。

2.2.3 其他非艾灸类特色灸法 除烫熨疗法和穴位贴敷外,经检索其他用于治疗GERD的非艾灸类特色灸法还有麦粒灸法、壮医药线点灸、重灸法等。如张毅娜和林震群[31]通过观察麦粒灸联合补中降逆汤治疗GERD中虚气逆证患者后发现,观察组患者经治疗后的反流性疾病问卷积分、临床症状(反酸、胃灼热、胸骨后疼痛等)评分显著改善,说明该疗法对改善中虚气逆胃食管反流患者疗效肯定。熊荣等[32]采用壮医药线点灸治疗GERD患者30例,穴选双侧脾俞、胃俞、肝俞、胆俞等,经治疗后痊愈6例,显效13例,有效9例,无效2例,总有效率达93.3%。王华兰和刘宝良[33]通过研究表明,采用重灸法治疗GERD,即将生姜完全捣烂成泥状,敷于天枢、神阙、中脘、气海等穴,同时点燃艾条灸烤20～30 min,后再重灸脾俞、胃俞、肝俞、肾俞及其他阳性反应点,结果表明该疗法能够显著GERD的临床症状,其有效率显著优于对照组。

3 推拿类疗法

推拿是指医者运用自己的双手作用于病患的体表,通过推、拿、按、摩、揉、捏、点、拍等形式多样的手法,以期达到疏通经络、推行气血、祛邪扶正、调和阴阳的作用。近年来,指压/指针、穴位按摩等推拿类疗法治疗GERD取得了不错的疗效。如陈玲[34]采用药穴指压疗法联合补中通降汤内服治疗GERD,研究结果表明该疗法能够增强GERD患者食管体部蠕动强度,改善括约肌功能,总有效率可达96.67%。张晓培和邢佑美[35]采用循经任脉膻中至神阙推揉及穴位敲打刺激联合和胃降逆颗粒治疗GERD,结果表明该疗法能够显著改善患者的胃部功能及胃食管反流症状,促其病愈。陆廷信等[36]采用壮医药穴指针治疗老年痰气交阻型GERD患者,结果表明该疗法临床症状改善方面远优于药物对照组。谢胜等[37]采用背俞指针疗法治疗GERD患者,结果显示该疗法能通过改善LES的压力,减少食管酸反流,且LES改善的持续时间较对照组更优。

同时,由于推拿疗法无创伤性、临床体验佳,其相较于其他外治法,更易于被GERD的患儿群体接受。如刘艳辉和刘丽娟[38]通过观察健脾益气推拿法治疗GERD患儿疗效发现,采用健脾益气推拿法联合常规治疗GERD患儿其反流次数明显减少,总有效率可达95.00%。张水堂等[39]观察了按揉足三里穴治疗早产儿GERD的临床疗效,结果表明按揉足三里穴治疗早产儿GERD疗效优于单纯喂奶前予非营养性吸吮10 min的治疗,提示按揉足三里穴是治疗早产儿GERD的一种安全且行之有效的方法。黄旺金[40]采用体位疗法联合腹部按摩治疗新生儿GERD患者,结果表明体位疗法联合腹部按摩治疗可有效减少患儿呕吐的频次,减少患者的胃内残留量,降低吸入性肺炎的发生率,改善胃食管反流的临床症状。

4 讨论

GERD在临床上极为常见,反流、烧心、呃逆、呕吐、腹胀等症状可以单独出现,也可以作为其他疾病的并发症出现,西医治疗上以抑酸及对症治疗为主,严重者可行手术治疗,但从目前大样本临床研究数据来看,西医在此病的治疗上仍存在着疗效欠佳、远期复发率高、治疗时间长、患者花费大等不足。中医认为,本病的根本病机是中焦气机不利,胃失和降,胃气上逆所致。通过对近年来相关文献的检索我们可以得知,中医外治法在GERD中的运用广泛,效果确切,不仅能提高药效,减少患者用药痛苦,缓解患者临床不适症状,而且操作简便、不良反应少、安全性高,值得临床推广应用。有关中医外治法治疗GERD的Meta分析结果也表明,中医外治法治疗GERD可减少内服药物的使用次数,部分甚至替代内服药物作为常规治疗方法,其复发率和症状改善程度方面均优于单纯西药治疗,同时不良反应也低于西药组[41]。然而,我们也可以看到目前大部分关于GERD的中医外治法治疗方案都是以外治法联合中药或西药内服治疗为主,单用中医外治法的研究甚少。中医外治法在GERD治疗过程中是否起到主导作用,抑或为协同增效的作用尚未清楚。同时我们也看到,对中医外治法治疗GERD研究更多的是停留在疗效观察的层次,疗效评价受主观因素的影响,多以患者的主观症状评分反馈治疗效果,缺乏规范化标准,缺少有力的数据支撑。在许多临床研究中,我们看到的仅仅是若干实验指标结果的罗列,且研究样本较小,无很强的说服力,只有少部分研究通过胃镜下胃黏膜病变程度、pH值检测等客观指标评估患者病情变化。而关于中医外治法的疗效机制研究更是匮乏,无法让人们了解其发挥疗效的真正作用机制。中医学曾被称为“经验医学”,因其缺乏规范化标准,一直备受争议,弘扬中医学仍任重而道远。因此,今后的研究中需要扩大样本量,进行多中心高质量的循证医学研究,充分利用现代医学技术的诊断优势,使中医外治法的疗效评价更具体化、规范化,同时进一步挖掘中医外治法治疗GERD的可能作用机制,从而为治疗GERD提供最佳治疗方案。