甲状旁腺全切除联合前臂自体移植术早期干预治疗继发性甲状旁腺功能亢进症临床应用

郭朝阳 何德 徐辉 秦章禄

[摘要] 目的 探讨甲状旁腺全切除联合自体前臂皮下移植术（Tpx+AT）早期干预治疗慢性肾功能衰竭繼发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）的临床疗效。 方法 收集2016年11月至2020年3月在江西省萍乡市人民医院行Tpx+AT治疗的52例SHPT患者的随访临床资料，分为常规干预组（有临床症状）32例，早期干预组（无临床症状）20例，两组均接受甲状旁腺全切除加自体前臂皮下移植术，对两组病例术前、术后及随访的血全段甲状旁腺激素 （iPTH）、血钙进行统计学分析，观察术后并发症和复发情况。 结果 与术前相比，两组术后1、5、10 d及1、3、6个月iPTH、血钙均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）;iPTH术后6个月与术后1 d比较，差异无统计学意义（P>0.05）;血钙术后6个月与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组均无喉返神经损伤;常规干预组骨痛及皮肤瘙痒等于术后1周内逐渐缓解，1例患者术后复发。 结论 甲状旁腺全切除加自体前臂皮下移植术是治疗SHPT的安全有效手段，早期外科干预可提高透析患者的生存质量。

[关键词] 慢性肾脏病;继发性甲状旁腺功能亢进症;甲状旁腺切除术;自体移植

[中图分类号] R692          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2022）04-0031-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effectiveness of total parathyroidectomy combined with autotransplantation （Tpx+AT） early intervention in the treatment of secondary hyperparathyroidism （SHPT） in chronic renal failure. Methods The follow-up clinical data of 52 SHPT patients who underwent Tpx+AT treatment in Pingxiang People′s Hospital in Jiangxi Province from November 2016 to March 2020 were collected. They were divided into the conventional intervention group （with clinical symptoms， n=32） and the early intervention group （with no clinical symptoms， n=20）.Both groups underwent total parathyroidectomy plus autologous forearm subcutaneous transplantation. Statistical analysis was performed on preoperative， postoperative， and follow-up blood intact parathyroid hormone （iPTH） and serum calcium in the two groups. The postoperative complications and recurrence were observed. Results Compared with that before the operation， iPTH and serum calcium were significantly decreased at 1， 5， 10 days and 1， 3， 6 months after the operation in both groups（P<0.05）. The iPTH had no statistical difference between 6 months and one day after the operation（P>0.05）. There was no statistically significant difference in blood calcium between 6 months after the operation and before the operation（P>0.05）. No recurrent laryngeal nerve was injured. Symptoms of the conventional intervention group such as bone and joint pain and skin itching were gradually relieved within one week after the operation. One patient relapsed after the operation. Conclusion Total parathyroidectomy plus autologous forearm subcutaneous transplantation is a safe and effective treatment for SHPT. Early surgical intervention can improve the quality of life of dialysis patients.

[Key words] Chronic kidney disease; Secondary hyperparathyroidism; Parathyroidectomy; Autotransplantation

继发性甲状旁腺功能亢进症是慢性肾功能衰竭患者的常见并发症，长期透析可导致骨痛、皮肤瘙痒、多发性骨折、转移性钙化、肾性贫血等，严重影响患者的生活质量及生存期[1]。继发性甲状旁腺功能亢进症首選内科治疗，但部分患者随着病程的进展会出现腺体对药物抵抗，从而使药物治疗失败。因此，外科手术是对内科治疗无效的继发性甲状旁腺功能亢进症患者的重要治疗措施。甲状旁腺全切术加自体前臂移植术切除弥漫性增生的甲状旁腺，可降低血清甲状旁腺激素，最终促进钙磷代谢，促进其钙磷代谢紊乱的恢复[2]。本文回顾性分析2016年11月至2020年3月江西省萍乡市人民医院行甲状旁腺全切除联合自体前臂皮下移植术（total parathyroidectomy with autotransplantation，Tpx+AT）治疗的52例可随访的慢性肾功能衰竭继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT）患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年11月至2020年3月江西省萍乡市人民医院行Tpx+AT治疗的52例可随访的SHPT患者的临床资料，其中男23例，女29例，年龄31～69岁，平均47.3岁，血液透析46例，腹膜透析6例，平均透析时间7.1年。52例患者分为早期干预组和常规干预组。早期干预组20例为无临床症状，未曾接受内科保守治疗者;常规干预组32例为药物治疗无效合并严重的皮肤瘙痒、睡眠障碍、便秘、不宁腿综合征、四肢乏力等临床症状，影响生活质量者。

纳入标准：正在接受血液透析或腹膜透析的慢性肾功能衰竭继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）愿意接受手术治疗患者。排除标准：①心、肺功能差，不能耐受手术者;②严重凝血功能异常者;③原发性甲状旁腺功能亢进症及甲状旁腺肿瘤患者。早期干预组20例，无明显临床症状;常规干预组32例，其中31例存在骨关节疼痛，1例发生病理性骨折或骨骼畸形;18例有皮肤瘙痒，2例发生不宁腿综合征。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（SW-2019R077-F03），且患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手术指征  早期干预组手术指征为：①血全段甲状旁腺激素（iPTH）>800 pg/ml;②至少1枚甲状旁腺超声显示增大直径>1 cm;③无临床症状，未曾接受内科保守治疗。常规干预组手术指征为：①iPTH>800 pg/ml;②内科治疗无效的持续性高钙和（或）高磷血症;③具备至少1枚甲状旁腺超声显示增大直径>1 cm;④合并严重的皮肤瘙痒、睡眠障碍、便秘、不宁腿综合征或四肢乏力等临床症状，影响生活质量者。手术禁忌证：①心、肺功能差，不能耐受手术;②严重凝血功能异常。

1.2.2 手术方法  全麻成功后，肩部垫枕，取仰卧颈部伸展位，作颈部横切口，常规暴露甲状腺，切断结扎甲状腺中静脉，将甲状腺向前上方牵拉显露气管食管沟，然后在气管食管沟寻找甲状旁腺予以切除，保持甲状旁腺包膜完整，备好冰盐水以备移植，甲状旁腺腺体按部位标示送病理组织学检查证实，取相对较小呈弥漫性增生的腺体大小约4～5 mm（重量约40～60 mg）切成厚约1 mm薄片待移植，前臂皮肤切开0.5 cm切口共4处，切开后，用血管钳分离至皮下脂肪层，将移植用的甲状旁腺组织置于脂肪储袋中，然后用不可吸收线缝合，作为以后可能复发切除时的标记。

1.2.3 术后处理  术后监测患者生命体征。观察引流量、有无声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难、抽搐等。术后每4小时测一次血钙，术后第1天开始用100 ml生理盐水加入10%葡萄糖酸钙3 g静脉缓慢滴入，依据血钙水平调整频率（2～3次/d），维持患者血钙在1.8～2.2 mmol/L，第2天开始加用碳酸钙片剂及骨化三醇片口服，同时逐步减少10%葡萄糖酸钙的静滴剂量。

1.3 观察指标

手术结束后即开始测定iPTH，以术后首次测量iPTH≤150 pg/ml为手术成功。术后规范化随访至少6个月（中位随访时间12个月），术后1、5、10 d及1、3、6个月分别测定iPTH，以观察手术疗效、有无复发等，同时测定血钙;观察临床症状、体征缓解情况;手术成功后iPTH再次升高至>300 pg/ml，并伴有骨痛、皮肤瘙痒等症状定义为术后复发。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较

两组52例患者均接受甲状旁腺全切除联合前臂自体移植术，共收获甲状旁腺208枚，其中1例患者合并右侧甲状腺乳头状癌，联合行右侧甲状腺叶全切除+右侧6区淋巴结清扫，1例合并左侧甲状腺嗜酸性细胞腺瘤，联合左侧甲状腺叶切除;常规干预组1例切除4枚甲状旁腺，但术后病理仅证实有3枚为甲状旁腺;早期干预组1例切除5枚甲状旁腺，术后病理证实为甲状旁腺增生。

2.2 临床症状缓解情况

常规干预组32例患者，随访3～36个月，骨关节疼痛及皮肤瘙痒等症状均于术后1周内逐渐缓解，骨骼畸形患者症状稳定，不宁腿综合征患者症状消失，其中1例患者术后24个月复查iPTH 1067 pg/ml且症状复发，再次行前臂移植甲状旁腺切除，术后iPTH下降，症状缓解。早期干预组20例无症状患者，术后随访3～36个月，iPTH均在正常范围，无复发。

2.3 两组手术前后iPTH、血钙比较

与术前相比，两组术后1、5、10 d及1、3、6个月iPTH、血钙均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）;iPTH术后6个月与术后1 d比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组血钙术后6个月与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1～2。

2.4 并发症

常规干预组1例患者围手术期死亡，考虑为充血性心力衰竭。无喉返神经损伤致声音嘶哑患者。术后早期低钙血症发生率高达93.7%（30/32），28例经静脉或口服補钙后于半年内逐渐达到正常血钙水平，但仍有4例患者发生低钙血症，仍需口服补钙。早期干预组围手术期无死亡病例，无喉返神经损伤。术后早期低钙血症发生率为95.0%（19/20），18例经静脉或口服补钙后于6个月内达到正常血钙水平，有1例患者有低钙血症，需口服补钙，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

继发性甲状旁腺功能亢进时，可导致血管和组织异位钙化、病理性骨折、退缩人综合征等全身各器官功能的异常，致残率和心血管事件发生率增加，严重者需手术治疗。目前继发性甲状旁腺功能亢进症手术方式主要有甲状旁腺次全切除术（SPTX）、甲状旁腺全切除术（TPTX）、甲状旁腺全切除加自体移植术（TPTX+AT）。甲状旁腺次全切除术切除3个半腺体，具有术后甲状旁腺功能减退较轻及低钙血症发生率低等优点，但术后残留甲状旁腺持续受刺激可能再次出现增生而需手术治疗，而且颈部再次手术难度增大，更易发生喉返神经或喉上神经损伤，引起声音嘶哑、饮水呛咳等，甚至造成医疗纠纷。甲状旁腺全切除术（TPTX）切除了全部甲状旁腺，不做自体移植，复发率低，但术后顽固性低钙血症发生率高，同样造成患者生活质量降低。SHPT患者手术治疗后，由于骨吸收增加等因素，往往造成低钙血症。术后低钙血症发生情况存在较大差异，多数患者表现为暂时性低钙血症[3]，经静脉或口服补钙后好转，研究表明，患者年龄较小、术前高钙血症、低蛋白血症等均是术后早期发生低钙血症的危险因素[4]。甲状旁腺全切除加自体移植术（tPTX+AT）切除全部甲状旁腺并移植部分腺体于前臂肌肉或皮下，避免了颈部原位复发，术后复发率也明显低于甲状旁腺次全切除术（SPTX）[5];有研究证实，皮下移植较肱桡肌内移植具有手术简单、种植时间短，若移植物复发，可在局麻下切取等优点[6]。岳文慧等[7]研究表明甲状旁腺全切术疗效确切，且术后复发率低，无严重术后并发症，是治疗SHPT的安全有效方式;Schneider等[8]随访分析606例行甲状旁腺手术患者，认为3种术式都能有效降低血清钙离子和PTH水平，但SPTX术后复发率较高。相关文献报道tPTX术后的复发率低于SPTX或PTX+AT，但术后甲状旁腺功能减退的发生率较高[9]。王海峰等[10]比较425例继发性甲状旁腺功能亢进患者三种不同甲状旁腺切除术治疗疗效，认为甲状旁腺全切除术有或没有自体移植与甲状旁腺次全切除术患者比较，术后血iPTH水平稳定，血清钙、磷可以长期维持在合理范围。

李会政等[11]研究表明，甲状旁腺全切+前臂自体移植短期内甲状旁腺素下降更加明显，且复发后二次手术简便易行，具有一定优势。赵沙沙等[12]研究显示，甲状旁腺全切除术后低血钙发生率高;本研究随访结果表明常规干预组和早期干预组术后早期（前3个月）患者血钙水平与术前比较，差异有统计学意义（P<0.05），术后早期低钙血症发生率分别为93.7%和95.0%，多数患者存在口唇、四肢麻木等，无心律失常等严重症状。但两组术后6个月血钙与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05），表明术后低钙血症经积极补钙后在术后6个月左右可缓解。张健生等[13]研究显示甲状旁腺全切除自体前臂移植术治疗肾功能不全继发性甲状旁腺功能亢进症效果确切，可有效改善血磷、血钙和血iPTH，降低复发率，安全有效。吕凛生等[14]研究显示，与TPTX+AT术式比较，TPTX可减少术后SHPT的复发率和再次手术率，但术后甲状旁腺功能低下发生率较高。

本研究中，52例行甲状腺全切除联合前臂自体移植术患者中，51例术后第1天查iPTH均低于300 pg/ml，表明手术成功有效，常规干预组1例患者术中切除4枚甲状旁腺且得到术后病理证实，但术后第1天查iPTH为625.4 pg/ml，术后6个月复查iPTH仍为533.1 pg/ml，可能与存在异位甲状旁腺有关，患者于术后24个月出现临床症状复发，在局麻下行前臂移植甲状旁腺切除，术后缓解，也表明了甲状旁腺前臂移植在术后复发后处理的优越性。胡药药等[15]研究显示，tPTX+AT可有效地改善尿毒症并发SHPT患者的心室结构及心脏功能，并可在一定程度上改善患者的甲状旁腺功能。本研究20例术前无临床症状患者进行TPTX+AT早期干预治疗，术后近期血甲状旁腺素下降至正常水平，无临床症状出现，是否能进一步减少或延缓患者相关并发症，改善生活质量，目前仍在跟踪随访对全身各系统（骨骼、心脏、血管等）的远期获益。

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（收稿日期：2021-03-29）